公共场所卫生许可证申请表

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公共场所卫生许可证申请表

（新证，含改、扩建）

申请单位：

申请日期：

登记编号：

所属片区：

- 2 - 填表说明

一、申请表必须使用原件，复印件无效。

二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。

三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。

四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。

五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。

六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。

七、主要指标解释说明：

（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。从业人员数≤职工总数。

（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数≤从业人员数。

（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。卫生知识培训合格人数≤从业人员数。

（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。

- 3 - 申请单位保证书

本单位（本人）承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。

法定代表人/负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）：

年 月 日

申请单位

单位地址

经济性质 □国有全资 □集体全资 □股份合作 □有限责任（公司） □股份有限（公司）

□私有 □其他内资 □内地与港澳台合资 □内地与港澳台合作 □中外合资

□中外合作 □外资 □个体工商户 □其他

法人代表 法人联系电话

法人身份证号码

单位负责人 单位负责人联系电话

办事人 办事人联系电话

职工总数 从业人员数

持健康合格证明人数 卫生知识培训合格人数

建筑面积（㎡） 营业面积（㎡） 总投资（万元）

项目性质 □新建 □改建 □扩建 □其他

统一社会信用代码（或组织机构代码） 邮政编码

申请许可项目 主营项目：（只能勾选一个项目）

住宿场所：□宾馆 □旅店 □招待所 □酒店 □度假村

购物场所：□书店 □商场 □超市

沐浴场所：□桑拿 □浴室 □足浴 □温泉浴 □SPA休闲中心 □洗浴中心

文化娱乐场所：□影剧院 □录像厅 □游艺厅（室） □歌舞厅 □音乐厅 □卡拉OK

公共交通等候场所：□候船室 □候车（含地铁）室

美容美发场所：□理发店 □美容店（不含医疗美容） □美甲店 □理发店（不含烫染）

文化交流场所：□展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书室

体育场所：□游泳场 □游泳馆 □健身室

兼营项目： （如有，请填写）

- 4 - 申报材料及接件标准

序号 材料名称 接件标准

（材料要求提供复印件的，申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。）

1 卫生许可证申请表 交原件，按表中的内容如实填写，并在申请单位处盖公章，法定代表人或负责人处签字，注明日期。

2 企业名称预先核准通知书或营业执照 1.无法提供“企业名称预先核准通知书或营业执照”的个体工商户，可提供市场监督管理部门出具的“收取登记申请材料凭据”。

2.核验原件，提交复印件，原件退回办理人。申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。

3 法定代表人或负责人身份证明材料 1.有效身份证明：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照。

2.核验原件，提交复印件，原件退回办理人。（如委托代办的，则核代办人身份证原件）

4 经营单位卫生设施平面布局图 原件或复印件1份。

5 一年内的卫生检测报告 1.原件或复印件1份。

2.申请时无法及时提交检测报告的，应当提交书面承诺书（收原件1份），并在取得《卫生许可证》之日起年内补交。

6 经营场所空调风管布局图及施工装修说明 1.包括装修材料、通风、消毒等设施2.原件或复印件。

7 集中空调通风系统卫生检测报告 1.使用集中空调通风系统的提供。2.原件或复印件1份。申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。3.申请时无法及时提交检测报告的，应当提交书面承诺书（原件1份），并在取得《卫生许可证》之日起年内补交。

- 5 - 8 从业人员的名单 1.要载明从业人员姓名、性别、岗位、健康证编码及发证时间等事项，可下载表格填写。 2.提交原件。3.需加盖公章或签名确认，注明日期和场所名称。4.可在领证前补交。

9 从业人员健康合格证明 1.验原件。2.健康合格证明要与从业人员名单上人员一一对应。申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。

10 公共场所卫生管理制度 1.内容应包括卫生管理小组职责 2.提交原件1份。

11 办理人身份证明 1.委托代办的提交。2.有效身份证明：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照。

3.核验原件，提交复印件，原件退回办理人。申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。

12 办理人受申请单位或法人委托的书面证明材料 1.委托代办的需提交。2.交原件。 3.应如实写明委托事项、委托期限、被委托人姓名和有效身份证明号码等信息（并与办理人身份证明一致），由法定代表人或负责人签字或盖单位公章确认，注明日期。

13 水净化系统工艺及流程图 1.游泳场所须提交，其他场所免于提交此项资料。

2.原件或复印件。

14 建设项目设计说明书 1.大型建设项目（3万平方米以上）需提交；非大型建设项目则免于提交此项资料。

2.原件或复印件。页数较多的，还应盖骑缝章或签名。

3.建设项目设计说明书有卫生篇章，内容包括设计依据、存在的卫生问题及拟采取的卫生防护措施及其预期效果等。

15 卫生行政部门认可的卫生技术机构出具的卫生学预评价报告 1.大型建设项目（3万平方米以上）需提交；非大型建设项目则免于提交此项资料。

2.原件或复印件。页数较多的，还应盖骑缝章或签名。

- 6 - 卫生设施

1.集中空调通风系统：有□ 无□

2.饮用水：集中式供水（市政供水□ 自建设施供水□ 分质供水□） 二次供水□

分散式供水□

3.通风系统设计方案中场所可接待人数的最大值（ ）人

4.功能间： 洗消间（ ）间 布草房（ ）间 烫染间（ ）间 回收间（ ）间

员工更衣室（ ）间 水果间（ ）间 洗衣房（ ）间 仓库（ ）间 公共卫生间（ ）间 清扫工具存放间（ ）间

5.洗涤消毒设施和设备：洗消池（ ）个 消毒柜（ ）个 清扫工具（ ）套

经营场所方位图（请在以下空白处画出）

说明：方位图要求以简单明了的方式，标明经营场所具体的位置，如路（街）名、门牌号、附近有什么标志性（或大型）建筑物，以便监督员可以准确快速到达现场进行审查。

X

图例： X

路 本店

X X 路

中国银行

- 7 - 以下由卫生行政部门填写

新、改、扩建公共场所建设项目选址和设计卫生审查阶段意见

窗口接件人员经办意见：

签名： 年 月 日

建设项目选址卫生审查认可意见：

卫生监督员签名： 年 月 日

建设项目设计卫生审查认可意见：

卫生监督员签名： 年 月 日

发出《建设项目卫生审查认可书》，编号：

发出《不予受理通知书》，文书编号：

经办人签名： 年 月 日

新、改、扩建公共场所建设项目竣工卫生验收阶段意见

受理人：

受理日期： 年 月 日

建设项目竣工验收审查意见：

拟批准的许可项目（类别）：

监督员签名： 年 月 日

发出《建设项目卫生验收认可书》，编号：

- 8 - 卫生许可阶段意见

受理人：

受理日期： 年 月 日

卫生监督员经办及审核意见：

拟批准的许可项目（类别）：

监督员签名： 年 月 日

审批意见：

审批人签名： 年 月 日

发出文书：

□ 发出《卫生许可证》

□ 编号：粤卫 证字【 】第【 】号

发证日期： 年 月 日 有效结束时间： 年 月 日

打证人员签名： 年 月 日

领证人签名：

领证人身份证号码：

领取日期： 年 月 日