公共场所卫生许可证新申请表

公共场所卫生许可证

申 请 书申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

东莞市卫生局制

时

齐，认真

远是劳动人民

手握戒尺，廉洁从

防变的防线；始终保持干

出，在XX事业“十三五”规划开

有为、建功立业。 全体党员要坚持

党的意识、党员意识，强化党的宗旨意识

建功立业。 县处级以上党员领导干部要学做结

重要论述，认真践行“三严三实”要求和好干部标准，

，带头牢固树立和贯彻落实五大发展理念，带头攻坚克难、

、主要措施 （一）开展“两重温两对照”主题党日活动。4月

单位开展一次主题党日活动，组织党员重温入党志愿、重温入

照入党誓词找标准、找差距。党支部书记作学习动员，领导

愿和入党誓词，交流思想体会。 （二）开展“三个

，定期组织集中学习，每次确定1个专题开展交流研讨。按照

一次党员集中学习。支部每季度召开一次全体党员会议，分

“坚持根本宗旨，敢于担当作为”、“坚守纪律底线，树立

学习讨论不得少于1天。 （三）开展“四个讲党课”。党支

”要求，开展党组班子成员到联系区县XX局带头讲党课，局

党员讲党课，邀请党校教师、专家学者给党员干部讲党课，鼓

党规、学系列 讲话，做合格党员”学习教育实施方案 党中央

、学系列讲话，做合格党员”学习教育（以下简称“两学一做

全省党员中开展“学党章党规、学系列讲话，做合格党员”学

X市委办公室关于印发〈关于在全市党员中开展“学党章党

》（XX委办〔2016〕28号），结合我局实际，现制

展“两学一做”学习教育，基础

重要讲话，全面贯彻落实党的十八大和十

践活动和“三严三实”专题教育成果

学用结合、创先争优，进一步

题改，进一步坚持问题导

头、以上率下，为

局和“决胜全

做填 写 说 明

一、申请书需保持整洁，不得折叠；申请书用黑色或蓝色钢笔填写，内容

应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

二、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请，下列公共场所需办理公

共场所卫生许可证：

（一）宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村等住宿场所；

公共场所卫生许可证申请书

申请人信息

姓名名称：[申请人姓名或单位名称]

地址：[申请人详细地址]

联系电话：[申请人联系电话]

电子邮箱：[申请人电子邮箱]

申请事项

本人本单位拟在[具体地点]开设[公共场所类型，如：餐厅、酒店、游泳馆等]，根据《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。

公共场所基本情况

1. 公共场所名称：[公共场所名称]

2. 公共场所地址：[公共场所详细地址]

3. 公共场所面积：[公共场所总面积]

4. 公共场所布局：[描述公共场所内各功能区域布局]

5. 公共卫生设施配备情况：[描述公共卫生设施的种类、数量及配置情况]

卫生管理制度及措施 1. 建立健全卫生管理制度，明确各部门、各岗位的卫生职责，确保各项卫生措施得到有效执行。

2. 定期对公共场所进行清洁和消毒，保持环境整洁卫生。

3. 加强对从业人员的卫生知识培训，提高卫生意识和操作技能。

4. 定期对公共场所进行自查，及时发现问题并进行整改。

申请材料清单

1. 公共场所卫生许可证申请表

2. 申请人身份证明及相关资质证明

3. 公共场所平面布局图及卫生设施配备情况说明

4. 卫生管理制度及措施说明

5. 其他相关证明材料

本人本单位承诺所提供的申请材料真实、准确、完整，如有不实之处，愿承担相应的法律责任。同时，本人本单位将严格按照《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，加强卫生管理，确保公共场所的卫生安全。

敬请贵部门审核，并予以批准。

申请人签名单位盖章：[申请人签名或单位盖章]

申请日期：[填写申请日期]

公共场所卫生许可证申请书（1） 一、基本信息

1. 申请人（单位）：[填写单位名称或个人姓名]

2. 地址：[填写具体地址]

3. 联系电话：[填写联系电话]

4. 法定代表人（负责人）：[填写姓名]

5. 身份证号码：[填写身份证号码]

二、申请事项

铁路食品安全和公共卫生监督执法文书 X03

公共场所卫生许可申请书

编号：

申 请 人：

申请日期：

申请类别：□初次申请 □变更 □延续

填 写 说 明

一、本申请书适用于铁路公共场所经营者初次申请、变更、延续公共场所卫生许可。

二、初次申请、延续公共场所卫生许可的，填写表1、表2、表3、表4；变更公共场所卫生许可的，填写表5。

三、本申请书由申请人填写。填写时要用黑色钢笔、碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象。无需填写的，在空格中以斜线划去。

四、“申请人”是指申请公共场所许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。不需要核定名称的单位，要按照单位隶属关系填写全称。

五、“申请类别”包括初次申请、变更、延续三种，在对应类别前的□内打“√”。

六、“地址”要表述单位具体位置，明确到门牌号。如无门牌号的，要明确参照物。

七、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户、事业单位。

八、“场所面积”是指直接为顾客提供服务的相关场所面积。

九、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

十、本申请书内所称卫生管理人员是指单位内部专职或兼职的卫生管理人员；个体工商户的卫生管理工作由业主承担。

十一、所附申报资料应使用A4纸打印。提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签字。

十二、同一经营者在同一建筑物内经营多个公共场所并申请同一许可项目的，填写一份申请书，同时提交所经营公共场所的名单和平面图等信息。 十三、旅客列车以车次为单位，填写一份申请书，同时提交车底数量、组别等信息。

（ ）------字----------------号

上海市公共场所卫生许可证变更申请书

名称--------------------------------------------

地址--------------------------------------------

电话---------------------------------------------

邮编----------------------------------------------

填表日期 年 月 日

上海市卫生局制

项 目 原 核 准 登 记 事 项 变 更 登 记 事 项

单 位 名 称

法定代表人（负责人）

地 址

经 营 场 所 面 积 m2 m2

经 营 范 围

申请变更理由及相关证明：

申请人（公章）:

年 月 日

承办人

意见

签字：

年 月 日 原卫生

许可证号

核发卫生许可证号

审核人

意见

签字：

年 月 日 领证人签字：

年 月 日

签发人

意见

签字：

年 月 日 档案管理归属

档案管理人：

年 月 日

有关文件及证明

（粘贴处）