急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
机械通气策略
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress
syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤。
ARDS柏林定义：
时间：有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周内发病
胸部影像学改变：X线或CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释
肺水肿原因：无法用心力衰竭或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观检查(例如超声心动图)以排除静水压增高型肺水肿
难以纠正的低氧血症：根据氧合指数（PaO2/FiO2）确立ARDS诊断、并将其按严重程度分为轻、中、重度3种：
轻度：200 mmHg＜PaO2/FiO2＜300 mmHg
中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg
重度：PaO2/FiO2≤100 mmHg
ARDS病理改变
ARDS胸片
早期研究结果表明，人类正常生理状态时的潮气量为6.3ml/Kg体重。因此对于ARDS患者有创机械通气治疗，建议初始潮气量设置为6.0ml/Kg理想体重，理想体重可按照以下公式进行计算：男性理想体重（kg）=50＋0.91×[身高（cm）-152.4]，女性理想体重（kg）=45.5＋0.91×[身高（cm）-152.4]。潮气量设定后，进行有创机械通气治疗时需监测压力指标，将吸气平台压控制在30cmH2O。（1cmH2O=0.098kPa）以下，若吸气平台压超过30cmH2O，则需进一步按照1.0ml/Kg体重速率逐步降低潮气量，直至吸气平台压小于30cmH2O或潮气量降低至4.0ml/Kg体重。为保证患者安全，建议初始吸入氧浓度（fraction of inspirationO2，FiO2）设置为100%，待患者呼吸衰竭严重程度明确后，可根据其氧合状态进行调整FiO2，最简便、实用的调整方法为根据ARDSNetwork推荐使用的FiO2与PEEP关系，选择合适的FiO2及PEEP，使血氧饱和度维持为88%~95%。下图FiO2与PEEP匹配表格可供参考：
ARDS的“六步法”机械通气策略
“六步法”机械通气策略：缺乏统一、规范的治疗策略是重症ARDS治疗中临床医生面临的重大难题。如小潮气量设定，最佳持续气道正压(PEEP)选择，肺复张频率、时机、压力都十分困惑临床医生，另外高频通气，俯卧位，体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确可能是重症ARDS患者预后差的原因之一。2010年珍妮特(Janet)和马特海(Matthay)等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤(简称“六步法”)。
步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于750pxH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。如果<750pxH2O，进人步骤2a。如果>750pxH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气或高频振荡通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。如果改善明显则继续上述治疗。如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。人选患者高压机械通气时间小于7天。
六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。重症ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。
ARDS的“六步法”机械通气策略
缺乏统一、规范的治疗策略是重症ARDS治疗中临床医生面临的重大难题。如小潮气量设定，最佳持续气道正压(PEEP)选择，肺复张频率、时机、压力都十分困惑临床医生，另外高频通气，俯卧位，体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确可能是重症ARDS患者预后差的原因之一。如果这一切能够规范化是不是会好一些？
来源：重症医学
2010年珍妮特（Janet）和马特海（Matthay）等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤（简称“六步法”）。
步骤1：小潮气量肺保护性通气（6ml/kg，如果气道平台压仍高于750 pxH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg），测量气道平台压力。如果<750 pxH2O，进人步骤2a。如果>750 pxH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和（或）单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气或高频振荡通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。如果改善明显则继续上述治疗。如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素（须权衡利弊）。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。人选患者高压机械通气时间小于7天。
六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。重症ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。
急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗法
【适应证】
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是多种原因引起的以严重低氧血症和肺内分流为特征的急性呼吸衰竭。其低氧血症难以用通常的吸氧疗法所纠正，进行机械通气可以为其他治疗措施的实施赢得时间。当吸氧浓度大于50%，PaO2仍低于8.0kPa 时，即应进行机械通气治疗。由于ARDS早期往往因呼吸频数，一般PaC O2低于或接近正常，如患者的PaCO2＞6.0kPa
或pH＜7.30，提示存在呼吸性酸中毒和病情恶化，亦应考虑进行机械通气。
【禁忌证】
一般将肺大泡，咯血，急性心肌梗死，休克等列为机械通气的禁忌证，但随着呼吸机功能日益完善，有作者提出对机械通气的绝对和相对禁忌证的患者治疗有待临床进一步探讨。
【准备】
1.应注意患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。
2.新型压力限制型呼吸机具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机和便携式压力/容量限制型呼吸机已逐渐应用于临床。
3.准备与患者的面型相匹配的面罩及呼气装置
【方法】
对经鼻导管和面罩给氧治疗无效而神志清醒的患者，可考虑经面罩持续正压通气(CPAP)或气道双水平正压通气(BiPAP)，但不适合于PaCO2升高的患者。对于病情严重的患者则应直接进行常规机械通气治疗，可先采用气管插管和容量控制通气，治疗初期选择潮气量为10～15ml/kg，通气频率10～16 次/min，吸气流量60L/min。对ARDS 患者，PEEP 治疗具有重要价值，一般开始选择PEEP 为0.5kPa，以后逐渐增加PEEP 水平，每次增加0.5kPa，最高PEEP一般不超过1.96kPa 水平，否则应采用IMV＋PSV 进行通气治疗。
【注意事项】
1.维持安全及有效的通气治疗
(1)密切监测，以确保呼吸机正常运作及确保足够的供氧及通气。
(2)呼吸机的警报系统应保持开启。
