ARDS的“六步法”机械通气策略
“六步法”机械通气策略：缺乏统一、规范的治疗策略是重症ARDS治疗中临床医生面临的重大难题。如小潮气量设定，最佳持续气道正压(PEEP)选择，肺复张频率、时机、压力都十分困惑临床医生，另外高频通气，俯卧位，体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确可能是重症ARDS患者预后差的原因之一。2010年珍妮特(Janet)和马特海(Matthay)等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤(简称“六步法”)。
步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于750pxH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。如果<750pxH2O，进人步骤2a。如果>750pxH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气或高频振荡通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。如果改善明显则继续上述治疗。如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。人选患者高压机械通气时间小于7天。
六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。重症ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。
ARDS的“六步法”机械通气策略
缺乏统一、规范的治疗策略是重症ARDS治疗中临床医生面临的重大难题。如小潮气量设定，最佳持续气道正压(PEEP)选择，肺复张频率、时机、压力都十分困惑临床医生，另外高频通气，俯卧位，体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确可能是重症ARDS患者预后差的原因之一。如果这一切能够规范化是不是会好一些？
来源：重症医学
2010年珍妮特（Janet）和马特海（Matthay）等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤（简称“六步法”）。
步骤1：小潮气量肺保护性通气（6ml/kg，如果气道平台压仍高于750 pxH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg），测量气道平台压力。如果<750 pxH2O，进人步骤2a。如果>750 pxH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和（或）单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气或高频振荡通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。如果改善明显则继续上述治疗。如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素（须权衡利弊）。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。人选患者高压机械通气时间小于7天。
六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。重症ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。
·综 述·
ＡＲＤｓ机械通气治疗策略的研究进展
张可刚
（枣庄市妇幼保健院儿科，山东枣庄２７７１００） ２０１ １年１０月第４９卷第３０期
【摘要】急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是重症监护室最常见的致死性并发症，机械通气仍是ＡＲＤＳ最重要的治疗手段
之一。在治疗ＡＲＤＳ的过程中，ｌ｝缶床上存在着很多种机械通气模式。随着近年对ＡＲＤＳ病理生理的认识加深，机械通气
致相关性肺损伤的了解，提出了肺保护性通气策略，现就研究进展作一综述。
【关键词】急性呼吸窘迫综合征；治疗；机械通气 【中图分类号】Ｒ５６３．８ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３－９７０１（２０１１）３０－２０－０３
Ｔｈｅ Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ Ｓｔｕｄｉｅｓ ｏｎ Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ Ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ Ｓｔｒａｔｅｇｙ ｉｎ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｏｆ Ａｃｕｔｅ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｄｉｓｔｒｅｓｓ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ
ＺＨＡＮＧＫｅｇａｎｇ
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ，Ｍａｔｅｒｎａｌ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＺａｏｚｈｕａｎｇ，Ｚａｏｚｈｕａｎｇ ２７７１００，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＲＤＳ）ｉｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｓｅｒｉｏｕｓｌｙ ｅｎｄａｎｇｅｒｓ ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ ｌｉｖｅｓ ｉｎ
ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ（ＩＣＵ）．Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｍｅｔｈｏｄｓ ｔｏ ｔｒｅａｔ ＡＲＤＳ．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ，ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ａ ｌｏｔ ｏｆ
ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｍｏｄｅｓ ｔｏ ｂｅ ｃｈｏｓｅｎ．Ｔｈｅ ｍｏｒｅ ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉ０ｌｏｇｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ＡＲＤＳ ａｎｄ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｌｕｎｇ ｉｎｊｕｒｙ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｋｎｏｗｎ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ，ｔｈｅ ｍｏｒｅ ｌｕｎｇ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｏｆ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｕｓｉｎｇ．Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ
急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗法
【适应证】
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是多种原因引起的以严重低氧血症和肺内分流为特征的急性呼吸衰竭。其低氧血症难以用通常的吸氧疗法所纠正，进行机械通气可以为其他治疗措施的实施赢得时间。当吸氧浓度大于50%，PaO2仍低于8.0kPa 时，即应进行机械通气治疗。由于ARDS早期往往因呼吸频数，一般PaC O2低于或接近正常，如患者的PaCO2＞6.0kPa
或pH＜7.30，提示存在呼吸性酸中毒和病情恶化，亦应考虑进行机械通气。
【禁忌证】
一般将肺大泡，咯血，急性心肌梗死，休克等列为机械通气的禁忌证，但随着呼吸机功能日益完善，有作者提出对机械通气的绝对和相对禁忌证的患者治疗有待临床进一步探讨。
【准备】
1.应注意患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。
2.新型压力限制型呼吸机具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机和便携式压力/容量限制型呼吸机已逐渐应用于临床。
3.准备与患者的面型相匹配的面罩及呼气装置
【方法】
对经鼻导管和面罩给氧治疗无效而神志清醒的患者，可考虑经面罩持续正压通气(CPAP)或气道双水平正压通气(BiPAP)，但不适合于PaCO2升高的患者。对于病情严重的患者则应直接进行常规机械通气治疗，可先采用气管插管和容量控制通气，治疗初期选择潮气量为10～15ml/kg，通气频率10～16 次/min，吸气流量60L/min。对ARDS 患者，PEEP 治疗具有重要价值，一般开始选择PEEP 为0.5kPa，以后逐渐增加PEEP 水平，每次增加0.5kPa，最高PEEP一般不超过1.96kPa 水平，否则应采用IMV＋PSV 进行通气治疗。
【注意事项】
1.维持安全及有效的通气治疗
(1)密切监测，以确保呼吸机正常运作及确保足够的供氧及通气。
(2)呼吸机的警报系统应保持开启。
