左半结肠癌合并急性肠梗阻Ⅰ期吻合手术治疗体会

左半结肠癌合并急性肠梗阻Ⅰ期吻合手术治疗体会

王道笃;何永越;万德炎;石一峰

【摘 要】目的 探讨左半结肠癌合并急性肠梗阻手术治疗方法 及结局.方法 选取我院收治35例左半肠癌合并急性肠梗阻的患者,术中采取肠道充分灌洗处理,均行一期吻合术.结果 所有患者手术过程顺利,未发生围手术期死亡病例,吻合口漏1例(2.9%),经通畅引流、冲洗、加强营养等治疗后痊愈出院.左半结肠癌伴急性梗阻患者平均住院时间为14.5(9~24)天,3例患者发生切口感染或液化(8.6%),经换药等处理后愈合.发生肺部感染4例(11.4%),经抗感染治疗痊愈.结论 左半结肠癌合并急肠梗阻进行术中结肠灌洗并行Ⅰ期肠切除吻合是可行的.

【期刊名称】《岭南现代临床外科》

【年(卷),期】2017(017)004

【总页数】3页(P420-422)

【关键词】左半结肠癌;急性肠梗阻;肠道减压灌洗;Ⅰ期吻合

【作 者】王道笃;何永越;万德炎;石一峰

【作者单位】516600 广东汕尾汕 尾逸挥基金医院肿瘤科;516600 广东汕尾汕 尾逸挥基金医院肿瘤科;516600 广东汕尾汕 尾逸挥基金医院肿瘤科;516600 广东汕尾汕 尾逸挥基金医院肿瘤科

【正文语种】中 文

【中图分类】R735.3+5;R656.9 老年患者肠道功能减退合并结肠癌时常以急性肠梗阻为首发症状，多发生在左半结肠。针对完全性或不完全性梗阻患者，非手术方法有时难以缓解，患者经常由于过度保守治疗导致严重水、电解质平衡失调、营养不良，甚至肠穿孔。由于部分结肠癌合并急性肠梗阻在经过胃肠减压、纠正水电解质紊乱以及酸碱失衡等治疗后，能够恢复并有利于接下来的术前准备和根治性手术，或者已属晚期不适合手术，许多医生和患者更期待保守治疗，忽视了保守治疗的不确定性。当今，肿瘤Ⅰ期肠切除吻合术治疗结肠癌合并急性肠梗阻的急诊手术越来越广泛，各类报道略有差异［1⁃3］。本文主要介绍作者结肠癌并肠梗阻急诊手术中实施结肠灌洗并行Ⅰ期肠切除吻合术的方法和经验。

1.1 一般资料

选取我院从2008年8月～20016年8月收治的左半结肠癌合并急性肠梗阻患者接受Ⅰ期肠切除吻合术共35例，其中男23例，女12例，年龄在54～82岁，中位年龄66岁。所有患者均急性起病，部分伴较轻程度的脱水和电解质紊乱，合并高血压者4例，合并缺血性心脏病者3例，合并糖尿病及糖耐量异常者5例，伴慢性阻塞性肺疾病者6例。到诊至手术时间间隔不超过24 h。在手术前能初步诊断为结肠癌者28例，行剖腹探查后发现者7例。左半结肠癌癌肿位置：横结肠左侧及脾曲者7例，降结肠10例，乙状结肠18例。22例患者的癌肿均浸润肠壁浆膜层并且伴有淋巴结转移，按照NUCC提出分期法，TNM分期均属于Ⅱ期患者7例、Ⅲ期患者24例，Ⅳ期患者4例。

35例患者中，腹部立卧位摄X线片检查，均发现肠袢扩张积液气平面，提示低位性肠梗阻。33例患者行腹盆腔CT检查，其中29例怀疑左半结肠占位。12例患者进行钡剂灌肠造影X线检查，均提示结肠狭窄或梗阻存在。有10例术前行肠镜检查，均检查所见肿瘤，并行病理检查（术前未出结果），肠镜无法通过8例。

选择患者实施手术的标准（病历资料中术前讨论）：①患者发病前身体状况良好，没有营养不良；②术前患者一般情况良好，没有贫血，没有严重的水电解质紊乱和酸碱失衡；③伴随疾病处于稳定期；④少于24 h的保守治疗效果不佳，患者要求手术。

1.2 手术前准备

所有行急诊手术的左半结肠癌合并急性肠梗阻患者：①术前均行凝血功能、肝肾功能、电解质、血常规、胸腹部摄片等检查；②禁食，补充水电解质，纠正和维持其平衡；③留置鼻胃管行胃肠减压，中心静脉置管进行中心静脉压（CVP）监测；④血糖监测、控制血压、抗感染。

1.3 手术处理方法

①根据探查结果，肿瘤的部位、范围及术中分期行左半结肠切除者15例，20例行降结肠或乙状结肠切除术。②为避免操作时肿瘤细胞的脱落及播散，在肿瘤近侧与远侧4～6 cm处穿过肠系膜无血管区分别结扎肠管。切除阑尾，根部置入气囊导尿管进入结肠腔内，将梗阻近端结肠游离切断并拖出切口接入无菌袋中，用手反复挤压从小肠开始逐步分次挤压近端肠管将肠内容物排出，从而达到减压目的，再用温盐水3 000～5 000mL由导尿管灌注，彻底将肠腔清洁至灌洗液清亮，最后以甲硝唑注射液200～500mL再次灌洗肠道并挤压排出。肠道灌洗理想后，切除、修整肠管，检查血运无异常后行Ⅰ期肠吻合术（运用吻合器）。③切口处理：开腹后保护切口处理，切口缝合前更换手套，关闭腹膜及前、后腹直肌鞘后，以甲硝唑注射液100mL冲洗切口，吸净后0.9%氯化钠注射液冲洗切口，干纱布拭干，根据患者营养状态情况较好及年轻患者、术中污染程度轻、血糖控制理想者进行Ⅰ期缝合者31例。皮肤、皮下组织敞开未予缝线未结扎者4例，换药4～5 d创面清洁后再次结扎靠拢切口。④手术结束后采取扩肛至肛门排气排便，促进直肠排空。

1.4 术后处理

①术后根据中心静脉压进行补液，监测尿量、白蛋白及电解质并及时纠正各种失衡，合理利用抗生素，术后尽早予营养支持。②鼓励患者多床上运动，术后采取每日扩肛至肛门排气或排便，促进大便排空，降低肠内压力。

所有患者手术过程顺利，未发生围手术期死亡病例。吻合口漏1例（2.9%），该患者为75岁，术中肠管扩张明显，术后6天出现吻合口瘘后经通畅引流、冲洗、加强营养等治疗后痊愈出院。左半结肠癌伴急性梗阻患者平均住院时间为14.5（9～24）天，3例患者发生切口感染或液化（8.6%），经换药等处理后愈合。发生肺部感染4例（11.4%），经抗感染治疗痊愈。

老年急性肠梗阻通过X腹部平片或CT检查如结果考虑是大肠梗阻，外科医生常高度怀疑肿瘤，尤其是左半结肠的梗阻。在进一步确诊同时即接受肠镜检查或钡剂灌肠前，“疏通”肠道是医生最迫切实施的处理方法和解决的问题，包括各种方法灌肠、放置肠管、各类泻药应用。由于多数患者不能被确定肿瘤的生长情况、梗阻段肠壁水肿以及肠内容物情况，所采取的这些保守处理的共同特点是效果的不确定性，这种不确定性也取决于医生的各自不同的经验和某些技巧。因此，临床常见的情况是：经过简单的处理患者即得到大便通畅、一般情况恢复，经术前准备后限期手术；或者经过较长时间、各种方法处理，患者得不到缓解，水电解质紊乱加剧，肠腔过度扩张发生血液流动障碍而缺血、坏死和穿孔。急诊手术切除一期吻合的问题已被熟知，涉及到患者的二次打击（如创伤）、感染、肠瘘等，但采取一期肠造瘘、二期根治的方法显然给患者造成更大痛苦。

近些年来，越来越多的结肠癌并急性肠梗阻患者接受肠切除后一期吻合，并获得良好的效果［2，4，5］。Ciga MA等［4］ 报道从2004年1月到2009年9月收治的327例急诊左半结肠癌手术患者中，122例执行一期切除后肠吻合，205为择期手术，前者排除了感染性休克、多器官衰竭、免疫缺陷或曾肾上腺皮质激素治疗、ASA IV阶段、弥漫性粪性腹膜炎、术中发现肠坏死或不能切除肿瘤的患者，其结论是急诊情况下左半结肠一期手术肠吻合与择期手术一样安全。最新一片文献报道，Awotar GK等［6］ 总结例急性梗阻性左半结肠癌（OLCC）实行一期切除肠吻合术，仅1例（5.56%）发生术后肠吻合口漏，其并不高于择期根治手术患者（6.06%），认为OLCC实行一期切除肠吻合术可以安全地进行没有发现将增加死亡率、吻合口漏等术后并发症的风险。但是，急性梗阻性结肠癌急诊手术中是否进行结肠灌洗存在争议，但反对意见不多，有文献报道认为术中结肠灌洗并不一定有利于患者甚至增加术后并发症［5，7］ ，或者说应有选择性。Ortiz H等［5］

报道102例由于急性肠梗阻或肠穿孔实施一期肠切除吻合术，包括61例术中进行肠道减压灌洗，41例没有实施灌洗，结果显示30（49.2%）接受肠道减压灌洗患者和8例（19.5%）没有进行肠道灌洗患者术后出现1个或多个术后并发症（odds ratio 4.0，95%CI1.6⁃10.0，P=0.002）；肠道减压灌洗的患者发生更多的术后感染（P=0.04），作者建议左半结肠切除吻合术的急诊外科手术可以安全地进行，不需要术中结肠灌洗。本文所有35例患者中，左半结肠癌合并急性肠梗阻术中灌洗Ⅰ期吻合后，手术过程顺利，未发生围手术期死亡病例，吻合口漏1例，3例患者发生切口感染或液化。因此，作者认为合理应用术中结肠灌洗有利于降低术后吻合口漏、切口感染等合并症发生率。

左半结肠癌引起的急性梗阻在急诊情况下实施手术可遵循下列原则：在条件许可时应尽可能一期切除肿瘤。一是结肠次全切除；二是左半结肠切除，Ⅰ期吻合，近端结肠失功性造口术，Ⅱ期造口关闭；三是左半结肠切除，近远端结肠造口或近端造口，远端关闭，Ⅱ期吻合。近些年来，随着外科技术水平和营养支持水平的提高，围手术期的合理处理，术中肠道灌洗技术的不断改进，左半结肠癌性梗阻Ⅰ期根治性切除吻合术也逐渐被推广。根据笔者的经验，半结肠癌合并急性肠梗阻Ⅰ期吻合手术应注意以下几点：①术中结肠减压灌洗是Ⅰ期切除吻合成功的必要条件，应严格注意粪便外溢污染腹腔。②围手术期水、电解质平衡的严格监控、营养支持的及早使用及合理的抗生素治疗是减少吻合口漏、切口感染手术并发症的重要因素。③良好的吻合肠管血运判断，不图侥幸，对肠管血运判断良好与否产生矛盾时，最好选择肠造瘘。

综上所述，左半结肠癌合并急性肠梗阻进行术中结肠灌洗并行Ⅰ期肠切除吻合是可行的。但作者针对35例急性梗阻性结肠癌选择实施一期肠切除吻合术中采取相对保守的病例选择，相对于文献报道具有比较严格的手术适应症，但至少反映出术中结肠灌洗可以安全进行，没有发生导致死亡的术后严重并发症。随着医学水平和医疗技术发展，左半结肠癌伴急性肠梗阻的急诊患者实施一期根治术将可能成为常态。

【相关文献】

［1］SasakiK，Kazama S，SunamiE，etal.One⁃stage segmental col⁃ectomy and primary

anastomosis after intraoperative colonic irri⁃gation and total colonoscopy for patients

with obstruction due to left⁃sided colorectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2012，55（1）：72⁃78.

［2］Kam MH，Tang CL，Chan E，etal.Systematic review of intraop⁃erative colonic

irrigation vs.manual decompression in obstructed left⁃sided colorectal emergencies［J］.Int J Colorectal Dis，2009，24（9）：1031⁃1037.

［3］BusićZ，Cupurdija K，Kolovrat M，et al.Emergency surgery for large bowel

obstruction caused by cancer［J］.Coll Antropol，2014，38（1）：111⁃114.