医疗不良事件分析总结

第1篇

一、前言

护士作为医院的重要组成部分，肩负着为患者提供优质护理服务的重任。然而，在护理工作中，不良事件时有发生，给患者和医院带来严重影响。为了提高护理质量，降低不良事件发生率，现将我科室护士不良事件年终总结如下。

一、不良事件概况

1. 事件类型

本年度我科室共发生护士不良事件XX起，其中药物事件XX起，操作错误XX起，护理文书缺陷XX起，其他不良事件XX起。

2. 事件原因

（1）护士自身因素：缺乏专业知识、操作技能不熟练、责任心不强、情绪波动等。

（2）环境因素：工作环境嘈杂、设备老化、工作压力大等。

（3）管理因素：管理制度不完善、培训不足、考核不严格等。

二、不良事件分析

1. 药物事件

（1）原因分析：护士对药物知识掌握不足、给药时间错误、药物剂量计算错误等。

（2）改进措施：加强药物知识培训，严格执行查对制度，规范给药流程。

2. 操作错误

（1）原因分析：护士操作技能不熟练、注意力不集中、工作环境嘈杂等。

（2）改进措施：加强操作技能培训，提高护士注意力，改善工作环境。

3. 护理文书缺陷

（1）原因分析：护士书写不规范、记录不完整、信息错误等。

（2）改进措施：加强护理文书书写培训，规范护理文书记录，提高护士责任心。

4. 其他不良事件 （1）原因分析：护士沟通能力不足、应变能力差、缺乏安全意识等。

（2）改进措施：加强沟通技巧培训，提高护士应变能力，强化安全意识。

三、改进措施

1. 加强护士培训

（1）定期开展专业知识、操作技能、护理文书书写等方面的培训。

（2）邀请专家进行专题讲座，提高护士综合素质。

2. 完善管理制度

（1）建立健全护理不良事件报告制度，鼓励护士主动上报。

（2）加强考核，对不良事件责任人进行严肃处理。

3. 改善工作环境

（1）优化工作流程，提高工作效率。

（2）改善工作环境，降低护士工作压力。

4. 加强沟通与协作

（1）加强护士与医生、医技科室的沟通与协作。

Xxx人民医院

2013年护理不良事件案例成因分析年度报告

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.

一、2013年护理不良事件汇总

护理不良事件

项目 次数 比率 护理不良事件

项目 次数 比率

输液外渗、外漏 2 % 违背操作规程 1 %

跌倒/坠床 8 % 烫 伤 2 %

投诉 1 % 针 刺 1 %

给药错误 5 % 输液反应 1 %

腕带标示错误 1 % 查对错误 2 %

漏执行医嘱（治疗/护理） 3 % 管道滑脱 3 %

走失 1 %

2013年护理安全不良事件分类汇总图液体外渗, 6%针刺事件, 3%输液反应, 3%跌倒/坠床, 26%投诉, 3%给药错误, 16%管道滑脱, 10%烫伤, 7%违背操作规程, 3%查对错误, 7%腕带标识错误, 3%漏执行医嘱, 10%液体外渗跌倒/坠床投诉给药错误腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤针刺事件输液反应查对错误管道滑脱

2013年护理不良事件各科室分布图01234567普外科泌尿神经外科2妇产科心血管神经内科骨科麻醉科儿科急诊科呼吸消化内科感染科

二、主要不良事件分析：

（一）跌倒/坠床8例：

护 士 患 者

对患者评 入院宣教告 身体不适

估不到位 知不到位 陪护不到位

对跌倒重视 床无护栏

原因不够 对跌倒防范 地面滑

措施不到位

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给药错误不良事件分析及整改措施5篇

给药错误不良事件分析及整改措施篇1

原因分析：

1、查对制度落实不到位

2、护理人员缺乏用药相关知识。相关知识的培训不到位。

3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.

4、护理人员配备不足、工作繁忙。

5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。

6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。没有严格按医嘱时间执行。

7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。

8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。

改进措施：

1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。

2、加强与病人、医生的沟通。

3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、

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操作。

4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。在管理上不能留死角。给药错误不良事件分析及整改措施篇2

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：

医疗安全不良事件分析

妇产科医生对于药物使用原则不够熟悉，缺乏规范的操作流程，导致用药错误，造成不良后果事件。

针对以上问题，我中心将采取以下措施：

1、加强危急值的培训和研究，确保医务人员熟悉更新后的危急值报告范围，避免漏报事件的发生。

2、对于妇产科医生的药物使用原则进行规范化培训，制定操作流程，加强对医生的监督和管理，避免用药错误事件的发生。

3、加强对医疗安全不良事件的监测和分析，及时发现问题，采取措施预防类似事件的再次发生。

总之，医疗安全是医院工作的重中之重，我们将一如既往地把患者的安全和健康放在首位，加强管理和培训，提高医疗质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

2018年医疗安全不良事件中影像科危急值漏报根因分析

三、整改措施：

为了避免类似医疗安全事件的再次发生，影像科采取以下整改措施：

1.立即组织科内进行“危急值”报告制度、项目和值的培训，确保所有医护人员掌握危急值报告范围，并及时准确上报危急值。上级医师对下级医师检查结果要严格审查签字确认，以保证检查结果的准确性。

2.妇产科加强危重孕产妇管理的研究，及时识别，按照急危重患者优先处置制度进行处置，以确保患者安全。

3.门诊医师要加强对《计划生育技术操作规范》的研究，尤其是瘢痕子宫（2次）、子宫呈后倾后屈的高危手术时，操作时动作轻柔，严格遵守操作规程。

4.医师个人加强对妇产科诊疗规范、子宫异常出血新指南、专业技能的研究，增强责任心，提高自身服务能力。

5.科室加强质控，医务科加强督导，上级医师严格审核下级医师诊疗方案，确保核心制度落实，保证医疗安全，杜绝医疗事故。

医务科 2018年7月6日