疼痛科对压疮事件原因分析及整改措施
原因分析：
1、疾病原因（患者年龄大，极度消瘦，小便失禁，腰痛而采用平卧位强迫体位，不能主动翻身）
2、患者家属主动帮扶患者翻身的主动性差
3、 患者皮肤长时间处于潮湿状态，护理垫不平整，造成剪切力
4、护士为患者翻身不到位
整改措施：
1、值班护士勤为患者翻身，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。
2、对于大小便失禁的患者，一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激
3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。
4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，于下午给予温水擦洗，全身及局部按摩。
5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。
压疮事件原因分析 管理因素
薄弱环节督导不到位
其他因素 认知因素
行为因素 对皮肤检查不到位 风险意识差
翻身不到位
防压疮工具不全未严格保证患者皮肤的干燥 患者自身病情因素
未严格为患者进行按摩 警示教育不够
未严格保证床单元干燥 压疮预防观念差 评估不到位
患者思想不重视
护士思想不重视
患者床位的因素
疼痛科
2016年3月11日
压疮案例分析及改进记录
Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
压疮案例分析及改进记录
讨论时间：2017年2月24日
主持人：季春晓
参加人：丁贤涛 马扬福 朱晓瑞 丁伊 吴小宝 马荣 徐彦荣 刘琴
内容：
1、简要病史及发生经过：患者田兴平，男，33岁。于2017年2月22日以颅内占位性损害收住神经外科，于2017年2月22日行手术后转ICU科加强监护治疗，入院时Braden评分23分。
2、发生经过：患者术程15小时，入科时交接不清，于2017年2月23日19:30发现左足跟4*4cm血泡，基底紫红，左足外侧2*2cm水泡，基底发红，右足跟部出现4*4cm发红。
3、原因分析（鱼骨图）：
主要问题：⑴翻身不到位。⑵交接班时不仔细。（3）缺乏压疮相关知识。
4、改进措施：
⑴翻身不到位。
措施：
① 2小时翻身一次。
② 最大限度活动。
③ 不得按摩受压部位皮肤。
④ 使用防压疮气垫床。 患 者 其 他 压疮案例分析 皮肤潮湿 压疮知识缺乏 缺乏责任心 制 度
病区温湿度高 翻身流程培训不到位 监督不到位
无保护性措施
镇静过度 . 未及时评估
无保护性措施 交接班不仔细
责任心差
未行良知位
营养不良 翻身不到位 护理人
⑤ 使用软垫垫于骨隆突处。
（2）交接班时不仔细。
措施：
① 交接班时，护士双人交接皮肤情况交接班时，护士双人交接皮肤情况并对症予以相关的护理。
(4)缺乏压疮知识
措施
①对N0-N4护士进行关于器械性压疮的培训，预防性使用敷料。
5、需要修订或完善的相关制度流程，操作规范：
完善ICU科内压疮管理制度：增加护士对压疮高危患者管理内容。加强护士对压疮知识的认识。
6、追踪检查：
追踪时间:
追踪内容：
效果评价：
护理不良事件院内压疮案例、应急处理流程、原因分析及防范措施
压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。由于压疮多以并发症出现，增加了医疗需求、治疗难度和住院费用，甚至成为医疗纠纷和诉讼的来源。压疮是医院内发生的最为常见的不良事件之一。压疮作为衡量护理质量的标准之一，而难免压疮更是压疮预防、治疗、护理及管理工作中的热点、难点。
举例
1.患者一般情况：男性，68岁。诊断：原发性肝癌。主因右上腹痛两年加重伴发热1天由轮椅推入科。来时神志清，精神差，活动能力较差，饮食少量，身高170cm，体重60kg，血白蛋白27g/L。医嘱：一级护理，抗炎降温，支持治疗。
2.事件发生经过：患者入院4天后体温趋于正常，行肝动脉栓塞化疗术，为防止穿刺部位出血，术后给予绷带加压包扎，右下肢制动24小时。患者术后间断意识模糊，生活不能自理，遵医嘱给予患者甲级心电监护，持续低流量吸氧，密切观察患者病情变化。因患者术后出现意识模糊、烦躁等症状，为防止穿刺处出血，医生决定穿刺处继续给予绷带压迫24小时。24小时后，护士遵医嘱给予患者拆除压迫绷带时，发现骶尾部有大约5cm x 6cm红肿硬结，硬结上有两个约
0.2cmx0.2cm水疱，立即报告主管医生。给予患处充分暴露及碘伏消毒处理，并使用体位垫垫高受压部位，1次/2小时翻身，保持床单位清洁、干燥，持续观察。 3. 本案例原因分析
(1) 主观因素：①因患者术后出现意识模糊、烦躁等症状，为防止穿刺处出血，给予绷带加压包扎并制动48小时，造成局部皮肤长时间受压、血液循环不良；②患者血白蛋白≤30g/L,营养状况较差，消瘦、皮下脂肪少，受压后易造成压疮发生。
(2) 客观因素：①护理人员对压疮高危患者的识别能力较差，未及时进行压疮风险评估，主动干预意识不强。根据Braden评估法对住院高危患者进行动态压疮风险评估，评分≤10分者判定为难免压疮；②医护之间沟通欠佳，未能采取积极有效的护理措施以预防压疮的发生。
患者住院发生压疮不良事件分析
压疮
疾病因素
其它因素 病、陪人因素
意识、神志不清
护理人员因素 监控不到气垫充气过度
护理人员警惕不足 骨折、瘫痪、高热、
代谢性疾病、应激人力不足 照顾者重视不足
宣教不到位
未使用气垫、翻身垫等保护具 巡视不及时、病情观察不到位 患者自身疼痛等原因拒绝翻身 感知能力不佳 免疫抑制剂、激素血管活性药等 高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等
持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度措施不得当 二便失禁评估不准确
患者压疮PDCA循环分析
目 标 P：计 划 D：实 施 C：检 查 A：处 理 S：标准化
院内压疮
发生率
0 1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训 1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作 1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
