压疮的观察描述护理
压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
压疮的观察
Ⅰ期：皮肤完整，出现局限红斑区，且以手指下压，颜色不会变白。临床上皮肤完整但发红，有的局部疼痛、变硬或软，与周围的组织相比，冰凉或发热。
Ⅱ期：皮肤损伤在表皮后真皮，呈现为一个浅的溃疡，创伤部位为粉红色，或呈现为一个充血性水疱。临床上可看到擦伤、水疱、浅的火山口状伤口等。
Ⅲ期：失去全层皮肤组织，可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。临床上可有不规则形状的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、深洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基底部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。这一期压疮的深度随解剖部位的不同而变化，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期溃疡可能是表浅的；相比之下，脂肪明显过多的区域（例如骶尾部）此期压疮可能就非常深。
Ⅳ期：失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/或支撑结构（例如：筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。临床上可见肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞、瘘管、渗出液。
不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉和/或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。
可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力和剪切力的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
测量方法
伤口的二维测量：用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。例：伤口的面积为3×5cm2。（图12,图13,图14）
伤口的三维测量：用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。例：伤口的体积为1×0.5×5cm3。（图15，图16）
伤口容量的测量：是较准确的方法，用以测量最深广的伤口。先用无菌薄膜把伤口粘紧，用注射器把生理盐水经透明薄膜注入伤口，记录注入的生理盐水量，就是伤口的容积。此项测量临床意义不大，故工作中较少操作。
压疮的分期与临床表现、预防及护理、及治疗
作者：王蓉
来源：《中国保健营养·中旬刊》2012年第12期
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0491-01
1 压疮的分期与临床表现
1.1 淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。
1.2 炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。
1.3 溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。
2 压疮的预防及护理
2.1 心理护理 耐心细致的和病人与家属沟通，鼓励积极配合医护治疗，帮助树立战胜疾病的信心。
2.2 发生压疮后应积极去除病因 增加翻身次数，保持衣物干净整洁，床铺平整、干燥，避免对皮肤的刺激，改善局部血液循环。
2.3 对压疮伤口可以选用敷料覆盖 先评估创面的大小、部位、分期和外观，根据创面所处的不同阶段，选用相应敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。
2.4 局部药物治疗 主要是药物的局部外敷。医学，教育网收集整理常见的局部药物治疗可分为西药治疗、中药治疗、联合用药。目前国内有碘伏、磺胺嘧啶银、庆大霉素、金因肽、湿润烧伤膏、尤血竭等，在临床最常见的是联合用药。创面有感染时，可用无菌生理盐水清洗，清除脓性分泌物，每日换药，黄连液纱布湿敷。对于创口较深者，可用3%的双氧水溶液冲洗，抑制厌氧菌的生长，减少分泌物，促进创面的愈合。局部用药的同时，可以配合红外线灯照射、电磁疗法、氧疗等。 预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。
压疮的预防及护理
压疮，也称褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环发生障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死。
一、压疮发生的原因
（一）力学因素 ：压力、摩擦力、剪切力
（二）局部皮肤经常受理化因素刺激 出汗、大小便失禁、床单皱折不平、床上碎屑等，使皮肤抵抗力下降，局部皮肤极易破损。
（三）全身营养不良或水肿 营养不良的病人皮下脂肪少，肌肉萎缩，受压局部缺血缺氧严重易发生压疮；水肿病人血液循环不良，皮肤较薄，受压后易破损。
二、压疮的易发部位
压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，最好发于尾骶部，并与卧位有密切的关系。
三、压疮的预防
预防压疮的关键在于消除其发生的诱因。因此，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。
（一）避免局部组织长期受压
1、应鼓励和协助病人经常更换卧位，翻身的间隙时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2 h翻身一次，必要时1 h翻身一次，最长不超过4 h，建立床头翻身记录卡，协助病人翻身时应避免拖、拉、推的动作。
2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。对易发生褥疮的病人，可在身体空隙处垫软垫、海绵垫。必要时可垫海绵垫褥、气垫褥、水褥等，使支撑体重的面积加大，从而降低骨隆突部位皮肤所受到的压强。
3、对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫应平整、柔软，随时观察局部皮肤和肢端皮肤颜色、温度改变的情况。
（二）避免局部刺激
保持皮肤清洁干燥，对大小便失禁、出汗及分泌物多的病人，及时洗净擦干；保持床单、被褥清洁、干燥、平整；不使用破损便器，使用便器时避免拖、拉动作。
（三）促进局部血液循环
1、对长期卧床的病人，经常检查受压部位，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮的发生。
2、定期为病人温水擦浴，按摩受压部位局部按摩，全背按摩 ，电动按摩。
（四）改善机体营养状况 营养不良是导致压疮的原因之一，又可影响褥疮的愈合，蛋白质、维生素等营养物质对压疮的愈合都有促进作用。
压疮的最新分期及处理
（一）压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期）
1. 可疑深部组织损伤期 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2. Ⅰ期压疮 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群
3. Ⅱ期压疮 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4. Ⅲ期压疮 全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5. Ⅳ期压疮 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）
6. 不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
（二）各期压疮处理
1. 可疑深部组织损伤期 此期伤口即
使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
2. I期
此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在
发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
