不良事件分析讨论
分析讨论时间：2013年1月4日
参加人员：
讨论内容：压疮的发生
姓名 李宝
床号
2
年龄
64
性别 男 住院号 93477
诊断 左肺恶性肿瘤 压疮发生地：在院新发
压疮部位 骶尾
压疮面积 骶尾2.5ⅹ1.3CM
压疮分级 I度：潮湿，不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层。
创面情况 红肿，4ⅹ3CM皮肤发红变硬，局部2.5ⅹ1.3CM皮肤破损，无渗液。
压疮预后 加重 患者转归 死亡
一、科室讨论及对事件的分析
压力、摩擦力大小便失禁、潮湿体位限制双下肢瘫痪、感觉障碍恶液质压疮原发疾病加重医务人员宣教不到位，家属无防范意识
二、总结：
1、该患者双下肢瘫痪，消瘦，原发疾病加重，属难免压疮。
2、对这类患者，护理人员的主要目的是防止压疮面积扩大、新的压疮发生、促使已发生的压疮尽快恢复。
3、对难免压疮，我们可采取的措施有：使用翻身计划表，1-2小时翻身，使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品，加强营养支持，保护易受摩擦的部位，使用气垫床，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥，给予健康教育，防止皮肤进一步受损，给予心理疏导，用压疮贴保护创面。
4、这名患者的压疮逐渐加重，虽然与疾病的因素有一定的关系，但护理人员在护理方面也有不到位的地方，我们在以后的工作中要加强对这类病人的护理，加强对患者家属的健康教育。
原因分析:
1看护者相关知识欠缺:家属缺乏相关的知识和技能，防护意识差，重视不够造成的。
2 家庭护理欠完善:患者的护理只是对生活上的照料和感情的付出，其照护能力和效果未达到医院的要求。
3 患者右腿骨折，腰部不适，被动体位，多病共存。另年迈皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加，认知感觉减退。
改进措施:
1、加强健康教育
使患者和家属及陪护者了解患者发生压疮的后果和发生诱发因素，提高自护能力，掌握压疮危险因素评估和预防护理知识，方法，了解掌握家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。
2、避免局部组织长时间受压
⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。
⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位用泡沫合成敷料进行保护。
⑶应用气垫床，保持充气效果。
3、避免摩擦力和剪切力的作用
⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。
⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。
⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。
4、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，患者小便偶有失禁、应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。
5、促进局部血液循环
⑴每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。
（2）定期为患者温水擦浴，全背按摩。
6、改善机体营养状况，鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食，不能进食，应考虑进行鼻饲或静脉补充
落实情况:
1、向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压背部、使用软枕等，患者及家属积极配合并参与活动。
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者： 别如克*
2012年4月份护理安全（不良）事件分析
（一）事件简要经过
患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划
1. 原因分析
1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；
2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；
3、责任护士对患者的动态评估不仔细；
4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2. 整改措施
1、认真落实交接班内容；
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；
3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；
4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；
5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行
1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、 对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
压疮不良事件原因分析及整改措施
压疮是指因长时间压迫某一部位而导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的一种疾病。在医疗保健机构中，压疮是常见的不良事件之一。本文将对压疮不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、原因分析
1. 人机环境因素
（1）床位设置不合理：医疗保健机构床位不足或床位布局不合理，导致部分患者长时间卧床，增加了压疮的发生风险。
（2）医护人员疏忽：医护人员对于压疮的风险从认识到应对措施的落实存在问题，没有将压疮预防纳入到日常工作中的重要内容。
2. 患者自身因素 （1）疾病状态：患者的日常生活活动能力降低，长时间卧床或不能正常移动，导致易于发生压疮。
（2）营养不良：部分患者由于疾病或摄入不足而导致营养不良，使皮肤组织抵抗力下降，易于发生压疮。
（3）感觉障碍：部分患者由于神经功能障碍或麻木，对于压力或疼痛的感觉降低，容易出现长时间的一些部位压迫，也易于发生压疮。
3. 护理措施
（1）压力分散措施不合理：患者在卧床状态下，医护人员未采取有效的压力分散措施，导致某些部位压力过大，易于发生压疮。
（2）皮肤护理不到位：医护人员未及时检查患者的皮肤状态，未对于有红肿、出血、破损等情况进行及时处理，使皮肤受到更多损害。
二、整改措施
1. 完善床位设置 （1）增加床位数量：医疗保健机构应根据实际需要增加床位数量，避免因床位不足而导致患者长时间卧床。
（2）合理布局：医护人员应合理安排床位布局，避免相邻患者压力集中在某一部位。
2. 落实压疮预防措施
（1）加强培训：医护人员应接受相关的压疮预防培训，提高对于压疮风险的认识和掌握预防技巧。
（2）制定相关操作规范：医疗保健机构应制定相关的压疮预防操作规范，明确医护人员的工作职责和流程要求。
3. 个体化护理措施
（1）定期评估：医护人员应定期对患者进行评估，了解其疾病状态、营养状况和感觉状态等，有针对性地制定相应的预防措施。 （2）营养支持：医疗保健机构应根据患者的营养状况，提供相应的营养支持，帮助提高皮肤组织的抵抗力。
