超声引导下经皮穿刺肝癌微波消融治疗_胡三元

中华普通外科学文献（电子版）２００７年１０月第１卷第３期ＣｈｉｎＡｒｃｈＧｅｎＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ２００７，Ｖｏｌ１，Ｎｏ．３

肿瘤的热消融治疗主要指微波消融（ｍｉｃｒｏｗａｖｅａｂｌａｔｉｏｎ，ＭＷＡ）和射频消融（ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎ，ＲＦＡ），在ＭＷＡ和ＲＦＡ应用初期，只能形成１．６ｃｍ左右的有效热凝固坏死区［１－３］，临床应用价值有限，热消融术革新的焦点是如何使单次能量输出产生更大范围的组织坏死。随着微波技术的发展，单针有效热凝固范围可达４．５￣５．０ｃｍ。一、微波的生物效应微波在医学上的应用主要利用其热效应。细胞内外液中含有大量的带电离子，带电离子受到微波交变电场作用后就产生振动，在振动过程中与周围其他离子或分子碰撞而产热，称为离子加热。另外，组织中极性分子所占比例很高，这些极性分子受到力矩作用而呈有序排列。如果外加的是交变电场，极性分子就随外加电场变动的频率而转动。外加微波电场频率为２４５０Ｈｚ时，则极性分子将每秒转动２４５０×１０６次。极性分子在转动过程中与其相邻的分子摩擦将产生热量，称为偶极子加热。二、微波电极的特点微波电极性能的好坏直接影响治疗效果及其安全性。微波电极是由外导体和内导体构成，在尖端内导体裸露出一定长度。电流在电极杆内沿内导体表面和外导体内壁之间流动，到了内导体尖端裸露段，内导体表面的微波电流将不再受外导体的“约束”，依电磁感应原理产生交变电磁场向四周辐射传播。因此在电极裸露部分周围的生物组织在感应近场、辐射近场和远场的共同作用下，引起组织内极性分子和离子振荡摩擦而产热，从而造成组织热凝固坏死。目前ＭＷＡ的常规方法一般为单次能量输出功率为６０Ｗ，治疗５ｍｉｎ，可获得者３．７ｃｍ×２．６ｃｍ有效热凝固区，而且需要治疗两次［４，５］。要想扩大有效治疗范围，需要增加ＭＷＡ能量输出，但随着能量输出的增加，电极针杆的温度会急剧升高，可造成针道软组织的烧伤，在低功率短时间能量输出的情况下可以在穿刺口周围滴注冷盐水降温以避免针道灼伤，但在加大能量输出势必增加针道软组织烧伤的危险性［６］。一种新型的ＭＷＡ电极针，在针杆的内外导体之间设置了一个冷水循环通道，在不影响电极尖端ＭＷＡ能量辐射的同时，可使针杆的温度保持在室温状态下，避免了治疗过程中针道的软组织灼伤，这样ＭＷＡ的输出功率可大幅提高，ＭＷＡ输出功率可达７０￣８０Ｗ，有效热凝固范围在４．５￣５．０ｃｍ，能够完全覆盖直径３ｃｍ的病灶并确保至少０．５ｃｍ的安全边缘。通过多点穿刺（或多次治疗）可治疗直径１０ｃｍ以上的巨块型肝癌［７］。三、适应证、禁忌证和并发症ＭＷＡ治疗肝癌的适应证较广。临床上肝癌者全身及肿瘤病灶情况差异很大，特别是肿瘤的大小、形态、位置以及浸润情况等的差异，对ＭＷＡ治疗的难度和疗效均产生明显的影响。（一）适应证基于病情和治疗目的的不同，可分为三类：根治性治疗的适应证、亚根治性治疗的适应证和姑息性治疗的适应证。１．根治性治疗的适应证：要求ＭＷＡ一次性达到肿瘤完全性坏死，使肿瘤原位适形灭活。①单发肿瘤，肿瘤最大直径≤５ｃｍ；②多发肿瘤，肿瘤数目≤４，最大直径≤４ｃｍ；③无门静脉、肝静脉、胆管癌栓和肝外转移；④肿瘤距肝门部胆管、胆囊或胃肠的距离至少为５ｍｍ。２．亚根治性治疗的适应证：需多点穿刺治疗，或与其他治疗方法联合应用［８］，力争达到肿瘤的完全坏死。①单发肿瘤，肿瘤最大直径＞５ｃｍ，但≤８ｃｍ。可先行ＴＡＣＥ，再行ＭＷＡ，或多点穿刺；②多发肿瘤，肿瘤数目≤６个，肿瘤最大直径≤５ｃｍ。如果肿瘤血供不丰富，可以直接行微波热疗；如丰富，可以先ＴＡＣＥ，再行ＭＷＡ；③有门静脉癌栓，但癌栓局限于门静脉三级分支以下，可以先ＭＷＡ癌栓，再治疗肿瘤病灶；④肿瘤靠近肝门部胆管、胆囊、胃肠时，可先行肿瘤注射乙醇，再行微波热疗，或手术或腹腔镜直视下ＭＷＡ。３．姑息性治疗的适应证：针对那些肿瘤较大较多，既无法手术切除，采取其他治疗又无明显效果作者单位：２５００１２济南，山东大学齐鲁医院普通外科通讯作者：胡三元，电子邮箱：ｚｘｇ００７１＠１２６．ｃｏｍ・专家论坛・超声引导下经皮穿刺肝癌微波消融治疗胡三元・１３３・中华普通外科学文献（电子版）２００７年１０月第１卷第３期ＣｈｉｎＡｒｃｈＧｅｎＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ２００７，Ｖｏｌ１，Ｎｏ．３的患者。治疗的目的主要是减少肿瘤负荷，延缓病情，减少痛苦，延长生存期。（二）禁忌证①严重凝血功能障碍，血小板数＜３０×１０９／Ｌ，凝血酶原时间＞３０ｓ，凝血酶原活动度＜４０％，经成分输血，止血药治疗后仍无改善；②大量腹水，经保肝、利尿等治疗后仍有较大量的腹水；③肝性脑病者；④肿瘤体积过大超过肝体积的２／３者，或弥漫性肝癌。（三）并发症ＭＷＡ为微创操作，并发症的发生率不高，尤其是严重的并发症很低。①发热：６０％￣７５％的患者治疗后１￣３天出现发热，可持续３￣７ｄ，约１０％￣２０％的患者体温可超过３８．５℃；②腹部疼痛：是患者最常见的症状，其发生率为７０％￣８０％，发生于治疗过程中并持续数天；③恶心：多因给予镇痛药所致；靠近第一肝门处的肿瘤在治疗过程中可出现恶心，可能刺激迷走神经所致；④肝功能异常：治疗后１￣２ｄ出现转氨酶升高，可达治疗前的２￣１０倍，升高的程度与肝基础状态和坏死的范围有关；⑤胸水：一般为反应性胸水，由于肿瘤位于ＶＩＩ、ＶＩＩＩ段靠近膈面，ＭＷＡ刺激膈肌和胸膜所致；⑥肝被膜下血肿或腹腔出血：发生率很低；⑦针道皮肤烫伤：南京生产的带有冷水循环的电极可以避免针道的烫伤；⑧合并感染和脓肿：发生率很低；⑨胆瘘：较少见；⑩肠穿孔：目前，未见微波热疗引起肠穿孔的报道。四、疗效的监测和评估ＭＷＡ治疗肝癌一般采用综合指标评价，包括治疗过程的温度监测、ＡＦＰ检测、影像学的特征性变化、病理学检查及患者的症状和体征等。（一）ＭＷＡ过程中的温度监测局部热疗中温度与病理组织学的变化有很好的对应性，５４℃持续１ｍｉｎ或６０℃即刻就能造成正常肝细胞的不可逆转的坏死。而肝癌细胞比正常肝细胞对热更敏感，５０℃即刻就能引起肝癌细胞的不可逆转的热凝固性坏死。因此，温度监测是预测ＭＷＡ疗效的重要指标。（二）ＡＦＰ原发性肝癌ＭＷＡ前ＡＦＰ增高者，ＡＦＰ是否降低到正常范围是判断ＭＷＡ后肿瘤完全性坏死的重要标志。如ＡＦＰ转阴后并维持一段时间后又变为阳性，应高度警惕复发或转移的可能性。（三）影像学检查肝癌ＭＷＡ后，判断坏死区的部位和范围，特别是有无残余癌，是评价ＭＷＡ疗效的关键。增强ＣＴ或ＭＲＩ对判断肿瘤坏死和有无残余癌有重要价值。超声造影技术、彩色多普勒能量图技术可以用于治疗后及时判断肿瘤坏死的范围，在近期疗效判断和远期随访中均有重要价值和临床应用前景。１．超声检查：彩色多普勒血流成像技术可以敏感地显示肿瘤周边及内部的血流信号；能量多普勒超声可以连续地显示肿瘤的滋养血管，能更全面地显示治疗前后肿瘤血流分布的变化，对于肝癌ＭＷＡ疗效的判断具有较大的临床应用价值。超声造影可以对凝固的范围、肿瘤内有无残余血流作出及时判断，以决定是否终止治疗。并能准确引导微波电极放置在残余的肿瘤部位，具有ＣＴ、ＭＲＩ不可比拟的应用价值。２．ＣＴ检查：螺旋ＣＴ对判断治疗后ＭＷＡ范围、有无残余癌及是否复发均具有重要作用。肝癌ＭＷＡ后即刻，若肿瘤发生凝固性完全坏死，ＣＴ平扫表现为边界清楚、均质的低密度区，增强扫描各期均无强化，而周边可见很薄的环形强化，此时治疗的坏死范围要大于治疗前病灶范围。ＭＷＡ后肝癌坏死病灶在ＣＴ随访过程中，始终为低密度，且增强ＣＴ显示各期均不强化，其病理基础为肿瘤热凝固坏死后无血供。磁共振成像（ＭＲＩ）检查：①Ｔ２Ｗ１：ＭＷＡ后完全坏死的肿瘤不同时期Ｔ２Ｗ１均显示低信号，且在随访期间无变化。肿瘤完全热凝固坏死后组织内自由水分少。而病灶周边的信号强度则随时间间发生变化，ＭＷＡ后２周内坏死区周边可见稍宽的高信号环，２周后高信号逐渐变窄，３￣６个月基本消失。+,Ｔ１Ｗ１：ＭＷＡ后２周内坏死区Ｔ１Ｗ１呈低至高信号不同表现，而坏死区周边可见一低信号带，与Ｔ２Ｗ１的高信号带的部位一致。参考文献１ＳｅｋｉＴ，ＷａｋａｂａｙａｓｈｉＭ，ＮａｋａｇａｗａＴ，ｅｔａｌ．Ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃａｌｌｙｇｕｉｄｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｍｉｃｒｏｗａｖｅｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｓｍａｌｌｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｃａｎｃｅｒ，１９９４，７４（３）：８１７－８２５．２ＧｏｌｄｂｅｒｇＳＮ，ＧａｚｅｌｌｅＧＳ，ＤａｗｓｏｎＳＬ，ｅｔａｌ．Ｔｉｓｓｕｅａｂｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ：ｅｆｆｅｃｔｏｆｐｒｏｂｅｓｉｚｅ，ｇａｕｇｅ，ｄｕｒａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅｏｎｌｅｓｉｏｎｖｏｌｕｍｅ．ＡｃａｄＲａｄｏｉｌ，１９９５，２（５）：３９９－４０４．３ＧｏｌｄｂｅｒｇＳＮ，ＡｈｍｅｄＭ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｉｍａｇｅ－ｇｕｉｄｅｄｔｈｅｒａｐｉｅｓｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＪＣｌｉｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００２，３５（５Ｓｕｐｐｌ２）：Ｓ１１５－１２９．４ＬｕＭＤ，ＣｈｅｎＪＷ，ＸｉｅＸＹ，ｅｔａｌ．Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ：ＵＳ－ｇｕｉｄｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｍｉｃｒｏｗａｖｅｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００１，２２１（１）：１６７－１７２．５ＤｏｎｇＢＷ，ＬｉａｎｇＰ，ＹｕＸＬ，ｅｔａｌ．Ｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃａｌｌｙｇｕｉｄｅｄｍｉｃｒｏｗｉｖｅｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ：ａｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌ・１３４・中华普通外科学文献（电子版）２００７年１０月第１卷第３期ＣｈｉｎＡｒｃｈＧｅｎＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ２００７，Ｖｏｌ１，Ｎｏ．３

由中山大学医学部、北京大学医学部、上海交通大学医学院、中华医学会中华医学杂志编辑委员会联合主办的“第二届中国现代医学研究方法暨学科交叉创新研讨会”将于２００７年１１月１６日至１１月１９日在广州广东大厦召开。大会将在医学基础研究和临床应用方面邀请资深专家学者进行专题讲座，对医学试验方法的最新进展、对学科交叉、技术融合以及临床科研在人类后基因组学研究中的特定价值等系列问题进行广泛的研讨。届时基础学科与临床学科两大领域的学者将同台磋商，分析探讨如何利用各方的优势，建立可行的跨学科科研课题合作。大会将为广大医务工作者和医学科研工作者提供一个交流与展示的平台，共同探讨学科交叉、创新科研新成果，促进医学的科技进步与行业发展。专题讲座内容：１．中国静脉外科临床研究的现状与发展王深明教授（中山大学附属第一医院院长、广东医学会血管外科学组主任委员）２．肿瘤侵袭转移的基础及临床进展方伟岗教授（北京大学科研部副部长、医学部科研处处长、教育部科学技术委员会第五届学部委员）３．肿瘤组织库建设及管理季加孚教授（北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院外科主任医师、外科教研室主任、外一科主任）４．学科交叉促进生物医学研究的发展方竞教授（北京大学前沿交叉学科研究院常务副院长、北京大学生物医学跨学科研究中心副主任）５．化学生物学：机遇与挑战陈国强教授（教育部长江学者特聘教授、国家重点基础研究规划（９７３计划）项目首席科学家、上海交通大学医学院副院长）６．生物医学信息技术李亦学教授（上海生物信息技术研究中心主任、中国科学院上海生命科学研究院研究员）７．纳米生物技术与材料在医学应用张阳德教授（国家卫生部纳米生物技术重点实验室主任、国家卫生部肝胆肠外科研究中心主任、中南大学生物医学工程研究院院长）８．医院短信息随访系统的应用促进医患关系的改善汪谦教授［国家重点学科普外科主任、中华普通外科学文献（电子版）编辑部主任兼副总编辑、中华医学会外科分会脾脏外科组副组长）９．循证医学的最新进展李幼平教授（四川大学华西医院研究员、中国循证医学中心、ＴｈｅＣｈｉｎｅｓｅＣｏｃｈｒａｎｅＣｅｎｔｒｅ、循证医学教育部网上合作研究中心主任）１０．时间医学在临床中的应用冼励坚教授（中山大学肿瘤防治中心研究员、中国中西医结合学会时间生物学学会副主任委员、中国药理学会肿瘤药理与化疗专业委员会委员）１１．肿瘤的多学科综合治疗策略吴一龙教授（美国外科学院院士、广东省循证医学科研中心主任、中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员、广东省人民医院副院长、广东省肺癌研究所所长）１２．医院信息化建设与现代化管理余元龙主任（中山市人民医院副院长、中山市医学会外科学会主任委员、中山市青年科学家协会副会长）１３．基因芯片技术与肿瘤个体化治疗张庆华（上海市国家生物芯片工程研究中心）第二届中国现代医学研究方法暨学科交叉创新研讨会即将召开・消息・ｓｔｕｄｙ．ＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，１９９８，１７１（２）：４４９－４５４．６吕明德，徐辉雄，匡铭，等．改进微波消融技术治疗肝癌的研究．中国实用外科杂志，２００４，２４（１１）：６７８－６８０．７张秀国，张宗利，孙启龙，等．冷水循环型微波热疗治疗肝癌１２６例的疗效评价．中华普通外科杂志，２００７，２２（８）：５９０－５９３．８ＳｅｋｉＴ，ＴａｍａｉＴ，ＮａｋａｇａｗａＴ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｍｉｃｒｏｗａｖｅｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｃａｎｃｅｒ，２０００，８９（６）：１２４５－１２５１．（收稿日期２００７－０６－０３）（本文编辑：姚亚楠）・１３５・