模块六泌尿生殖系统疾病病人的护理
任务十一乳腺癌病人的护理
【复习提问】
1.急性乳腺炎的常见病因？
答：乳汁淤积
2.急性乳腺炎的常见致病菌？
答：金葡菌
【新课导入】
【案例】
李女士，48岁，未婚。左侧乳房出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，直径为4cm，同侧腋窝2个淋巴结肿大，无粘连。诊断为乳房癌，需手术治疗。
思考：
1.乳房癌患者最常见的症状是什么？
2.该患者确诊为乳房癌最有效的检查方法是什么？
【职业综合能力培养目标】
1.专业职业能力：指导女性术后正确进行功能锻炼，维持术后患肢最大活动范围。
2.专业理论知识：乳房癌的临床表现、辅助检查、治疗原则及术后护理。
3.职业核心能力：指导女性进行自我乳房检查的方法，培养学生沟通表达的能力。
【新课讲解】
一、定义
乳乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。是女性恶性肿瘤的第一位。男性乳房癌的患病比例仅在1％以下。
二、病理分型
1.非浸润性癌2.早期浸润性癌3.浸润性特殊癌4.浸润性非特殊癌
转移途径1.直接浸润：可直接侵及皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织，严重时使癌块固定于胸壁。
2.淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。
①同侧腋窝淋巴结（多见）②然后侵入锁骨下淋巴结
③锁骨上淋巴结④癌灶位于内侧向胸骨淋巴结转移
3.血行转移：乳癌经血运向远处转移者，多发生在晚期,最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。
三、临床表现
早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，病人多在无意中发现而就医。常发生在乳房的外上象限，其次在乳晕区和内上象限。肿块质硬，表面不光滑，边缘不整齐，与周围组织分界不清。早期尚可被推动，乳癌晚期可侵犯胸肌和胸壁，使肿块固定不易推动。
随着肿块体积增大，侵及周围组织可引起乳房外形改变。若癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使之收缩，导致皮肤表面凹陷，称为“酒窝征”；如癌肿侵犯近乳头的大乳管，则可使乳头偏移、抬高或内陷，造成两侧乳头位置不对称；癌肿继续增大，与皮肤广泛粘连，当皮内或皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，使皮肤呈“桔皮样”改变。若乳房较小，而肿块较大时，乳房局部隆起。乳腺癌晚期皮肤破溃形成菜花样溃疡，其表面易出血，且有恶臭的分泌物。
乳腺癌病人的护理
导学案例
病人，女，46岁，商店售货员，初中文化，发现有乳房外上象限肿块，直径3cm，质硬，表面凹凸不平，能推动，腋窝淋巴结不肿大，临床诊断为乳腺癌，准备行乳腺癌根治术。术前病人闷闷不乐、失眠、食欲不振，护士和病人谈话中了解到病人对预后很担忧。问题：
1.根据病人的心理反应，请作出护理诊断，并提出护理目标和护理措施。
2.手术经过顺利，病人出院时，护士在进行健康教育时，关于手术侧上肢的功能锻炼要求和防止复发方面需介绍些什么?
乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，在我国，每年有近27.9万女性被诊断出乳腺癌，而且发病率呈逐年上升趋势。乳腺癌现已居女性恶性肿瘤发病首位。早期施以手术治疗，辅以化疗、放疗效果较好，采取针对性的护理，以提高病人的生存质量。
一、病因与发病机制
病因尚未阐明，但有报道指出：雌激素与乳腺癌的发生密切相关，雌酮和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关。乳腺癌发生的易感因素有以下几点：①乳腺癌家族史(尤其是生母或同胞姊妹患有乳腺癌)；②内分泌因素，月经初潮早于12岁、绝经期迟于50岁，于40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁；③部分乳房良性疾病；④高脂饮食；⑤环境因素和生活方式。
知识拓展
遗传性高危人群
遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征基因检测标准a，b：
(1)具有血缘关系的亲属中有BRCA1/BRCA2基因突变的携带者。
(2)符合以下1个或多个条件的乳腺癌病人c：①发病年龄不超过45岁；②发病年龄不超过50岁并且有1个及以上具有血缘关系的近亲d，也可为发病年龄不超过50岁的乳腺癌病人，和(或)1个及以上的近亲为任何年龄的卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌病人；③单个个体患有2个原发性乳腺癌e，并且首次发病年龄不超过50岁；④发病年龄不限，同时2个或2个以上具有血缘关系的近亲患有任何发病年龄的乳腺癌和(或)卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌；⑤具有血缘关系的男性近亲患有乳腺癌；⑥合并有卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的既往史。
乳腺癌患者的护理
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，多发生在乳房外上象限。我院收住的病人多属于中晚期，以手术及手术后化疗为主，年龄多在40～60岁，乳房肿块多质硬，表面多不光滑，与周围组织分界不清且不易推动。多伴有患侧淋巴结肿大。现护理体会如下。
1 护理诊断/问题
1.1 恐惧/焦虑 与对乳癌的恐惧、乳房缺失后的忧虑有关。
1.2 有组织完整性受损的危险 于患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。
1.3 有感染的危险 与引流管留置有关。
1.4 有自尊紊乱/自我形象紊乱的危险 与乳房或邻近组织的切除、瘢痕形成、乳房再造或义乳致，又策不对称有关。
1.5 知识缺乏 缺乏有关术后上肢功能锻炼及乳房癌预防的相关知识。
2 预期目标
①病人恐惧/焦虑减轻。②患侧上肢肿胀减轻或消失。③病人未出现感染。④病人能够主动应对自我形象的变化。⑤病人能复述功能锻炼和乳房癌预防的要点和相关知识，且能正确进行锻炼、自我保健。
3 护理措施
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 鼓励病人诉说对癌症、手术、乳房缺失的心理感受，给予心理支持；让病人相信切除一侧乳房不会影响操持家务及工作，与常人无异，促进病人适应性反应；向病人及家属解释手术的方法，告知术前、术后注意点，让病人了解咳嗽排痰对预防术后肺部并发症的作用，教会病人有效咳嗽排痰的方法：告诉病人根治术后加压包扎、创腔持续负压引流及功能锻炼的重要意义，以取得病人及家属的理解。
3.1.2 皮肤准备 对切除范围大、考虑植皮的病人，需要做好供皮区皮肤准备。
3.1.3 饮食 鼓励和提供病人今世高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维的食物，为术后创面的愈合创造有利条件。
3.2 术后护理
3.2.1 体位 病人术后血压平稳后可取半卧位，以利呼吸和引流。
3.2.2 饮食 术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应者，可正常饮食，并保证足够热量和维生素，以利康复。
3.2.3 伤口护理 ①皮瓣：观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。手术部位用胸带加压包扎，使皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创面，松紧度适宜，以维持正常血运为宜：观察患侧上肢远端血液循环，若皮肤呈紫色伴皮肤温度降低，脉搏不能扪及，提示腋部血管受压，应及时调整绷带或胸带的松紧度；若胸带或绷带松脱，应及时加压包扎。②引流管：乳房切除后，皮瓣下常规放置引流管，以及时引流皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创面，避免坏死、感染，促进愈合。护理时应：①妥善固定引流管，病人卧床时定于床旁，起床时固定于上身衣服。②保证有效的负压吸引，每小时逆向挤压引流管或负压吸引器。③观察引流液色、质量并记录。术后1~2天，每日引流血性液体约50~100ml，以后逐渐减少；术后4~5天，皮瓣下无积液，创面与皮肤紧贴即可拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。④引流过程中若有局部积液，皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医师，及时处理。
乳腺癌的护理措施
术前护理措施
1. 心理护理及健康教育
（1） 解释手术的重要性、必要性、手术方式及注意事项。
（2） 介绍乳腺癌疾病术后较好的预后，增加患者的信心。
（3） 介绍术后形体改变的弥补知识。
（4） 鼓励患者表达自身感受。
（5） 教会患者自我放松的方法。
（6） 针对个体情况进行针对性心理护理。
（7） 鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。
2. 术前常规准备
（1） 术前行抗生素皮试，遵医嘱带入术中使用。
（2） 协助完善相关术前检查：心电图、超声、凝血常规等。
（3） 术晨更换清洁病员服。
（4） 术前建立静脉通道。
（5） 入手术室时与手术室人员进行核对无误后，送入手术室。
术后护理措施
1． 全麻术后护理常规：持续低流量吸氧，持续心电监护，床档保护防坠床，严密监测生命体征。
2． 伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料。
3． 各管道观察及护理：输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤情况；尿管妥善固定，防止折叠受压；血浆引流管注意妥善固定，保持有效负压吸引，观察并记录引流液的量和性状。
4． 疼痛护理：评估患者疼痛情况；有镇痛泵的患者，注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意。
5． 基础护理：做好患者生活护理。
6． 饮食护理：全麻清醒后6小时进普食。
7． 体位与活动：全麻清醒前去枕平卧位；全麻清醒后手术当日取平卧位或半卧位；术后第1日起，可下床活动并逐渐增加活动量。
血浆引流管的护理
1. 固定：告知患者血浆管的重要性，切勿自行拔出和牵拉；若血浆管不慎脱出，应立即通知医生，由医生重新安置。
2. 通畅：保持持续有效的负压吸引；勿折叠、扭曲、压迫管道；每日及时倾倒引流液。
3. 观察并记录：观察引流液量、颜色及性状，正常情况下手术当天引流液为血性液体，24小时量在50—200ml，以后颜色及量逐渐变淡、减少；若单位时间内有较多新鲜血液流出，应通知医生，给予止血、加压包扎等；必要时再次手术止血；观察伤口渗血渗液情况及有无皮下积血、积液和皮瓣坏死的发生。
