患者康复效果评价表

住院病人康复疗效评定量表

住院号：

姓名： 年龄： 性别： 职业：

文化程度： 病程： 诊断：

评定者： 评定日期：

分量表 评定项目 0 1 2 3 4 9

工

疗

情

况 1、工疗主动性

2、工疗持久性

3、相互合作

4、完成定量如何

5、工疗质量

6、工疗工艺复杂程度

7、对工疗的学习态度

8、工疗的综合评分

生

活

能

力 9、合理用钱

10、饮食安排

11、冷热衣着调整

12、空余时间的利用

13、对自身健康关心

14、院外活动

15、时间观念

16、生活能力的综合评分

社

交

能

力 17、集体活动减少

18、交往程度

19、语言交流

20、相互帮助

21、礼貌

22、社交综合评分

讲究卫生能力 23、大小便料理

24、衣着整洁

25、梳洗

26、做室内外卫生和整理床铺

27、饮食卫生

28、卫生综合评分 分量表 评定项目 0 1 2 3 4 9

关

心

和

兴

趣 29、看电影，电视或书报

30、知当代国家重要人物

31、知最近重要消息

32、思念亲人

33、有今后学习工作或生活安排

34、对集体心理咨询的兴趣

35、对文体活动的兴趣

36、关心和兴趣的综合评分

总分：

患者康复效果评价表

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号

诊断

入院日期 年 月 日 开始康复

治疗日期 年 月 日 康复治疗结束日期 年 月 日

； 开始康复治疗时情况 语言功能 正常 异常

康复治疗结束时情况 语言功能 正常 异常

吞咽功能 /

正常 异常 吞咽功能 正常 异常

肢体功能

（左、右） 上肢 ，

Fugl-Me

yer评价

肢体功能（左、右） 上肢 Fugl-Meyer评价

（

下肢 Fugl-Me

yer评价 下肢 Fugl-Me

yer评价

Barthel评分 Barthel评分

Berg评分 }

Berg评分

效果评价 完全恢复 显著效果 有效 稍好 无效 恶化

康复效率 —

评定人： 评定日期 年 月 日

注：

完全恢复： 治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。显著效果：治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。

康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。

（

1 Xxx人民医院

康复治疗与训练效果评定表

姓名 性别 床号 病案号

初步诊断：

病情状况：

高级脑机能：

意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷）

言语（流利 失音 失语 口吃）

对答（切题 不切题）

理解力（正常 减退）

注意力（正常 减退）

计算力（正常 减退）

定向力（正常 减退）

记忆力（正常 减退）

精神肌肉（正常 萎缩 肿胀 痉挛 部位 ）

关节（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 ）

肢体围度（正常 增大 减小 部位

状态（正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 强笑 多语欣快 效

果

评

定 2 颅神经：

Ⅰ 嗅神经（正常 减退 消失 幻嗅 __侧）

Ⅱ 视神经

视力（正常 异常 __侧） 视野（正常 异常 __侧）

Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经

眼球位置（正常 异常 __侧） 眼球运动（正常 异常 __侧）

眼睑下垂（无 有 __侧） 复视（无 有 __侧）

眼震（无 水平 垂直 旋转 __侧） 瞳孔直径（左 mm 右 mm）

直接光反射（正常 减弱 消失 __侧） 间接光反射（正常 减弱 消失 __侧）

Ⅴ 三叉神经

角膜反射（正常 减弱 消失 __侧） 咀嚼（正常 减弱）

患者康复效果评价表

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号

诊断

入院日期 年 月 日 开始康复

治疗日期 年 月 日 康复治疗结束日期 年 月 日

开始康复治疗时情况 语言功能 正常 异常

康复治疗结束时情况 语言功能 正常 异常

吞咽功能 正常 异常 吞咽功能 正常 异常

肢体功能

（左、右） 上肢 Fugl-Me

yer评价

肢体功能（左、右） 上肢 Fugl-Meyer评价

下肢 Fugl-Me

yer评价 下肢 Fugl-Me

yer评价

Barthel评分 Barthel评分

Berg评分 Berg评分

效果评价 完全恢复 显着效果 有效 稍好 无效 恶化

康复效率

评定人： 评定日期 年 月 日

注：

完全恢复：?治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。显着效果：治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。?

康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。