患者康复效果评价表格模板

患者康复评估表

一、个人信息

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

二、主要病史

1. 主要疾病：

a) 疾病诊断：

b) 病程：

c) 相关医疗记录：

2. 手术史：

a) 手术类型：

b) 手术日期：

c) 相关手术记录：

3. 伤口情况：

a) 伤口位置： b) 伤口深度：

c) 是否感染：

d) 感染情况（如适用）：

三、症状评估

1. 主要症状描述：

2. 疼痛评分：

a) 静息状况：

b) 活动状况：

3. 功能评估：

a) 活动能力：

b) 睡眠质量：

c) 饮食摄入：

d) 排便情况：

e) 尿布更换频率（如适用）：

4. 心理状态评估：

a) 抑郁症状：

b) 焦虑症状： c) 自尊心：

四、康复治疗

1. 康复目标：

2. 康复计划：

a) 物理治疗：

b) 职业治疗：

c) 语言治疗（如适用）：

d) 心理支持：

3. 康复措施效果评估：

a) 进展情况：

b) 病情变化：

五、康复建议

1. 日常护理建议：

2. 饮食建议：

3. 心理支持建议：

4. 家庭护理指导：

a) 外伤护理： b) 管道护理（如适用）：

c) 用药指导：

六、其他注意事项

1. 康复服务提供者：

2. 就医推荐：

a) 康复科室：

b) 康复医师：

请根据患者的具体情况填写完整的康复评估表。该表将有助于了解患者的康复需求和制定个性化的康复计划。康复治疗的效果评估有助于及时调整康复措施，以达到最佳治疗效果。同时，康复建议和注意事项将帮助患者及其家人更好地进行日常护理和家庭康复。康复服务提供者和推荐的就医科室和医师信息可为患者提供更多专业的支持和指导。

请注意，在填写该评估表时，患者的隐私和机密性应得到妥善保护。只有合适的医疗专业人士才能查看和使用该表格，以提供更好的医疗和康复服务。

康复患者病情评估表

个人信息

- 姓名：

- 年龄：

- 性别：

- 联系方式：

主要症状

- 主诉：

- 疼痛程度（请用0-10评分）：

- 病情描述：

健康历史

- 过去的健康问题：

- 曾经接受过的手术：

- 目前每天服用的药物：

日常生活活动能力

请回答以下问题，将相应的答案标记在括号内：

- 行走能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法行走）：

- 上下楼梯能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法上下楼梯）：

- 穿衣能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法穿衣）：

- 洗澡能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法洗澡）：

- 如厕能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法如厕）：

心理社交状况

- 患者是否有焦虑或抑郁的症状？

- 患者是否感到社交活动方面存在困难？

目标和期望

- 患者希望通过康复治疗达到哪些目标？

- 对康复治疗有何期望？

其他补充信息

请提供任何其他与康复治疗相关的信息或问题。

结论

根据以上信息，我们将综合评估患者的病情和康复需求，提供适合的治疗计划。请尽快将该表填写完整并提交给医护人员。谢谢合作！

患者康复效果评价表

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号

诊断

入院日期 年 月 日 开始康复

治疗日期 年 月 日 康复治疗结束日期 年 月 日

； 开始康复治疗时情况 语言功能 正常 异常

康复治疗结束时情况 语言功能 正常 异常

吞咽功能 /

正常 异常 吞咽功能 正常 异常

肢体功能

（左、右） 上肢 ，

Fugl-Me

yer评价

肢体功能（左、右） 上肢 Fugl-Meyer评价

（

下肢 Fugl-Me

yer评价 下肢 Fugl-Me

yer评价

Barthel评分 Barthel评分

Berg评分 }

Berg评分

效果评价 完全恢复 显著效果 有效 稍好 无效 恶化

康复效率 —

评定人： 评定日期 年 月 日

注：

完全恢复： 治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。显著效果：治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。

康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。

（

偏瘫病人康复评定表

一、身体结构与功能

(一)填写部分

视觉:正常 有视野缺损 偏盲 全盲

语言：正常 Broca失语 Wernick失语 混合性失语

构音障碍 全哑

听觉：正常 减退 耳聋

患侧忽略：有 无

病前的自理能力: 完全自理 大部分自理 完全不能自理

病前的移动能力： 可走动: 无辅助 使用拐杖、助行器等

不可走动： 坐轮椅 卧床

（二)表格部分

1．痉挛评定（改良Ashworth法）

改良Ashworth评定法:是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行,不需任何仪器.评定时,检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0～4共5个级别.

改良Ashworth痉挛评定量表

级别 痉挛程度

0 无肌张力的增加

I 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在持续被动运动（ROM）之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放

I+ 肌张力轻度增加：在ROM〈50％范围内出现突然卡住，或呈现最小的阻力

II 肌张力较明显地增加：在>50%ROM范围，肌张力较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动

III 肌张力严重增高：全ROM被动运动困难

IV 僵硬；受累部分被动屈伸时呈现僵硬状态而不能动

2.感觉功能评定

(1）浅感觉

①轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行,检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。

②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品(叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤,询问患者有无疼痛感觉.先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较,确定刺激的强弱。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查,而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。