市政基础设施工程
路基清表 报验申报表
工程名称： 编号：清表---001 市政监——4
致： （监理单位）
我单位已完成 工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：隐蔽工程质量检验记录
承包单位（章）：
项目经理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
. 市政基础设施工程
隐蔽工程质量检验记录
市政质检-16
工程名称： 承包单位：
施工部位 Xx大道K1+600~K2+581.378 检查项目 清表
检查内容及检查情况
1. 地面的草皮、树根、杂物、等全部清除干净；
2. 淤泥、耕植土、腐殖土彻底清除，经过碾压后无松动、波浪、反簧、明显轮迹等现象，符合设计要求；
3. 清表宽度符合设计要求。
承包单位自检意见
符合设计及施工规范要求，同意隐蔽进入下一层填筑施工。
项目负责人： 年 月 日
监理意见
监理工程师： 年 月 日
技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日
植草砖 报验申请表
工程名称：淮北汽运驾校训练场地道路工程 编号：
致： 淮北市汽车运输有限责任公司 （建设单位）
我单位已完成了 植草砖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件： ①预检工程检查记录
②隐蔽工程检查验收记录
③检验批质量验收记录表
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
审查意见：
项目建设单位（章）：
建设单位项目技术负责人：
日 期：
预检工程检查记录
年 月 日 编 号：
工程名称 淮北汽运驾校训练场地道路工程 施工单位 濉溪县宏祥建筑安装有限责任公司
检查项目 植草砖 预检部位 绿化工程
预
检
内
容 1、根据设计的要求，路床开挖，清理土方，并达到设计标高；
2、检查纵坡、横坡及边线，是否符合设计要求；
3、修整路基，找平碾压密实，压实系数达95%以上，并注意地下埋设的管线。
检
查
情
况 经检查，符合设计及施工规范要求。
处
理
意
见
参加检查人员签字
施工项目
技术负责人 测量员 质检员 施工员 班/组长 填表人
隐蔽工程检查验收记录
年 月 日 编号：
报验申请表
工程名称： 编号：
致： (监理机构)
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
项目技术负责人(项目经理)：
年 月 日
监理机构意见：
专业(总)监理工程师：
年 月 日
本表由施工单位填写，监理单位保存。
001
致：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期： 年 月 日
审查意见：
年 月 日承包单位（章）：
项目经理：
日 期： 请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料
2、安全和功能检验（检测）报告
3、观感质量验收记录
4、隐蔽工程验收记录
5、土方开挖分项 验收记录编号：
我单位已完成了土方开挖分项工程， 现报上该工程报验申请表，报验申请表 土方开挖分项工程
北京文信时空文化发展有限公司（监理单位）工程名称：山东省巨野文庙古建筑防雷工程
工程测量控制点交桩记录 报验申请表
工程名称：太白山旅游度假区市政工程天沐集团连接线桥梁工程
致：宝鸡金方建设工程监理有限责任公司（监理单位）
我单位已完成了天沐集团连接线工程测量控制点交桩工作，并按有关规范、验评标准标准进行了自检，质量等级为合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件:: 工程测量控制点交桩记录表 1份
承包单位（章）
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
审核意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
岗 位 证 号
日 期
高 程 测 量 报验申请表
工程名称：太白山旅游度假区市政工程天沐集团连接线桥梁工程
致：宝鸡金方建设工程监理有限责任公司（监理单位）
