剖宫产术后子宫瘢痕憩室研究进展

剖宫产术后子宫瘢痕憩室研究进展

剖宫产术后子宫瘢痕憩室（Cesarean Scar perticulum，CSD）又称为前次剖宫产术后子宫瘢痕处缺损（Previous Cesarean Scar Defect，PCSD），亦称为子宫峡部膨出（Istmocele），指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一个与宫腔相通的凹陷或腔隙【1】。1995年，国外学者Morris【2】首先对具有剖宫产病史的51个子宫切除术标本进行了研究来确定剖宫产后瘢痕区域存在的病理变化，包括子宫下段的变形和扩张(75%)，切口凹陷处充血的子宫内膜“突出”(61%)，息肉形成（16%），中度至重度淋巴细胞浸润（65%），缝合线残留物引起异物巨细胞反应（92%），毛细血管扩张（65%），瘢痕子宫内膜间质充血（提示近期出血）（59%），瘢痕处子宫内膜碎裂和崩解（37%），局限于瘢痕的医源性子宫腺肌症（28%）等等。这些发现表明，在某些患者中，与瘢痕相关的解剖异常（尤其是存在明显的子宫内膜充血皱襞或存在小息肉）可能会引起临床症状，例如月经过多。此外，子宫下段的炎症浸润、纤维化和变形可能导致下腹痛、性交痛和痛经等症状。1999年，美国学者Erickson等【3】 首次提出了子宫瘢痕憩室的概念，指出在超声检查中，憩室被诊断为充满与血液一致的异质物的空腔。2008年，我国学者吴钟瑜【4】首次描述了剖宫产子宫瘢痕憩室的超声特点，为子宫下段峡部瘢痕处浆膜层有一小凹陷，肌层中有裂隙与宫腔相通，或瘢痕处有圆形或椭圆形小囊性区（憩室），与宫腔相通。轻型憩室平均深度3mm；重型憩室平均深度7mm，常伴有月经异常或腹痛症状。

剖宫产（Cesarean Section，CS）是全球范围内最常见的重要手术之一，剖宫产率正在上升【5】。根据世界卫生组织（WHO）的最新研究数据，目前有超过五分之一（21%）的新生儿通过剖宫产出生。WHO预计到2030年，将有近三分之一（29%）的分娩通过剖宫产进行，导致全球每年有3800万次剖宫产【6】。剖宫产可以挽救新生儿的生命，但也可能导致严重的母亲并发症。尤其是在过去的10年中，人们对剖宫产的长期并发症，如妇科症状、不孕症、剖宫产切口妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）或胎盘粘连（Placenta Accreta Spectrum，PAS）等问题越来越关注【7-10】。这些长期并发症与子宫切口愈合不良造成的子宫肌层解剖缺陷有关，被称为子宫凹陷（uterine niche）或剖宫产切口缺陷（Cesarean Scar Defect）。我国的剖宫产率从2008年的28.8%上升到2018年的36.7%【11】，CSD作为剖宫产术的远期并发症之一，在世界范围内，其发病率为24%～84%【12】。CSD可无临床表现，但约28.9 %～63.8 %的CSD患者可出现异常子宫出血，出血概率和持续时间与憩室的大小成正比。其机制被认为是子宫下段的囊状凹陷所致，经血可在憩室内积聚，在月经后的几天里，残留的血液可慢慢渗出【13】。在1项针对憩室患者的横断面研究中，53.1 %的憩室患者有痛经，39.6 %的患者有慢性盆腔疼痛【14】。CSD也可并发不孕、瘢痕部位妊娠、妊娠子宫破裂、胎盘植入、凶险性前置胎盘等【15,16】。

目前诊断CSD的方法有经阴道超声、阴式三维彩超、宫腔盐水灌注超声造影（saline infusion sono⁃ hysterography，SIS）、磁共振成像、宫腔镜检查、腹腔镜检查等多种方法，其中经阴道超声检查是临床首选的诊断方法【17-19】。CSD 的超声影像特征为子宫前壁下段切口处肌层组织变薄，可以出现肌层部分连续或完全不连续表现，子宫浆膜层完整，局部可见裂隙状、三角形或囊状无回声区等。由于部分瘢痕处缺损组织内可能存留积血、积液或局部息肉形成等，在超声影像学上表现为无回声、呈高回声或中等回声等，通常情况下，缺损组织周围无明显血流信号。对于有经期延长或经血淋漓不尽的患者，多建议在出血期进行检查，此时期可能有少量经血存留在憩室内，与子宫肌层形成不完全相同的超声声像改变，容易被超声发现，减少漏诊率【20】。

CSD的分型方法众多【1，19】，按形状可分为囊状憩室和细线状憩室缺损；按位置可分为宫腔下段、子宫颈峡部和子宫颈上段。CSD严重程度可通过测量瘢痕水平的子宫肌层厚度与相邻子宫肌层厚度之间的比率来确定。如果比率等于或低于50％，称为重型CSD，比率大于50%，则为轻型【21】。多项研究发现，重型CSD常伴有异常子宫出血的症状，并与再次妊娠时引起剖宫产瘢痕妊娠大出血、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等严重并发症相关【22-26】。虽然分型众多，但尚无针对不同分型进行个体化治疗的方案。

目前临床上 CSD 治疗方式众多，口服避孕药、左炔诺孕酮宫内节育器及中药等保守药物治疗可在一定程度上改善患者经期延长的症状，但上述疗法未使 CSD 恢复原有的解剖结构，远期效果不理想，长期服药不良反应明显，部分患者用药依从性不足，停药后相关症状也会再次出现。放置宫内节育器可导致患者长期月经量减少易引发闭经，不适合有再次生育要求的女性【27】。手术包括宫腔镜、腹腔镜、经阴道修复、宫腹腔镜联合和宫腔镜辅助经阴道修复等手术治疗[28-31]。宫腔镜手术通过切除憩室瘢痕上下瓣促进憩室积血的清除，能在一定程度上缓解

CSD 患者月经淋漓的症状【32】，但其未在解剖上修复憩室，瘢痕部位子宫残余肌层厚度未改善，再次妊娠时仍存在子宫破裂、憩室妊娠的风险【33】。阴式手术经自然腔道进行，但若憩室位置相对高，无法完全暴露，则手术难度大，如憩室较宽，下缘临近或者已经达到宫颈部位，该部位主要为纤维组织，血运差，上下厚薄不一，阴式手术再次对合后可能愈合不良，有再次形成憩室的可能【34】。腹腔镜手术包括瘢痕折叠缝合和切除缝合两种方式，手术效果相对较好，但花费高【35】。对CSD目前仍缺乏统一的术式选择标准，手术方式的选择、手术治疗的效果也存在争议，有待进一步研究。

鉴于CSD为医源性疾病，有部分学者研究了CSD产生的高危因素，以期找到预防方法。目前比较肯定的高危因素是：剖宫产次数及年龄增加、剖宫产时间延长、子宫低位切口、子宫后位、围生期发热或感染等【36, 37】。尚有争议的高危因素有：1.是否经过试产。有学者认为：选择性剖宫产妇女 CSD 发生率更高【38】，也有学者认为：子宫颈扩张> 5cm，分娩持续时间> 5h，由于子宫肌层较薄或缺血，导致愈合不良【39】。2.术中缝合方式：单层全层缝合或双层缝合方式。多数学者认为，双层非扣锁缝合能增加肌层厚度，减少憩室发生【40】，但也有学者认为单层全层缝合可避免伤口缝合过紧引起缺血及愈合不良，有一项包括九项RCT（3969 名参与者）的荟萃分析表明，剖宫产后子宫切口的单层和双层缝合患者CSD以及随后妊娠中子宫破裂的发生率相似【41】，但其证据质量较低。还未有研究的因素有：产后月经复潮时间、哺乳时间是否会影响瘢痕愈合。值得注意的是：在高危因素的研究中，由于重复剖宫产的患者本身相对年龄较大；且可能因为腹腔粘连等因素导致手术时间延长；重复剖宫产患者在手术中部分患者需切除原手术瘢痕、部分患者保留原手术瘢痕；部分患者可能被迫选择低切口位置或更改缝合方式；重复剖宫产患者多数未选择试产，故本文作者认为，重复剖宫产可能成为分析CSD形成高危因素中的混杂偏倚因素，导致研究者对其它因素的分析判断出现偏差，应将其排除在外。另外，由于重型CSD容易在非孕期导致月经异常、继发性不孕等症状【42】，在孕期引起剖宫产瘢痕妊娠大出血、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等严重并发症，而轻型CSD相对危害较轻，进一步分析引起重型CSD的高危因素十分重要。但既往CSD形成的高危因素研究中并未对导致重型CSD和轻型CSD的高危因素差异进行比较分析，对形成重型CSD的关键高危因素尚未进一步明确。

参考文献

[1] 剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识.中华妇产科杂志,2019,03:145-148.

[2] Morris H．Surgical pathology of the lower uterine segment

caesarean section scar: is the scar a source of clinical symptoms? Int

J Gynecol Pathol.1995. Jan;14(1):16-20.

[3] Erickson SS, Van Voorhis BJ. Intermenstrual bleeding secondary

to cesarean scar perticuli: report of three cases.Obstet Gynecol. 1999

May;93(5 Pt 2):802-5.

[4] 吴钟瑜,李慧东,张蕾.剖宫产术后子宫切口瘢痕处憩室的阴道超声诊断.中华妇产科杂志,2008,06:452-453.

[5] Sung S, Mahdy H. Cesarean section. StatPearls. Florida:

Treasure Island; 2023.

[6] World Health Organization. Caesarean section rates continue to

rise, amid growing inequalities in access. 2021. Available from.

https://www.who.int/news/item/16-06-2021-caesarean-section-rates-continue-to-rise-amid-growing-inequalities-in-access.

[7] Vissers J, Sluckin T, Repelaer van Driel-Delprat C, Schats R,

De Groot C, Lambalk C, et al. Adverse/reproductive outcomes of reduced

pregnancy and live birth rates after in vitro fertilization in women with previous caesarean section: a retrospective cohort study. Hum

Reprod 2019;34:i139.

[8] van der Voet LF, Bij de Vaate AM, Veersema S, Brolmann HA,

Huirne JA. Long-term complications of caesarean section. The niche in

the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its

relation to abnormal uterine bleeding. BJOG 2014;121:236e44.

[9] Zulfiqar B, Perveen S, Parveen K, Abbas E, Parveen N.

Relationship between previous cesarean section scar, subsequent

implantation of gestational sac and abnormal invasive placenta.