颅脑外伤
头颅部的外伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，击伤次之。可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三类
头皮外伤 单纯的头皮外伤可分为头皮擦伤、裂伤、血肿、撕脱伤。头皮擦伤有少量出血和血清渗出,有不同程度的头皮肿胀,有时皮下有瘀血，局部有压痛。治疗主要是清洁伤面，不需包扎，忌局部热敷。头皮裂伤出血较多，需要压迫止血，头皮血肿可根据头皮解剖部位的深浅分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。在对血肿进行抽吸治疗时，一定剃去头发并在严格无菌条件下进行，以防发生感染。头皮裂伤为开放性，治疗上应注意彻底清创，有头皮缺损的裂伤，可行头皮转移皮瓣缝合。头皮撕脱伤视情况植皮。
颅骨骨折 颅骨骨折常与脑外伤合并存在。分为颅盖骨和颅底骨折两大类。
颅盖骨骨折 以额顶骨多见，其次为颞骨。以线样骨折居多，其次为凹陷骨折和骨缝哆开。①线样骨折的骨折线呈线条状，可多发。骨折线多不移位。局部头皮可有挫伤及头皮下血肿。 X射线摄片可助确诊。骨折本身无临床意义，亦不需特殊治疗，但若骨折线穿过硬脑膜中动脉或静脉窦，可使其破裂而致颅内血肿。②粉碎性骨折多为钝器猛击颅部的加速性损伤或头部坠地的减速性损伤。其临床意义亦在于其引起的脑损伤、脑受压和颅内出血等并发症。③凹性骨折，系头颅坠于有尖石块或突起的地面，或较强的暴力击于头颅所致。小的凹陷性骨折常与头皮血肿相混淆，诊断依靠 X射线颅片并增拍颅骨切线位片。婴幼儿颅骨较软，其凹陷骨折多呈乒乓球样凹陷。有时在婴儿哭闹颅压增高时可自行复位，半年以上不自行复位的可以考虑手术。有局部性脑受压、癫痫发作、影响美容或深度超过0.5cm的凹陷骨折,应行手术复位。④嵌入性骨折是截面较小的钝器用力击于头颅，使骨折片脱落穿入脑内而成。临床意义在于硬膜或脑皮层血管的破裂所致的颅内血肿及脑组织盲管性损伤。无血肿并发症者亦需彻底清创。
颅底骨折 属线样骨折。90％以上由穹窿部线样骨折延续到颅底所致。与穹窿部骨折相反,颅底骨折在X射线颅片上很难显示。其诊断常依靠临床表现而定。合并有脑脊液漏的颅底骨折属开放性颅脑损伤。①前颅窝底骨折的临床特点为眼睑及结膜水肿瘀血、青紫（称熊猫眼征）,口鼻有血性脑脊液流出。②中颅窝底骨折时,外耳道有血性脑脊液流出，有时血性脑脊液通过耳咽管从口鼻流出。③后颅窝底骨折较少见，常在同侧颈部或枕部见到皮下瘀血斑（巴特尔氏征）。所有颅底骨折均可合并相应的颅神经损伤。其治疗主要着眼于脑损伤（脑脊液漏及颅内血管损伤所致的颅内血肿）。在有脑脊液鼻、耳漏的颅底骨折千万不能堵塞或冲洗鼻腔和外耳道，以免引起颅内感染，亦禁腰穿、擤鼻，应给予抗生素治疗。脑脊液漏一般在1周左右自止,若超过1个月不愈,需行开颅修补术。
【外科学总结】颅脑损伤
颅脑损伤
一．头皮损伤
（一）头皮血肿
（二）头皮裂伤
（三）头皮撕脱伤
二．颅骨损伤
1.线性骨折
(1)颅前窝骨折
(2)颅中窝骨折
表现
累及蝶骨→鼻出血，CSF鼻漏
累及颞骨岩部，脑膜、鼓膜破裂→CSF耳漏 otorrhea
若鼓膜完整→CSF经咽鼓管流入鼻咽部
可损伤第Ⅶ、第Ⅷ颅N→听力下降、丧失，周围性面瘫
累及蝶骨、颞骨内侧面→损伤垂体，第2～6 颅N
累及海绵窦段颈动脉→颈动脉海绵窦瘘→颅内杂音、 搏动性突眼
累及颈内动脉或分支→致命性鼻出血或耳出血
(3)颅后窝骨折
2.凹陷性骨折
三．脑损伤
★原发性脑损伤 外力作用于头部时立即发生的损伤，且不再继续加重。
①脑挫伤；
②脑挫裂伤；
③原发性脑干损伤
★继发性脑损伤
在受伤一定时间后出现的脑损害，可进行性加重。
①脑水肿；
②颅内血肿
1.脑震荡
2.弥散性轴突损伤
3.脑挫裂伤
4.▲原发性脑干损伤
与继发性脑干损伤的区别：由于脑疝或血肿挤压所致。
表现：
①由于脑干网状上行激动系统障碍，伤后立即昏迷，不伴有ICP增高，昏迷程度深，持续时间长，可导致长期昏迷或植物状态。
②眼：瞳孔可不等大、极度缩小、大小多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向凝视。
③神经系统：肌张力增高，去脑干强直；病理征阳性；锥体束征，瘫痪。
④生命体征：紊乱；易出现R衰竭。
5.▲下丘脑损伤
常合并于弥漫性脑损伤。
表现
受伤早期出现意识障碍、睡眠障碍，高热/体温不升，尿崩，水、电紊乱，急性应激性溃疡，ARDS等。
颅内血肿
1.硬脑膜外血肿
临床表现：
⑴外伤史
⑵意识障碍的三种表现：
①原发性脑损伤较轻，血肿形成较慢时：伤后发生短暂昏迷→中间清醒期→再昏迷(脑疝)
②原发性脑损伤较重，血肿形成较快时：无中间清醒期，可有意识好转期，或呈进行性意识障碍加重
③无原发性脑损伤：清醒→意识障碍(脑疝)
⑶ICP增高
头痛、呕吐、烦躁、嗜睡、朦胧、尿失禁等
1 第20章 颅脑损伤
（Cranio-cerebral injuries）
第一节 概述
外界暴力传递到头颅引起的损伤称为Cranio-cerebral injuries，包括头皮、颅骨和脑损伤，三者经常同时存在，但程度可能有显著差异，其中以脑损伤的后果最为严重，是青壮年死亡的主要原因。
一、暴力作用方式
㈠ 直接暴力
打击体接触头部传递暴力致伤，有以下三种方式。
1、加速性损伤 头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤；如遭受外来物击打或碰撞。
2、减速性损伤 运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤；如跌倒时头颅接触地面。
3、挤压性损伤 同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤。
㈡ 间接暴力
作用于身体其它部位的暴力传递到颅脑致伤，如
1、挥鞭样损伤 在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部损伤。
2、坠落伤 由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤。
3、胸廓挤压伤 暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤。
二、分类
颅脑损伤的分类可从不同方面进行。
㈠ 病理性质分类
1、开放性损伤 创伤造成体腔或体内组织与外界沟通，如开放性颅骨骨折与头皮（全层）裂伤发生在同一部位，开放性颅脑损伤在硬脑膜撕裂处合并颅骨骨折和头皮裂伤等；特点是潜在伤后感染问题。
2、闭合性损伤 创伤未造成体内组织或体腔与外界沟通，因此不存在伤后感染问题。
㈡ 致伤物性质分类
1火器伤 如枪伤、爆炸伤等，特点是多数为开放性损伤，伤道内常有异物。 2 2、非火器伤 多数为闭合性损伤。
㈢ 伤情分类
通常依据颅脑损伤的临床表现分为轻、中、重三型。⑴轻型：指伤后仅有短时期脑功能障碍，没有器质性脑损害，如脑震荡；⑵中型：包括颅骨骨折、脑挫裂伤等器质性损害；⑶重型：包括脑干损伤、外伤性颅内血肿等。目前国际通用的伤情量化评估是Glasgow昏迷记分方法（表2-1），总分≤8为重型、≥14为轻型。
第二十章 颅脑损伤
引言：视频、图片、提出问题，引起思考。
一、概念
颅部包括头皮和颅骨
脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液
包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤
二、概述
随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位（平时10~15%，战时15~20%），死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。
病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致；战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视。
第一节 头皮损伤
头皮分五层：1、皮肤 2、皮下组织 3、帽状腱膜 4、帽状腱膜下层 5、骨膜
头皮血管丰富，伤后出血多，各层有各自的特点，因血管相连，头皮感染而致骨髓炎。
1、头皮擦伤：皮肤表浅损伤，保持局部清洁。
2、头皮挫伤：全层受损，但组织连续，可自愈。
3、头皮血肿：
（1）皮下血肿：局限，张力高，热敷，早期冷敷压迫。
（2）帽状腱膜下血肿：范围广，易感染，抽出治疗。
（3）骨膜下血肿：骨缝为界，治疗：抽出。
4、头皮裂伤：头皮组织断裂，出血多，可休克，易感染。治疗：现场加压包扎，早期清创缝合。
5、头皮撕脱：自帽状腱膜下撕脱，失血多，易感染，急救时无菌包扎，抗休克，头皮清洁包好，低温保存送医院，争取再植。
第二节 颅骨骨折
在闭合伤中占30%~40%，中青年多发，因年龄小，颅骨有机成分多，弹性好，不易骨，年龄大无机成分少，颅骨硬，也不易骨折。颅骨存在骨折时，常常提示“伤情较重” 可能同时并发脑膜、脑、血管及颅神经等的损伤。
一、颅盖骨折
1、线形骨折：警惕硬膜外血肿，处理无特殊。
2、粉碎凹陷骨折：陷入深1厘米，颅压高、有血肿，功能区、有症状，开放性，则手术。
