学生上下学交通安全情况排查登记表(样表)

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. 学生安全出行方式排查表
学校：班级：学生姓名：
学生自行上下学（无接送）的请填写本表
出行方式选择二、三轮电动车出行的填写本栏□步行
□自行车
□汽车（校车或公交车）□二、三轮电动车骑乘人员戴头盔情况：□有；□无
同乘人数：□1人；□2人；□3人
学生由家长接送上下学请填写本表
出行方式选择二、三轮电动车出行的填写本栏□步行
□自行车
□老年代步车
□汽车（私家车或公交车）□二、三轮电动车骑乘人员戴头盔情况：□有；□无
同乘人数：□1人；□2人；□3人
接送人信息姓名年龄与学生关系联系电话健康状况
家长签名：时间：年月日（上面表格填好后交班主任，下面“八个严禁”家长留存）
中小学生安全出行八个严禁
1.严禁小学生、初中生骑二、三轮电动车；
2.严禁12周岁以下学生在道路上骑自行车；
3.严禁不戴好安全头盔骑乘二、三轮电动车；
4.严禁二、三轮电动车载3人（含3人）以上；
5.严禁闯红灯、非机动车占用机动车道行驶、逆向行驶；
6.严禁70岁以上老人、身体条件有碍者骑二、三轮车接送学生；
7.严禁用老年代步车接送学生；
8.严禁乱穿道路、翻越隔离栏、在道路上打闹嬉玩。

表一：乘坐车辆学生情况登计表
学校班主任： 2014年月日
学生是否
住宿乘坐车辆情况司机备
注
姓名班级家庭住址车牌号码座位数车辆性质姓名驾照等级
备注：1、此表以校为单位填报，落实到每个学生。

2、车辆性质指学生家长自有、租用、私人班车、公交车等。

表二：学校及周边交通安全隐患排查表
学校： 2014年月日
序号隐患
单位
隐患名称隐患地点排查单位排查时间
整治责任
单位
整治完
成时限
备注
注：安全隐患含安全警示标志、信号灯、减速带、斑马线、路桥损坏等各种情况。

铁铺镇中心学校学生上下学交通安全情况排查登记表
学校：铁铺镇中心学校班级：四2班班主任签名：张文华
注：1.车辆类型：指学校接送车、家长接送车（含家庭轿车、家长电动车、三轮车、自行车）、公交车、家长包车租车拼车、黄包车、电动三轮车、残疾车、其他车辆。

2.运营性质：学校自备车、家庭自备车、学校租用车、家长包租车、公交车、社会私人劳动车等。

3.学生上下学交通需求指：步行、家长车辆接送、乘坐公交接送车、乘坐学校接送车。

4.此表由班主任调查填写后交学校留档。

铁铺镇中心学校
学生上下学交通情况排查表
班级：四2）班检
间：填报人员（签字）：张文华
注：1.表中的“校车”是指符合国家校车标准的接送学生上下学车辆。

2.此表以班级为单位汇总填报。

3.其他方式接送、存在问题及工作建议可另附。

非法接送车情况排查表
班级：检查时间：填报人员（签字）：
注：1.学生非法接送车指未经教育、交通、公安等部门审批的，学校、幼儿园自行购买或租用的用于接送学生和幼儿的车辆，以及社会非营运性质用于接送学生的车辆。

2.车型一栏填写面包车、中巴车、大巴车等。

3.各班级进行仔细排查，并详细填写表格中各项内容。

表一
**镇中小学生、幼儿上下学交通情况排查表班级：排查时间：填报人员（签字）：
注：此表以班级为单位汇总填报。

表二
**镇中小学生、幼儿上下学交通情况排查汇总表学校：汇总时间：填报人员（签字）：
注：此表以学校为单位填报。

表三
**镇中小学生幼儿园交通情况登记表
学校：班级：检查时间：填报人员（签字）：
注：1.上下学交通情况分：徒步、骑自行车、骑摩托车、骑电瓶车、乘公交车；
2.接送车类型：自行车、摩托车、电瓶车、电瓶三轮车、机动三轮车、货车、面包车、客运车。

3.其它情况：如住校。

单位：
填表人签
1、将本单位学生、幼儿乘校车条例前所购有登记专用校车、校车条例后新购未取得使用许可未登记专用校车、6座及以下机动车、7座及以上机动车车牌号分别分类统计一起上报，每辆车牌号后注明是否有超员现象。

2、各类机动车座位数均含驾驶员。

3、上下学交通方式各栏目人数之间不交叉和包含，“正在运作计划乘坐公交上下学人数”一栏人数可以包含除步行和公交两栏以外栏目的人数。

4、学校、每个幼儿园分栏统计填写。

学生\幼儿上下学交通情况调查表
主要领导签字：。

麻庄小学（幼儿园）上下学交通情况调查汇总表单位：麻庄小学学校（幼儿园）学生数非寄宿生数>2.5公里寄宿生数路线及人数需要配备校车数路线人数中巴大巴圈里乡麻庄小学166 61 0 路线1（学校—西山）：19 1路线2（学校—朱家峪子）：9 1路线3（学校—石栏）：33 1合计166 61 0 61 3 注：1、学校包括公办幼儿园和民办幼儿园。

2、路线根据实际情况，自行增减。

3、学校数根据实际情况，自行增减学校（幼儿园）上下学交通情况调查表(学校用表) 单位：圈里乡麻庄小学班级学生数寄宿生数非寄宿生数需要乘车的学生数路线及人数≤2.5公里＞2.5公里合计路线人数大班18 0 18 9 8 17 路线1（学校—西山）： 3 路线2（学校—朱家峪子）：8 路线3（学校—石栏）： 6中班20 0 20 10 6 16 路线1（学校—西山）： 4 路线2（学校—朱家峪子）： 4 路线3（学校—石栏）：8一年级28 0 28 16 11 27 路线1（学校—西山）：9 路线2（学校—朱家峪子）： 4 路线3（学校—石栏）：14二年级32 0 32 15 13 28 路线1（学校—西山）： 6 路线2（学校—朱家峪子）：7 路线3（学校—石栏）：15三年级25 0 25 15 9 24 路线1（学校—西山）： 4 路线2（学校—朱家峪子）： 6 路线3（学校—石栏）：14四年级12 0 12 6 3 9 路线1（学校—西山）： 2 路线2（学校—朱家峪子）： 3 路线3（学校—石栏）： 4五年级31 0 31 18 11 29 路线1（学校—西山）： 5 路线2（学校—朱家峪子）： 6 路线3（学校—石栏）：18合计166 0 166 89 61 150 150。

大同市学校（幼儿园）学生上下学交通情况统计表（一）单位：（盖公章）年月日学校总人数步行（人）骑自行车（人）骑电动车（人）乘公交车（人）乘私家车（人）乘家长租用车（人）乘校车（人）家长租用车辆数校车数合计县（区）教育局长：县（区）教育副局长：填表人：大同市学校（幼儿园）学生上下学交通情况统计表（二）（加盖公章）年月日年级总人数步行（人）骑自行车（人）骑电动车（人）乘公交车（人）乘私家车（人）乘家长租用车（人）乘校车（人）家长租用车辆数校车数合计校长：副校长：填表人：---------------学校（幼儿园）---------班学生上下学交通情况统计表（三）（加盖公章）年月日年级总人数步行（人）骑自行车（人）骑电动车（人）乘公交车（人）乘私家车（人）乘家长租用车（人）乘校车（人）家长租用车辆数校车数合计副校长：政教主任：填表人：---------------学校（幼儿园）---------班学生上下学交通情况统计表（四）（加盖公章）年月日班级姓名机动车情况步行骑自行车骑电动车乘公交车乘私家车乘家长租用车乘校车车型核载数实坐人数车牌号合计政教主任：年级主任：填表人：大同市城区幼儿园学生上下学乘坐超员车、危险车情况统计表（五）（加盖公章）年月日车牌号车型核载人数实乘人数司机（车主）乘车学生姓名、班级姓名手机号姓名班级姓名班级姓名班级姓名班级校长：副校长：填表人：贾瑞华大同市城区幼儿园学生上下学乘坐家长租用车辆情况统计表（六）（加盖公章）年月日车牌号车型核载人数实乘人数司机（车主）乘车学生姓名、班级姓名手机号驾驶证号校长：副校长：填表人：贾瑞华填表说明：1、表一由县（区）教育局汇总所属单位情况后填写，局长、分管安全的副局长为责任人。

2、表二以学校为单位汇总填写，校长、分管安全的副校长为责任人；3、表三以年级为单位汇总填写，分管安全的副校长和政教主任为责任人（上报教育局和学校留存）；4、表四以班为单位汇总填写，政教主任和年级主任为责任人（学校留存）；5、表五以学校为单位汇总填写，校长、分管安全的副校长为责任人（上报教育局和学校留存）；6、表六以学校为单位汇总填写，校长、分管安全的副校长为责任人（上报教育局和学校留存）；7、县（区）教育局将表一和表五汇总后上报市教育局即可。