乙型肝炎流行病学调查表模板

乙型肝炎病例个案调查表（其他经血传播的病毒性肝炎）1.一般情况1.1姓名：______________1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：_______年_______月________日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天□□□□□□1.4性别：（1）男（2）女； 1..5职业：□□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）医务人员（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）保育保姆（15）离退人员（16）家务待业（17）其他____ 1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲（7）不详1.7现居住地或工作学习单位：________镇（街道）_________村（社区）_______________ 联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名：______________ 1.9病人属于（1）本县区（2）本市其他县区（3）本省其他地市（4）外省（5）港澳台（6）外籍1.10病例分类（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室确诊病例□1.11发病日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.12初诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.13初诊单位：_________________________ 1.14初诊病名：_________________ 1.15确诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.16确诊单位：_______________________1.17入院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.18住院单位：_______________________1.19出院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.20乙肝疫苗接种史：（1）有（2）无（3）不详□1.21乙肝疫苗接种时间：第1针______年______月□□□□□□第2针______年______月□□□□□□第3针______年______月□□□□□□2.主要临床表现2.1乏力：①有②无③不详□ 2.2持续天数：_______天□□□2.3食欲减退：①有②无□ 2.4恶心：①有②无□2.5皮肤或巩膜黄染：①有②无□ 2.6尿黄：①有②无□2.7触痛或叩痛：①有②无③不详□ 2.8肝肿大：①有②无③不详□2.9其他症状体症：_____________________________________________________________3.流行病学调查3.1发病1个月至半年内是否患过其他疾病：（1）有（2）无□如患过其他疾病，记录病名：________________3.2发病1个月至半年内是否住院：（1）有（2）无□住院时间：______年______月_______日□□□□□□出院时间：______年______月_______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他□3.3有无手术史：（1）有（2）无□何种手术：_____________ 手术时间：______年______月_______日□□□□□□手术单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□3.4有无受血史：（1）有（2）无□受血次数：________次□□累计受血量：_______毫升受血起止时间：____年____月____日至___年____月____日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□3.5有无献血史：（1）有（2）无□献血次数：________次□献血单位：_________________________ 献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□3.6静脉输液：（1）有（2）无□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.7有无针灸治疗：（1）有（2）无□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.8肌肉、静脉注射：（1）有（2）无□一次性注射器：（1）有（2）无（3）不详□一人一针一管：（1）有（2）无（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.9有无拔牙：（1）有（2）无□拔牙次数：_______次□□拔牙时间：______年______月_______日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.10家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（1）有（2）无（3）不详□与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）兄弟姐妹（4）其他□3.11共用牙刷：（1）有（2）无□3.12共用刷牙杯：（1）有（2）无□本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□4.实验室检查结果4.1肝功能（1）正常（2）异常______IU/L （3）未做□4.2乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg 阳性（2）HbeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）未检测□4.3其他________________________________________________________________5.调查小结调查者单位：________________________ 调查者：____________________________ 审查者：____________________________ 调查时间：_______年_____月________日。

乙型肝炎的病例调查及流行病学分析乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的病毒性肝炎，全球范围内仍然是一种严重的公共卫生问题。

本文将对乙型肝炎的病例调查和流行病学分析进行探讨，以期加深对该疾病的认识，为预防和控制提供科学依据。

一、乙型肝炎的病例调查乙型肝炎的病例调查是了解疾病的发病情况、传播途径和流行特征的重要手段。

通过对病例的调查，可以获得以下信息：1. 病例的基本信息：包括年龄、性别、职业、居住地等。

这些信息有助于了解乙型肝炎的易感人群和高风险职业群体。

2. 病例的病史和临床表现：了解病例的感染途径、发病过程和临床表现，有助于诊断和治疗。

3. 病例的病毒学检测结果：通过对病例的血清标本进行乙型肝炎病毒的检测，可以确定病例是否感染了乙型肝炎病毒，从而判断病例的传染性。

二、乙型肝炎的流行病学分析乙型肝炎的流行病学分析是通过对病例的调查和数据分析，研究疾病的流行规律和传播途径，为制定预防和控制策略提供依据。

以下是乙型肝炎的流行病学分析的重点内容：1. 发病率和感染率：通过对不同地区、不同人群的病例调查和抽样调查，可以计算出乙型肝炎的发病率和感染率。

这有助于评估疾病的流行程度和传播风险。

2. 传播途径：通过对病例的调查和流行病学分析，可以确定乙型肝炎的主要传播途径。

乙型肝炎主要通过血液和其他体液传播，如输血、母婴传播、性传播等。

了解传播途径有助于采取相应的预防和控制措施。

3. 高风险人群：通过对病例的调查和流行病学分析，可以确定乙型肝炎的高风险人群。

乙型肝炎的高风险人群包括医务人员、血液透析患者、静脉吸毒者等。

针对高风险人群进行针对性的预防和控制是乙型肝炎防控的重要策略。

4. 疫苗接种情况：通过对病例的调查和流行病学分析，可以了解疫苗接种情况。

乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎的有效手段，了解疫苗接种情况有助于评估疫苗的覆盖率和效果。

通过乙型肝炎的病例调查和流行病学分析，可以了解疾病的发病情况、传播途径和流行特征，为制定科学合理的预防和控制策略提供依据。

传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号: □□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2.临床表现：2.1发热⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)2.2咳嗽⑴有⑵无□2.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□2.4胸闷⑴有⑵无□2.5呼吸困难⑴有⑵无□2.6腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1淋巴细胞计数：/mm33.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□3.3血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□3.4病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)□4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否□若是请填写下表2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他4.4发病后至住院前密切接触者：4.4.1家庭、亲友主要联系人员：4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：4.5发病后有无外出旅行史:⑴有⑵无□5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归: ⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□5.2出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。

经体液－皮肤（粘膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．患者情况1．1患者姓名： 1．2户主姓名：1．3家庭住址：1．4患者性别： (1)男 (2)女□1．5患者年龄：岁□□1．6与户主关系：(1)户主 (2)夫妻 (3)父子 (4)父女（5）母子（6）母女 (5)兄弟姐抹 (6)其他□1．7患者职业： (1)干部 (2)工人 (3)农民 (4)学生(5)教师 (6)个体户 (7)医护 (8)献血员 (9)其他□1．8患者文化程度：(1)文盲 (2)小学 (3)中学或中专(4)大专 (5)大学及以上□1．9婚姻状况： (1)已婚 (2)未婚 (3)丧偶□ 1．9．1结婚时间：年月1．10乙肝疫苗接种史：(1)有 (2)无 (3)不清楚□1．11乙肝疫苗接种时间：第一针年月第二针年月第三针年月1．12初次发病时间：年月日1．13首次就诊时间：年月日1．14本次就诊单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级（5）村级□1．15诊断依据：1．15．1症状体征：(1)有 (2)无□ 1．15．2肝功能：(1)正常 (2)异常（3）未做□1．15．3病毒感染标志：(1)阳性 (2)阳性 (3)抗－阳性 (4)阳性(5)抗－阳性(6)阳性 (6)阳性(7) 抗－阳性 (8)未检测□1．16本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚□1．17本次发病前是否是丙肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚□1．18本次发病前是否是丁肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚□以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人。

2．有关因素调查2．1接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)2．1．1住院： (1)有 (2)无□ 2．1．1．1住院时间：年月日2．1．1．2出院时间：年月日2．1．1．3医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级□ 2．1．1．4住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科(4)小儿科 (5)传染科 (6)其他□2．1．2手术 (1)有 (2)无□ 2．1．2．1何种手术：2．1．2．2手术时间：年月2．1．2．3手术单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级□2．1．3受血史 (1)有 (2)无□2．1．3．1受血次数：次2．1．3．2累计受血量：毫升2．1．3．3受血起止时间：年月日至年月日2．1．3．4医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级□2．1．4献血史： (1)有 (2)无□2．1．4．1献血次数：次2．1．4．2献血单位：2．1．4．3献血类型：(1)献全血 (2)献血浆 (3)两者均献□2．1．5静脉输液： (1)有 (2)无□2．1．5．1医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县（区）级(4)乡(镇)级 (5)村（个体）□2．1．6针灸治疗： (1)有 (2)无□2．1．6．1医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县（区）级(4)乡(镇)级 (5)村（个体）□2．1．7肌肉、静脉注射： (1)有 (2)无□2．1．7．1一次性注射器：(1)是 (2)否 (3)不清楚□2．1．7．2一人一针一管：(1)是 (2)否 (3)不清楚□2．1．7．3医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县（区）级(4)乡(镇)级 (5)村（个体）□2．1．8预防接种： (1)有 (2)无□2．1．8．1一次性注射器：(1)是 (2)否 (3)不清楚□2．1．8．2一人一针一管：(1)是 (2)否 (3)不清楚□2．1．8．3接种单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)□2．1．9拔牙： (1)有 (2)无□2．1．9．1拔牙次数：次2．1．9．2拔牙时间：年月日2．1．9．3拔牙单位：(1)省级 (2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)□2．2家庭接触情况2．2．1家庭内乙肝病人或携带者：(1)有 (2)无 (3)不清楚□与患者关系(1)父子 (2)母子 (3)夫妻 (4)兄弟姐妹 (5)其他□□□□□2．2．2共用牙刷： (1)有 (2)无□2．2．3共用刷牙杯： (1)有 (2)无□2．2．4共用剃刀： (1)有 (2)无□2．2．5家庭成员中痔疮患者： (1)有 (2)无□2．2．6月经血污染物品： (1)有 (2)无□2．3其他2．3．1理发时刮面： (1)有 (2)无□2．3．2纹眉： (1)有 (2)无□2．3．3纹身： (1)有 (2)无□3．小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

乙型肝炎疑似病例个案调查表调查单位编号□□□□□□□□□□□□一、患者情况l、姓名：户主姓名：家庭住址：联系电话：2、性别：(1)男 (2)女□3、出生日期：年月日□□/□□/□□4、民族：□（1）汉族（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壮族（8）蒙古族（9）维吾尔族（10）满族（11）朝鲜族（12）其他(写明)5、出生地点：□(1)县级以上医院 (2)乡镇卫生院 (3)在家分娩6、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他□7、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详□若有接种史：乙肝疫苗接种日期：第1针年月日□□/□□/□□第2针年月日□□/□□/□□第3针年月日□□/□□/□□8、首次就诊日期年月日□□/□□/□□9、首次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□10、本次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□11、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有□肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做□乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性(3)抗－HBc阳性（4）未检测□或□或□12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详□以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有□如患过其它疾病，记录病名2、住院： (0)无 (1)有□。

传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1。

1姓名：1。

2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1。

4年龄(岁)：□□1。

5职业：1。

5。

1医院工作人员：□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5。

2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔（船）民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填): 省市县（区）乡（街道）村1.6。

1联系电话1。

7工作单位：1。

8户口所在地(详填）：省市县（区) 乡（街道）村1。

9发病时间：年月日□□□□□□□□1。

10发病地点：省市县(区)1。

11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位:1。

13初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号: □□□□□□□□1.17入院诊断:⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2。

临床表现：2。

1发热⑴有⑵无□2。

1.1体温(入院时）2.2咳嗽⑴有⑵无□2.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□2.4胸闷⑴有⑵无□2.5呼吸困难⑴有⑵无□2。

6腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查:3.1入院时白细胞计数：/mm33。

1。

1淋巴细胞计数：/mm33。

2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果)是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□3。

3血清学检测结果：3.3。

1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3。

3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3。

3。

3第三份血清⑴阴性⑵阳性□3。

4病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：4。

1发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□4.2如果两周内无外出史，则是否到过医院⑴是⑵否□4.2。

1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4。

2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□4。

3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触:⑴是⑵否□注：1。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对乙型肝炎（乙肝）的认知程度、预防措施及行为习惯，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国乙肝防控工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的居住地：- 城市地区- 乡村地区二、乙肝知识认知4. 您是否了解乙肝是什么？- 非常了解- 比较了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解5. 您知道乙肝主要通过哪些途径传播吗？- 血液传播- 性传播- 接触传播- 以上都是- 以上都不是6. 您是否知道乙肝疫苗可以预防乙肝？- 非常清楚- 比较清楚- 一般清楚- 不太清楚- 完全不清楚7. 您是否知道乙肝病毒携带者可以结婚、生育？ - 非常清楚- 比较清楚- 一般清楚- 不太清楚- 完全不清楚三、乙肝预防措施8. 您是否知道以下预防乙肝的措施？- 接种乙肝疫苗- 使用安全注射器- 注意个人卫生- 避免与乙肝病毒携带者密切接触- 以上都是- 以上都不是9. 您是否接种过乙肝疫苗？- 是- 否10. 如果您接种过乙肝疫苗，以下哪些情况会影响您的接种效果？ - 年龄- 接种剂量- 接种时间- 以上都是- 以上都不是11. 您是否知道以下情况需要接种乙肝疫苗？- 乙肝病毒携带者家属- 医务工作者- 预防医学专业学生- 以上都是- 以上都不是四、乙肝防治态度与行为12. 您对乙肝病毒携带者的态度是：- 完全接受- 接受- 一般- 不接受- 非常不接受13. 您是否支持乙肝防治工作？- 非常支持- 支持- 一般- 不支持- 非常不支持14. 您认为以下哪些因素对乙肝防治工作影响较大？ - 政策支持- 医疗资源- 社会宣传- 个人防护- 以上都是- 以上都不是15. 您是否愿意参加乙肝防治宣传活动？- 非常愿意- 愿意- 一般- 不愿意- 非常不愿意感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的支持与配合是我们工作的最大动力。

病毒性肝炎病例个案调查表调查地区：市县（市）镇（乡）村（街道）病例编号：（疾控填写，与采样登记表一致）联系电话（手机）：宅电：一、基本情况：1.1患者姓名：1.2 性别：□①男②女1.3年龄：岁（周岁）或出生日期：_____年____月____日（阳历）1.4职业：□①职员或工人②农民③学生④商人⑤服务业⑥离退休⑦其他1.5现住地址：1.6工作单位：1.7户籍地址：二、发病情况2.1本病首次发病时间：年月日2.2本次发病就诊日期：年月日2.3 本次就诊医院名称三、临床资料3.1临床表现①有②无发热□乏力□纳差□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□巩膜黄染□皮肤黄染□尿黄□肝区疼痛□肝肿大□脾肿大□肝区叩击痛□3.2 实验室资料3.2.1肝功能：填写“检测值/（正常值范围)”ALT / AST /3.2．2血清学诊断结果：①阳性②阴性③未检测HAV-IgM □ HBsAg □ HBc-IgM□ HBeAg□ HBeAb□ HBcAb□ 抗HCV□ HEV-IgM □ HDV-IgM□3.2.3 核酸检测结果：填写病毒载量定量结果或“+”“-”HBVDNA HCVRNA3.3临床分型□①甲型②乙型③丙型④戊型⑤不明确3.4影像学（包括B超、CT、MRI等）或病理诊断□①肝脏炎性病变②肝硬化③肝细胞癌④脂肪肝⑤其他描述四、流行病学资料：（未分型肝炎以下项目均调查）4.1近半年是否接触过肝炎病人□①有②无4.1.1如有，则其临床诊断（可多选）：□□□①甲型②乙型③丙型④丁型⑤戊型⑥不祥4.1.2接触方式（可多选）：□□□①同吃②同住③同工作、学习④其他：____粪-口途径传播的肝炎（甲、戊肝）调查4.2-4.6，如有多次暴露史均须填写在空白处4.2近两个月至15天里不洁或可疑饮食史□①有②无4.2.1如有，食物名称_____ _，4.2.2食用日期：年月日，4.2.3食物来源（或食用地点）_______________________________4.3近两个月有无食用生水□①有②无4.3.1如有，饮用日期为月日，4.3.2水质为□①自来水②地表水③井水④其他_______ 4.3.3 饮水地点_______________________________4.4近两个月有无食用未煮熟的海鲜□①有②无4.4.1如有，食用日期：年月日4.4.2海鲜的名称____________________4.4.3食用地点_______________ _____4.5近两个月有无宰杀生畜□①有②无4.6近两个月有无食用未煮熟的动物内脏□①有②无4.6.1如有，食用日期：年月日4.6.2内脏的名称____________________4.6.3食用地点________________ ____血源途径传播肝炎（乙、丙、丁、庚）调查4.7-4.13，如有多次暴露史均须填写4.7有无手术史□①有②无4.7.1如有，手术时间年月4.7.2手术医院____________________4.8有无受输血史□①有②无4.8.1 如有，则输血次数：______次4.8.2输血时：年月4.8.3输血医院____________________4.9有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史□①有②无4.9.1治疗时间年月4.9.2治疗医院____________________4.10有无针灸治疗史□①有②无4.10.1治疗时间年月4.10.2治疗医院____________________4.11是否经常去修面、修体毛或刮胡须、修脚□①从不；②偶尔；③经常4.12有无创伤性美容史（纹眉、绣眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）□①有②无4.13据您所知，与您一起居住满3个月的人有无肝炎病毒感染者□①有②无4.13.1如有，则关系为□□□□①父亲②母亲③兄弟姐妹④子女⑤爷爷奶奶五、免疫史5.1是否接种过甲肝疫苗□①有②无5.1.1如有，则接种日期年月，年月5.2是否接种过乙肝疫苗□①有②无5.2.1如有，则接种日期年月，年月，年月调查单位：调查者：调查日期：年月日。