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2022国际脓毒症和脓毒性休克管理指南推荐意见（全文）1 前言脓毒症是由机体对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。
脓毒症和脓毒性休克是重要的医疗健康问题，每年影响全球数百万人，其中1/6~1/3的患者死亡。
在脓毒症发生后的最初几个小时内进行早期识别和恰当的治疗，可以改善预后。
本指南旨在为医院处理成人脓毒症或脓毒性休克患者的临床医生提供指导。
因为每位患者都有个体化的临床特征，指南并不能取代临床医生的决策能力。
本指南旨在反映最佳的临床实践。
2 筛查和早期治疗2.1 脓毒症和脓毒性休克患者的筛查推荐意见1：对于医院和卫生系统，推荐对脓毒症开展医疗质量改善活动，包括对危重、高危患者进行脓毒症的筛查，以及采用标准作业流程（SOP）进行治疗。
[强烈推荐，中等证据质量（筛查）；强烈推荐，极低证据质量（SOP）]推荐意见2：与SIRS、NEWS或MEWS相比，不推荐将qSOFA作为脓毒症/脓毒性休克的单一筛查工具。
（强烈推荐，中等证据质量）推荐意见3：对于怀疑患有脓毒症的成年人，建议检测血乳酸。
（弱推荐，低证据质量）2.2 初始复苏推荐意见4：脓毒症和脓毒性休克是紧急医疗事件，推荐应立即进行治疗和复苏。
（最佳实践声明）推荐意见5：对于脓毒症所致的低灌注/脓毒性休克的患者，建议在复苏的前3 h内至少静脉输注30 mL/kg的晶体液。
（弱推荐，低证据质量）推荐意见6：对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，建议使用动态指标来指导液体复苏，而不仅仅是体格检查或静态的指标。
（弱推荐，低证据质量）备注：动态指标包括使用每搏量（SV）、每搏量变异（SVV）、脉压变异（PPV）或超声心动图（如果有）对被动抬腿或补液的反应。
推荐意见7：对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，建议根据乳酸水平指导复苏以降低高乳酸患者的血清乳酸，而不是放弃使用。
（弱推荐，低证据质量）备注：在急性复苏期间，解释乳酸升高时应结合临床情况和考虑其他可能的原因。
推荐意见8：对于成人脓毒性休克患者，建议使用毛细血管充盈时间来指导复苏，作为其他灌注监测手段的补充。
脓毒症与感染性休克治疗指南集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]A.早期复苏1.脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS*）。
2.对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液（BPS）。
注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数4.如果临床检查无法确诊，建议对血流动力学进一步评估（例如心功能评价）以判断休克的类型（BPS）。
5.若预测液体反应性方面建议应用可获得的动态指标，其优于静态指标（弱推荐，低证据质量）。
6.对于感染性休克需血管加压药物的患者，推荐初始平均动脉压（MAP）目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。
7.作为组织低灌注的标志，乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏，使之正常化（弱推荐，低证据质量）。
B.脓毒症筛查以及质量提高1.建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。
C.诊断1.在不显着延迟抗菌药物启动的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药物之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养BPS）。
注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧）D.抗微生物治疗1.在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中等证据质量）。
2.对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强推荐，中等证据质量）。
3.一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药物（BPS）。
4.对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤BPS）。
2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，将脓毒症定义为因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有较高的病死率。
每年全球有数百万人罹患脓毒症，其中1/4或更多的患者死亡。
与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，及时识别与恰当处理脓毒症患者可改善预后。
拯救脓毒症运动（SSC）自2022年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2022年、2022年进行更新，2022年的更新于2022年1月正式发布。
本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。
本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐那么为最正确实践声明（BPS）。
具体的推荐内容如下：一、初始复苏1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。
2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3小时内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。
5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。
6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。
7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。
二、脓毒症筛查与质量改良本指南推荐在医院内设立脓毒症筛查流程，并对筛查结果进行质量改良（强推荐，低证据质量）。
同时，建议开展脓毒症教育活动，提高医务人员对脓毒症的认识和处理水平（弱推荐，低证据质量）。
脓毒血症处理原则全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：脓毒血症是一种严重的感染性疾病，如果不及时发现和治疗，可能导致严重的并发症甚至危及患者生命。
脓毒血症的治疗原则包括早期诊断、积极处理感染源、抗感染治疗、液体支持和器官功能支持等方面。
下面将详细介绍脓毒血症处理的原则及注意事项。
一、早期诊断脓毒血症的症状多样化，常见表现包括发热、全身不适、皮肤潮红、心跳加快等。
患者可能还表现为低血压、多器官功能损害等严重征象。
因此，医生在面对疑似脓毒血症患者时，应该及时进行相关检查，包括血培养、炎症指标检查、影像学检查等，以尽早明确诊断，争取最佳的治疗时机。
二、积极处理感染源脓毒血症往往源自于其他感染灶，如脓毒血症系细菌感染引起的，治疗上应积极处理感染源，包括外科清创、引流、甚至手术切除等。
对于严重感染源如败血症、脑膜炎等，应该尽早进行处理，以阻断感染源向全身扩散。
在处理感染源的同时，注意防止交叉感染，加强感染控制。
三、抗感染治疗抗感染治疗是脓毒血症治疗的重要环节。
在明确了病原体的情况后，应该根据病原体的敏感性进行合理的抗菌药物选择。
通常情况下，使用广谱抗生素抗感染，待病原体及其敏感性结果出来后再调整治疗方案。
在治疗过程中应根据病情变化及时调整抗菌药物种类和剂量，避免产生细菌耐药现象。
四、液体支持脓毒血症常伴有休克等严重征象，患者往往会失水失盐，导致体液代谢紊乱。
因此，在治疗脓毒血症的过程中，及时进行液体补充支持是非常重要的。
根据患者具体情况，可以采用口服补液、静脉补液等方式，以维持患者的水电解质平衡和循环稳定。
五、器官功能支持脓毒血症患者常伴有多器官功能损害，如肝肾功能不全、呼吸衰竭等，需要及时进行相应的支持治疗。
对于呼吸衰竭患者可以行气管插管、机械通气，对于肾功能不全患者可以行透析治疗等。
通过对器官功能的支持治疗，有助于提高患者的生存率和康复率。
六、防止并发症脓毒血症治疗过程中，患者可能会出现一些并发症，如中毒性休克、DIC等。
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2022)脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900 万，其中有600 万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300 万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2022 年美国重症医学会 (SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM 联合发布脓毒症3 .定义及诊断标准，新定义的浮现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南 (2022)》(以下简称为“本指南”)。
1 检索策略 (略)2 推荐等级 (略)3 投票过程 (略)4 定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5 诊断标准对于感染或者疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线( t)上升≥2 分可诊断为脓毒症，见表6 。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA (quick SOFA)标准识别重症患者，见表7，如果符合qSOFA 标准中的至少2项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，浮现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压 (MAPP) ≥65mmHg(1mmHg＝0.133 kPa) 以及血乳酸浓度＞2mmol/L 。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图 1。
6 诊断推荐意见1：对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养(至少包括两组血培养) (BPS)。
脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案2024年华医网继续教育目录一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读 (1)二、脓毒症的合理抗生素治疗 (3)三、脓毒性休克液体复苏与进展 (5)四、脓毒症如何早期识别？ (7)五、脓毒症休克血流动力学管理进展 (8)六、脓毒性休克诊断与治疗进展 (10)七、重症超声血流动力学监测 (12)八、脓毒症免疫治疗 (14)九、脓毒症凝血病诊断治疗进展 (16)十、脓毒症休克集束化治疗的变迁 (18)十一、血流动力学监测技术及原理 (19)十二、PICCO血流动力学监测与护理要点 (21)十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用 (23)十四、成人脓毒症护理的最新进展 (25)一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读1.脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）建议不要使用（）作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具A.SIRSB.NEWSC.MEWSD.qSOFAE.SOFA参考答案：D2.脓毒症患者推荐使用（）作为复苏的一线液体A.晶体液B.胶体液C.白蛋白D.血液制品E.右旋糖酐参考答案：A3.毛细血管再充盈时间（CRT），即用手指压迫额、胸部或四肢指趾末端，测量皮肤由白重新恢复到红色所需时间，CRT正常值应<（）A.1秒B.2秒C.3秒D.4秒E.5秒参考答案：C4.对于可能有脓毒症而没有休克的成人，建议在有限的时间内进行快速检查和甄别，如果对感染的担忧持续存在，应在首次发现脓毒症后（）内使用抗生素A.半小时B.1小时C.2小时D.3小时E.4小时参考答案：D5.推荐脓毒症诱发的ARDS，控制平台压≤（）cmH2OA.30B.35C.40D.45E.50参考答案：A二、脓毒症的合理抗生素治疗1.耐甲氧西林的金葡菌不可选择的抗生素是（）A.万古霉素B.头孢曲松C.替考拉宁D.利奈唑胺E.达托霉素参考答案：B2.败血症诊断方法有（）A.临床表现B.常规实验室检查C.病原学检查D.基因芯片技术E.以上都是参考答案：E3.脓毒症常见感染革兰阴性杆菌不包括（）A.脆弱类杆菌B.大肠埃希氏菌C.肺炎克雷伯菌D.假单胞菌E.不动杆菌参考答案：A4.万古霉素MIC为1-2ug/ml，稳态谷浓度在（）疗效最佳A.5-10ug/mlB.10ug/mlC.15-20ug/mlD.20ug/mlE.40ug/ml参考答案：C5.脓毒症常见感染耐药革兰阳性球菌不包括（）A.MRSAB.MRSEC.PRSPD.VREE.肺炎链球菌参考答案：E三、脓毒性休克液体复苏与进展1.脓毒症集束化治疗Bundle要求液体复苏首选液体性质（）A.晶体液B.白蛋白C.羟乙基淀粉D.葡萄糖E.明胶参考答案：A2.脓毒症集束化治疗Bundle要求首选升压药物（）A.多巴胺B.多巴酚丁胺C.去甲肾上腺素D.肾上腺素E.去氧肾上腺素参考答案：C3.目前脓毒症的诊断，首选什么评分（）A.SOFAB.SIRSC.NEWSD.APACHE IIE.NRS2002参考答案：A4.液体管理ROSE策略优化阶段需要做什么（）A.开始复苏B.停止复苏C.开始去复苏D.补充营养E.复苏后治疗参考答案：B5.qSOFA评分呼吸频率记1分需要呼吸频率次数（）A.≥18次/分B.≥19次/分C.≥20次/分D.≥21次/分E.≥22次/分参考答案：E四、脓毒症如何早期识别？1.Sepsis3.0发布于（）年A.1991B.2001C.2016D.2021E.2022参考答案：C2.临床常用的感染生物标志物不包括（）A.C 反应蛋白B.降钙素原C.中性粒细胞表面CD64D.血清淀粉样蛋白AE.肝素结合蛋白参考答案：C3.（）水平升高可作为进展为脓毒症的预测因子A.C 反应蛋白B.降钙素原C.穿透素3D.肝素结合蛋白E.白介素-6参考答案：D4.某患者化验示血小板为75×109/L，进行SOFA评分得分为（）A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.血清降钙素原>（）ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染A.0.05B.0.25C.0.5D.1E.5参考答案：C五、脓毒症休克血流动力学管理进展1.脓毒症微循环障碍评估指标不包括以下哪种（）A.皮肤花斑B.毛细血管在充盈时间（CRT）C.乳酸D.混合静脉氧饱和度和中心静脉氧饱和度E.外周血压参考答案：E2.关于脓毒症液体治疗的4个阶段，以下哪种是错误的（）A.早期液体复苏是为了维持循环稳定，改善心输出量，液体复苏是挽救性的，表现为液体正平衡B.优化阶段循环趋于稳定，常规不需要使用血管活性药物C.稳定阶段液体治疗策略趋于保守D.去复苏阶段液体呈负平衡，持续时间相对较长E.不同阶段治疗策略的不同是脓毒症治疗理念的进步，同时有循证医学证据支持参考答案：B3.脓毒症集束化治疗Bundle要求开始液体复苏乳酸值A.≥2mmol/LB.≥3mmol/LC.≥4mmol/LD.≥5mmol/LE.≥6mmol/L参考答案：C4.关于脓毒症治疗策略以下哪项是错误的（）A.目前有研究证明实行EGDT（早期目标导向治疗）治疗方案未能明显降低脓毒症的病死率B.液体超负荷可能会引起或加重急性肺水肿C.脓毒症液体复苏晶体液首选平衡液D.人工胶体在脓毒症液体复苏常规推荐使用E.脓毒症病原菌及时明确有助于抗生素的精准治疗参考答案：D5.关于液体超负荷的危害哪项是错误的（）A.可以引起急性肺水肿B.可以出现脑水肿C.可以引起心功能衰竭D.可以引起腹内压增高和腹腔间隔室综合征E.可以导致高凝状态、血栓形成参考答案：E六、脓毒性休克诊断与治疗进展1.对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择（）A.胶体B.羟乙基淀粉C.白蛋白D.晶体液E.血浆参考答案：D2.qSOFA标准，呼吸频率≥（）次/minA.18B.20C.22D.24参考答案：C3.在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在内尽快（）内静脉给予抗生素治疗A.6hB.3hC.2hD.1hE.0.5h参考答案：D4.qSOFA标准，收缩压≤（）ｍｍHgA.120B.100C.90D.80E.70参考答案：B5.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为（）mmHgA.55B.60C.65D.75E.85参考答案：C七、重症超声血流动力学监测1.以下哪项指标不用于容量反应性评估（）A.主动抬腿试验B.微扩容试验C.补液试验D.下腔静脉塌陷指数E.下腔静脉扩张指数参考答案：A2.患者左心室舒张功能异常的主要参考指标（）A.二尖瓣环e′速度（室间隔e′＞7cm/s或侧壁e′＞10cm/s）B.平均E/e′＜14C.左房容量指数＜34ml/m2D.三尖瓣最大反流速度＜2.8m/sE.LVEF＜50%参考答案：E3.左室EF测量错误的是（）A.M型B.二维容积法C.三维容积法D.正常参考范围：大于50%E.二尖瓣关闭不全时EF测量偏低参考答案：E4.心脏整体评估不包括（）A.心腔评估B.心包评估C.心室壁评估D.心功能评估E.心脏血流评估参考答案：D5.心包填塞的超声四征像不包括（）A.收缩末右房塌陷B.舒张早期右室塌陷C.心脏摆动D.IVC扩张、固定E.IVC塌陷，明显纤细参考答案：E八、脓毒症免疫治疗1.脓毒症（）昭示着“免疫”的重要性A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：C2.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识对免疫治疗起点推荐意见不包括（）A.外周血淋巴细胞计数下降B.mHLA-DR表达降低C.有免疫抑制高危因素D.外周血淋巴细胞计数＜1.1×109/LE.免疫球蛋白浓度降低参考答案：E3.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识关于免疫治疗药物推荐（）A.胸腺肽α1B.免疫球蛋白C.重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子D.粒细胞集落刺激因子E.干扰素-γ参考答案：A4.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识建议监测（）以确定脓毒症免疫调节治疗的终点A.淋巴细胞计数B.淋巴细胞计数和mHLA-DRC.mHLA-DRD.中性粒细胞计数E.单核细胞计数参考答案：B5.脓毒症免疫抑制的高危因素不包括（）A.老年患者B.营养不良C.长期使用抗生素D.恶性肿瘤E.长期使用类固醇和免疫抑制剂参考答案：C九、脓毒症凝血病诊断治疗进展1.脓毒症相关血小板减少症中，血小板减少的严重程度分级正确的是（）A.轻度减少75×109/L-100×109/LB.中度减少30×109/L-50×109/LC.重度减少10×109/L-30×109/LD.重度减少10×109/L-20×109/LE.中度减少20×109/L-50×109/L参考答案：B2.下列哪项不属于针对脓毒症中间环节的治疗方法（）A.组织因子途径抑制物（TFPI）B.抗凝血酶C.活化蛋白CD.细胞凋亡E.阿司匹林参考答案：C3.抗凝血酶（AT）与（）结合，可以使抗凝作用充分发挥A.肝素B.低分子肝素C.血小板D.蛋白CE.T PAI参考答案：A4.脓毒症诊断标准（Sepsis3.0）里要求患者SOFA评分执照（）分A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.下列哪项不是DIC的诊断依据（）A.血小板计数B.纤维蛋白降解产物（FDP）C.蛋白CD.凝血酶原时间（PT）E.纤维蛋白原参考答案：C十、脓毒症休克集束化治疗的变迁1.脓毒症一小时集束化治疗方案不包括（）A.测PHB.在给予抗菌药物前获取血培养C.给予广谱抗菌药物D.低血压或乳酸≥4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液E.使用血管活性药物保持平均动脉压≥65mmHg参考答案：A2.下列表现有助于休克早期诊断的是（）A.皮肤苍白，唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷B.神志清，轻度烦躁C.恶心、呕吐D.呼吸深快，心率快E.血压正常或偏低参考答案：A3.脓毒性休克最普遍损伤（）A.消化系统B.呼吸系统C.内分泌系统D.心血管系统E.泌尿系统参考答案：D4.抗感染性休克的液体疗法应首选（）A.541溶液B.5%葡萄糖盐水C.林格液D.右旋糖酐40E.血浆参考答案：D5.脓毒血症抗生素及早治疗时间与存活率关系（）A.每延迟1小时，死亡率增加5%B.每延迟2小时，死亡率增加5%C.每延迟2小时，死亡率增加7.5%D.每延迟1小时，死亡率增加7.6%E.每延迟3小时，死亡率增加5%参考答案：D十一、血流动力学监测技术及原理1.PiCCO的中文名称是（）A.经外周中心静脉置管B.经皮肝穿刺置管术C.肺动脉漂浮导管D.脉搏指示持续心输出量监测E.持续心输出量监测参考答案：D2.下列（）参数是Swan-Ganz导管特有的A.COB.CVPC.PAWPD.SVRIE.SV参考答案：B3.中心静脉压的a波反应映（）A.三尖瓣关闭B.右房舒张C.心房收缩D.右房充盈E.血流进入右室参考答案：C4.根据（）插入Swan-Ganz导管是最常用的方法A.长度B.压力波形C.血氧饱和度值D.CT引导E.超声引导参考答案：B5.关于CVP的说法错误的是（）A.CVP是一个压力指标，在一定程度上可以反映右心前负荷B.受心功能、循环血容量及血管张力等因素影响C.根据补液后CVP变化判断患者有无容量反应性有一定价值D.CVP应个体化，动态监测更有意义E.CVP越低越好参考答案：E十二、PICCO血流动力学监测与护理要点1.实施PICCO校正时，不正确的是（）A.冰水注射时间4sB.指示剂的量15mLC.注入指示剂的温度2-8度D.一般每8h校正1次E.热稀释参数每小时记录参考答案：E2.进行picco监测时，动脉穿刺首选部位（）A.肱动脉B.桡动脉C.股动脉D.足背动脉E.颈内动脉参考答案：C3.PICCO监测中动脉导管护理错误的是（）A.动脉置管侧肢体如发现肌肉痉挛、足背动脉搏动消失、颜色苍白、变凉等，说明有栓塞的危险，立即通知医师处理B.股动脉置管侧肢体保持伸直位C.确保动脉导管及压力延长管内没有气泡D.换能器零点校正，应保证换能器与置管侧手臂水平位置一致E.持续压力袋的压力维持在300mmHg以上，肝素生理盐水以每小时2-4mL 的速度持续冲洗股动脉导管参考答案：D4.全心舒张末期容积描述错误的是（）A.是心脏舒张末期四个腔室内血液的总和B.是评价前负荷是否充足的重要指标C.用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗D.受机械通气、胸腔压力、心肌收缩力及顺应性的影响E.降低提示患者容量不足，需要增加补液量；升高提示患者容量过多，需减少补液，适当利尿参考答案：D5.PICCO监测用于指导临床血管活性药物应用的指标是（）A.全心射血分数GEFB.全身血管阻力SVRC.心功能指数CFID.左心室收缩力指数dPmxE.脉压变异PPV参考答案：B十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用1.CRRT液体管理的常见并发症不包括（）A.容量过负荷B.酸碱失衡C.感染D.体温过低E.体温过高参考答案：E2.国际脓毒症与脓毒症休克管理指南（2021）中，对脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克患者，建议在复苏的前3小时内至少经静脉输注（）ml/kg的晶体液A.20B.30C.35D.40E.15参考答案：B3.血液灌流清除中大分子的机制是（）A.弥散B.对流C.吸附D.血浆置换E.其他参考答案：C4.多粘菌素B吸附柱主要清除的物质是（）A.内毒素B.炎症因子C.细菌D.白细胞E.以上都是参考答案：A5.脓毒性休克容量反应性最准确的判断方法是（）A.CVPB.MAPC.被动抬腿试验D.胸片E.临床症状参考答案：C十四、成人脓毒症护理的最新进展1.国家早期预警评分（NEWS）与改良早期预警评分（MEWS）相比，增加的变量是（）A.心率B.血压C.呼吸D.体温E.SPO2和测量SPO2时是否吸氧参考答案：E2.在2021版SSC指南中，对脓毒症所致低氧性呼衰的成人患者，推荐使用（）A.无创通气治疗B.有创通气治疗C.高流量鼻导管吸氧D.面罩吸氧E.普通鼻导管吸氧参考答案：C3.确诊脓毒症后，医生护士应与患者及其家属在（）共同讨论制定出治疗目标A.3小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内参考答案：E4.脓毒症1小时集束化治疗中，测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于（）则予重复测量A.2mmol/LB.4mmol/LC.6mmol/LD.8mmol/LE.10mmol/L参考答案：A5.对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，每天行俯卧位通气时间应（）A.4-6小时B.6-8小时C.不少于8小时D.不少于12小时E.不少于14小时参考答案：D。
2022脓毒症/感染性休克Ih Bundle (全文)”脓毒症集束化治疗”一直是拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign , SSC)指南实施的核心，自2005年以来也是脓毒症质量改进的基石。
SSC执行委员会代表于2018年4月19日在Intensive Care Medicine 杂志在线发表了题为“The Surviving Sepsis Campaign Bundle : 2018 UPdate”的文章，就集束化治疗进行了更新阐述。
此次主要更改是采用1 h集束化(h。
Ur-IbUndIe , HIB)治疗策略取代3 h和6 h 的集束化治疗，并将成为初步处理脓毒性休克的策略。
这对于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管理提出了更高的要求。
指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1 h内必须同时完成5个步骤。
Ih - Bandle:1 .测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于2 mmol/L则予重复测量2 .在给予抗菌药物前获取血培养3 .给予广谱抗菌药物4 .对于低血压或乳酸水平＞∕=4 mmol / L ,开始快速输注30 mL/kg晶体液5 .如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态,则启用血管加压药,以维持平均动脉压水平＞∕=65 mm Hg(1)乳酸水平监测血清乳酸是提示组织灌注的间接指标，因为乳酸增加可能代表组织缺氧。
随机对照研究表明，通过乳酸指导复苏能显著降低病死率。
将乳酸水平升高作为组织灌注不足的标志，如果初始乳酸水平升高(＞2 mmol∕L),则应在2 ~ 4 h内重新检测以指导复苏，而使患者的乳酸水平正常化。
在脓毒症患者中，乳酸水平＞4 mmol/L同时合并低血压会显著增加入院后的病死率。
血清乳酸水平一直以来不仅作为一个危险因素，同时也可指导治疗, 研究发现，当乳酸水平≥3 mmol/L , 2 h内乳酸水平降低20% ,可显著降低患者的病死率。
2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。
一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。
在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。
B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。
2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。
应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。
但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。
在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。
C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。
2b.抗生素治疗应当每日进展再评估，以确保获得最正确的疗效，同时可以防止耐药的发生、削减毒性并降低治疗费用。
2c.对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应当联合使用抗生素。
2d.对伴有中心粒细胞削减的重症脓毒症的患者应当阅历性地联合使用抗生素。
2e.重症脓毒症患者阅历性使用抗生素的时间不宜超过3－5 天，一旦获得药敏试验的结果，应当尽快降级治疗，改用最有效的单药治疗。
3.抗生素治疗的疗程一般为 3～7 天。
对于临床反响较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷〔包括中性粒细胞削减症〕的患者可能需要延长疗程。
4.假设证明目前的临床病症是由非感染因素引起，应当马上停顿使用抗生素，以尽可能削减感染耐药病原体或发生药物相关副反响的可能性。
D 把握感染源1a.由于某些特定解剖部位的感染〔如坏死性筋膜炎、布满性腹膜炎、胆管炎、肠梗死〕需要实行紧急的治疗措施，所以应当尽快查找、做出诊断或排解诊断，并在发病后的最初 6 小时内完成。
1b.在此根底上，对全部表现为重症脓毒症的患者都应当查找可以通过干预措施治疗的感染源，特别是脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的清创，潜在感染器械的去除，或马上发生感染的微生物污染源的去除。
2.假设考虑感染的胰腺四周坏死组织是潜在的感染源，那么应当等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进展处理。
3.当需要实行干预措施处理感染源时，应中选择对生理功能影像最小的有效手段〔例如：对于脓肿，经皮穿刺引流要优于外科手术〕。
4.假设认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后快速去除这些器械。
E 液体疗法1.推举使用自然的或人工合成的晶体或胶体液进展补液。
没有循证医学的证据支持何种液体优于其他液体。
2.液体复苏最初的目标应使CVP至少到达8mmHg〔机械通气的患者应到达12mmHg〕。
通常在此之后还需要进一步的液体治疗。
3a.液体复苏时应进展补液试验，只要患者血流淌力学〔例如动脉压、心率、尿量〕持续改善，就应当连续补液。
3b.对于疑心有低血容量的患者进展补液试验时，应在30min 内赐予至少 1000mL 晶体液或者300～500mL 胶体液。
对于脓毒症介导的组织低灌注患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量〔参考初期复苏的建议〕。
3c.当患者心脏充盈压〔CVP 或肺动脉楔压〕增高而血流淌力学却无改善时，应当显著减慢补液速度。
F 升压药1.推举将平均动脉压〔MAP〕维持在 65mmHg 以上。
2.推举选择去甲肾上腺素或者多巴胺作为首选的升压药物用于订正脓毒症休克时的低血压〔尽快通过中心静脉导管给药〕。
3a.不推举将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素作为脓毒症休克时的一线升压药物。
3b.脓毒症休克对于去甲肾上腺素或者多巴胺反响不佳时，推举首选肾上腺素作为替代。
5.不推举使用小剂量多巴胺用于肾脏保护。
6.假照实际条件允许，全部承受升压药治疗的患者都应当尽快留置动脉导管。
G 正性肌力药物1.当患者存在心功能不全〔心脏灌注压上升伴低心输出量〕时，推举静脉输注多巴酚丁胺进展治疗。
2.不推举使用正性肌力药物将心脏指数上升至某一预设的超常水平。
I 糖皮质激素1.静脉输注氢化可的松仅推举用于经过充分地液体复苏及升压药物治疗后仍血压不升的脓毒性休克的成人患者。
2.不推举常规应用 ACTH 刺激试验来鉴别脓毒性休克的成人患者是否需要承受氢化可的松治疗。
3.对于脓毒性休克的患者有条件使用氢化可的松时，不推举使用地塞米松。
4.假设无氢化可的松可供使用，且用于替代的糖皮质激素无显著的盐皮质激素活性时，推举加用口服氟氢可的松〔50μg/天〕。
而假设能够使用氢化可的松，可以选择性地加用氟氢可的松。
5.当患者不再需要使用升压药物时，推举临床医师逐步停用糖皮质激素。
6.在重症脓毒症或脓毒性休克的患者，糖皮质激素以治疗脓毒性休克为目的时，氢化可的松的剂量不宜＞300 mg/天〔或其他糖皮质激素的相应剂量〕。
7.不推举使用糖皮质激素治疗不伴休克的脓毒症患者。
但是假设患者有明确的内分泌疾病或应用皮质激素的病史，那么糖皮质激素的维持治疗或应激剂量的治疗并非禁忌。
I 重组人活化蛋白C〔rhAPC〕1.对于脓毒症导致的器官功能障碍伴随高死亡风险的临床因素的成人患者〔绝大多数APACHEⅡ评分≥25分或存在多个器官功能衰竭〕，只要没有禁忌证均推举承受rhAPC治疗。
上述患者即使存在相对禁忌证也应当考虑使用。
2.对于重症脓毒症伴随低死亡风险的临床因素的成人患者〔绝大多数APACHEⅡ评分＜20 分或存在单个器官功能衰竭〕，不推举承受rhAPC治疗。
J 血制品的输注1.一旦成人患者的组织低灌注被订正且未合并其他状况〔例如心肌缺血、严峻低氧血症、急性失血、紫绀型心脏病、乳酸酸中毒〕，当血红蛋白下降至＜70g/L时，推举输注红细胞，将血红蛋白提高至 70～90g/L。
2.不推举特地使用促红细胞生成素治疗重症脓毒症伴贫血，但是对于因其他缘由需要使用促红细胞生成素的患者〔例如肾功能衰竭导致的红细胞生成障碍〕可以考虑使用。
3.当无出血或未拟行有创性操作时，不推举使用颖冰冻血浆订正试验室检测的凝血指标特别。
4.不推举使用抗凝血酶来治疗重症脓毒症和脓毒症休克。
5.对于重症脓毒症患者，当血小板＜5×109/L 时，无论有无出血均推举输注血小板。
当血小板为〔5～30〕×109/L 时伴有明显的出血风险时，可以考虑输注血小伴。
当需要行手术或有创性操作时，通常需要将血小板维持在更高水平〔50×109/L〕。
坎坷归平淡、大业寄胸怀UID2 精华3 积分35 奉献1724 好评10 性别男在线时间357 小时注册时间2023-4-7 最终登录 2023-7-13 查看个人网站查看具体资料TOP八爪鱼一生何求超级版主发短消息加为好友当前在线 2# 大中小发表于 2023-6-17 22:50 只看该作者其次局部：A 脓毒症导致急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的机械通气1.推举ALI/ARDS 患者的目标潮气量为 6mL/kg 估量体重。
2.ALI/ARDS 患者应当测量吸气末平台压，而且对于被动通气的患者，其初始吸气末平台压的目标压力上限≤30cmH2O。
吸气末平台压的评价时应考虑到胸壁顺应性的影响。
3.假设为了到达较低的吸气末平台压和较小的潮气量，在ALI/ARDS 患者允许消灭高碳酸血症〔允许PaO2 超过其正常的上限，称为允许性高碳酸血症〕。
4.推举设置呼气末正压〔PEEP〕以避开呼气末肺泡的广泛陷闭。
5.在有阅历的单位，假设患者所需要的高吸入氧浓度〔FiO2〕和高吸气末平台压有潜在危害，而转变体位并无导致有害后果的高风险时，可以考虑对ARDS 病人进展俯卧位通气。
6.A〕除非存在禁忌证，推举将机械通气的患者的床头抬高，以降低误吸的风险并防止呼吸机相关性肺炎的发生。
B〕推举床头抬高大约30°～45°。
7.无创面罩机械通气仅推举用于少数的ALI/ARDS 患者：轻～中度低氧性呼吸衰竭〔较低水平的压力支持和PEEP 可以使病情改善〕；血流淌力学稳定；简洁唤醒并能够耐受；保存气道防范功能，能够自主去除呼吸道分泌物；估量促发因素能够快速去除。
同时气管插管的指征应当放宽？。
8.推举设立一套撤机打算，当机械通气的脓毒症患者满足以下条件时，应进展自主呼吸试验〔SBT〕来评价能否停顿呼吸机的使用：a〕能够唤醒；b〕血流淌力学稳定〔不需使用升压药物〕；c〕没有发生的潜在的严峻疾患；d〕所需的通气条件和呼吸末正压的低；e〕所需的 FiO2 能够安全地通过面罩或鼻导管来赐予。
假设自主呼吸试验成功，则应当考虑拔管。
自主呼吸试验的选择包括低水平的压力支持，持续气道正压〔≈5cmH2O〕或T 管。
9.不推举对ALI/ARDS 患者常规留置肺动脉导管。
10.为了缩短机械通气和ICU 的住院时间，对于确诊急性肺损伤但是不伴有组织低灌注证据的患者，推举实施限制性液体治理。
B 冷静、镇痛和神经肌肉阻滞在脓毒症中的应用1.当机械通气的危重脓毒症患者需要冷静时，应有一个目标明确的冷静打算以到达适宜的冷静深度。
2.对于机械通气的脓毒症患者，推举连续推注或连续输注冷静剂到达预定的冷静目标〔例如冷静评分〕，同时在连续输注冷静剂时应当通过每日中断或削减剂量来唤醒患者，必要时再重赐予冷静药物。
3.如有可能在脓毒症患者应避开使用神经肌肉阻滞剂〔NMBAs〕，由于停药后有神经肌肉阻滞持续时间较长的风险。
假设必需使用神经肌肉阻滞剂，无论是连续给药还是持续给药，都应当全面监测肌肉松弛的程度。
