骨科11种临床路径护理表单

骨科临床路径表单汇总1. 临床路径介绍临床路径是医院管理和质量控制领域中一种基于证据的管理工具。

临床路径旨在为患者提供高质量、安全的医疗服务，同时最大程度地节约医疗资源。

对于骨科等术后治疗的患者，采用临床路径可以大大减少患者的住院时间，降低收治成本，并且有助于预测病情和治疗效果。

临床路径是一个标准化的治疗方案，涉及到患者的整个治疗流程，从入院评估和手术准备到康复治疗和随访，都有具体的指南和操作方式。

临床路径包含了许多表单和模板，这些表单和模板有助于医生准确记录患者治疗过程中的各个环节，同时可以方便医生和患者之间的沟通和交流，最终达到减少住院时间、降低住院费用、提高医疗质量的目的。

2. 骨科临床路径表单骨科临床路径表单包括了多个方面的记录和指导，以下是其中的几个方面：2.1 评估表单患者入院后，医生需要对患者进行评估，以了解患者的病情、身体状况、手术必要性和可能存在的危险因素等等。

评估表单通常包括以下内容：•病史和体格检查•影像学检查结果（如X光、MRI等）•评估手术风险和并发症风险•了解患者治疗意愿和期望根据评估结果，医生可以决定是否适合手术治疗，以及后续治疗方案的具体内容。

2.2 手术记录表单如果决定进行手术治疗，医生需要在手术记录表单中记录手术过程中的步骤、用药、剂量、手术时间等信息。

手术记录表单也有助于医生之间的交流和沟通，以确保手术过程中的准确性和安全性。

2.3 术后记录表单手术后的康复期非常重要，患者需要得到适当的休息和治疗，同时医生需要定期监测患者的病情和恢复情况。

术后记录表单通常包括以下内容：•患者的生命体征和疼痛程度•患者的饮食和排泄情况•物理治疗和康复训练的进度和成果•是否存在并发症和药物过敏情况•下一步治疗方案和随访计划记录这些信息可以使医生对患者的病情有更清晰的了解，有助于对患者的治疗和康复进行更详细的指导。

2.4 随访计划表单当患者出院后，医生需要定期对患者进行复诊和随访，以确保患者的康复情况和治疗效果。

腰椎间盘突出症临床路径（县医院版）一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。

↑↑ G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。

1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。

2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。

1.腰椎间盘突出症诊断明确。

2.经严格正规非手术治疗3个月无效。

3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。

（四）标准住院日为9-17天。

（五）进入路径标准。

↑↑G55.1*/腰椎间盘突出症疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。

（六）术前准备2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和/或MRI。

2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

目录青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单.................... 错误!未定义书签。

强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单.................... 错误!未定义书签。

颈椎病（脊髓型）临床路径表单........................ 错误!未定义书签。

胸椎管狭窄症临床路径表单............................ 错误!未定义书签。

腰椎间盘突出症临床路径表单.......................... 错误!未定义书签。

退变性腰椎管狭窄症临床路径表单...................... 错误!未定义书签。

髋关节发育不良临床路径表单.......................... 错误!未定义书签。

髋关节骨关节炎临床路径表单.......................... 错误!未定义书签。

肱骨干骨折临床路径表单.............................. 错误!未定义书签。

肱骨髁骨折临床路径表单.............................. 错误!未定义书签。

尺骨鹰嘴骨折临床路径表单............................ 错误!未定义书签。

尺桡骨干骨折临床路径表单............................ 错误!未定义书签。

股骨头坏死临床路径表单.............................. 错误!未定义书签。

股骨颈骨折临床路径表单.............................. 错误!未定义书签。

股骨干骨折临床路径表单.............................. 错误!未定义书签。

股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单...................... 错误!未定义书签。

股骨髁骨折临床路径表单.............................. 错误!未定义书签。

住院第 1 天住院第2~术前1天手术日术后第1天~出院 年 月 日年 月 日年 月 日 年 月 日1.□建立住院病历1.围手术期护理： 1.围手术期护理： 1.围手术期护理：2.完成入院评估：1.1级别护理： 1.1级别护理： 1.1级别护理：□基本情况□压疮□跌倒□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□管道□疼痛□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□生活自理能力1.2基础护理： 1.2基础护理： 1.2基础护理：3.身份识别：□晨间午间、晚间护理□晨间、午间、晚间护理□晨间、午间、晚间护理□戴腕带□床头卡1.3 皮试：1.3术前护理： 1.3 饮食：4.入院宣教：□阴性□阳性□无手术禁忌□普通饮食□治疗饮食□人员□环境□安全1.4.饮食：□女性患者未在月经期□试验饮食□其他：□管理制度□普通饮食□治疗饮食□生命体征监测 1.4术后护理：5.级别护理：□试验饮食□其他：□术前用药□生命体征监测□特级护理□一级护理1.5辅助检查：□必要时置管(胃管.导尿□静脉输液□氧疗□二级护理□三级护理□骨科X线片□磁共振□胸片□核对腕带；检查手术野皮肤及手术标识；禁饮、禁食情况；患者去除首饰、义齿、内衣等。

嘱患者勿化妆,排空膀胱□心电监护□防褥疮护理6.□基础护理□心电图□CT□心功能□患者交接(遵照手术患者交接单进行)□切□敷料□管道护理7.饮食：□肺功能其他：□准备麻醉床□疼痛护理□微量泵护理□普通饮食□治疗饮食1.6术前护理： 1.4术后护理：□协助生活护理□试验饮食□其他：□标本采集□卧位、活动指导□心理护理8.标本采集：□活动、卧位指导□生命体征监测 2.专科观察与护理：□血标本□大小便标本□预防压疮护理□静脉输液氧疗 2.1患肢功能位：9.辅助检查：□营养状况评估□心电监护□微量泵护理□抬高□外展中立位□骨科X线片□磁共振□胸□手术耐受性评估□切□敷料□管道护理 2.2患肢肢端观察：□心电图□CT□心功能□生命体征监测□疼痛护理□术后评估□疼痛□肿胀皮温□肺功能□其他：□呼吸道准备 2.专科观察与护理：□动脉搏动□末梢血运10.专科观察与护理：□胃肠道准备 2.1 患肢功能位：□肢端感觉□肢端运动10.1患肢功能位：□手术区皮肤的准备□抬高□外展中立位 2.3□患肢功能锻炼指导□牵引□制动□抬高□配血准备 2.2 患肢肢端观察： 3.出院指导：□外展中立位□术前禁食、禁饮□疼痛□肿胀□皮温□用药指导10.2患肢肢端观察：□心理护理□动脉搏动□末梢血运□康复训练及注意事项宣□疼痛□肿胀□皮温□其他：□肢端感觉□肢端运动□嘱患者按时换药、拆线□动脉搏动□末梢血运2.专科观察与护理：3. □健康教育指导□嘱患者定期复查□肢端感觉□肢端运动2.1 术前适应性训练： 4.有无变异：□有□无□告知电话回访11.□健康教育指导□训练床上大小便 5. □其他：□协助办理出院12.有无变异：□有□无2.2患肢功能位： 4.□其他：13□其他；□牵引□制动□抬高□外展中立位2.3患肢肢端观察：□疼痛□肿胀□皮温□动脉搏动□末梢血运□肢端感觉□肢端运动3.□健康教育指导（骨科）骨质疏松、股骨头缺血性坏死临床护理路径表单（内容可编辑）患者： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：4.有无变异：□有□无5.□其他：评价： □完成评价： □完成评价：□完成评价：□完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成签名：签名：签名：签名：。

目录1、胫骨平台骨折2、踝关节骨折3、股骨干骨折4、肱骨干骨折5、肱骨髁骨折6、尺骨鹰嘴骨折7、尺桡骨干骨折8、股骨髁骨折9、髌骨骨折10、胫腓骨干骨折11、股骨下端骨肉瘤胫骨平台骨折临床路径一、胫骨平台骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10：S82.10）行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36)（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。

2.体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。

3.辅助检查：膝关节X线片显示胫骨平台骨折。

（三）治疗方案的选择与依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.明显移位的关节内骨折。

2.无手术禁忌证。

（四）标准住院日为10-28天（部分病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待2周方能手术）。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.10胫骨平台骨折疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.闭合性胫骨平台骨折。

4.除外病理性骨折。

（六）术前准备0-14天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝关节正侧位X线片；（6）胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择：（1）膝关节三维重建CT，膝关节MRI；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（七）选择用药。

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（完整版）骨科临床路径表单汇总目录青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 (2)强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单 (5)颈椎病（脊髓型）临床路径表单 (8)胸椎管狭窄症临床路径表单 (11)腰椎间盘突出症临床路径表单 (14)退变性腰椎管狭窄症临床路径表单 (18)髋关节发育不良临床路径表单 (21)髋关节骨关节炎临床路径表单 (24)肱骨干骨折临床路径表单 (28)肱骨髁骨折临床路径表单 (32)尺骨鹰嘴骨折临床路径表单 (34)尺桡骨干骨折临床路径表单 (36)股骨头坏死临床路径表单 (38)股骨颈骨折临床路径表单 (41)股骨干骨折临床路径表单 (45)股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单 (49)股骨髁骨折临床路径表单 (52)髌骨骨折临床路径表单 (55)膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单 (58)膝关节骨关节炎临床路径表单 (61)重度膝关节骨关节炎临床路径表单 (64)胫骨平台骨折临床路径表单 (66)胫腓骨干骨折临床路径表单 (69)踝关节骨折临床路径表单 (72)青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象：第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：M41.1）行侧凸矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：M40.1）行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：颈椎病（脊髓型）临床路径表单适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15天胸椎管狭窄症临床路径表单适用对象：第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02）行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3: 81.05）。

腰椎间盘突出症临床路径〔县医院版〕一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。

第一诊断为腰椎间盘突出症〔ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2〕行椎间盘切除术〔ICD-9-CM-3:80.51〕。

〔二〕诊断依据。

根据【临床诊疗指南-骨科学分册】〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕，【外科学〔下册〕】〔8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社〕。

1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的病症。

2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。

〔三〕治疗方案的选择及依据。

根据【临床诊疗指南-骨科学分册】〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕，【外科学〔下册〕】〔8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社〕。

1.腰椎间盘突出症诊断明确。

2.经严格正规非手术治疗3个月无效。

3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。

〔四〕标准住院日为9-17天。

〔五〕进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。

〔六〕术前准备2天。

1.必需的检查工程：〔1〕血常规、尿常规、大便常规;〔2〕肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕；〔3〕胸片、心电图；〔4〕腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和/或MRI。

2.根据患者病情可选择：〔1〕肺功能、超声心动图〔老年人或既往有相关病史者〕；〔2〕对于局部诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；〔3〕有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

〔七〕选择用药。

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强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单................... 错误！未定义书签。

颈椎病（脊髓型）临床路径表单....................... 错误！未定义书签。

胸椎管狭窄症临床路径表单........................... 错误！未定义书签。

腰椎间盘突出症临床路径表单......................... 错误！未定义书签。

退变性腰椎管狭窄症临床路径表单..................... 错误！未定义书签。

髋关节发育不良临床路径表单......................... 错误！未定义书签。

髋关节骨关节炎临床路径表单......................... 错误！未定义书签。

肱骨干骨折临床路径表单............................. 错误！未定义书签。

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尺桡骨干骨折临床路径表单........................... 错误！未定义书签。

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股骨颈骨折临床路径表单............................. 错误！未定义书签。

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股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单..................... 错误！未定义书签。

股骨髁骨折临床路径表单............................. 错误！未定义书签。

目录青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单. (2)强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单. (5)颈椎病（脊髓型）临床路径表单. (8)胸椎管狭窄症临床路径表单. (11)腰椎间盘突出症临床路径表单. (14)退变性腰椎管狭窄症临床路径表单. (17)髋关节发育不良临床路径表单. (20)髋关节骨关节炎临床路径表单. (23)肱骨干骨折临床路径表单. (26)肱骨髁骨折临床路径表单. (29)尺骨鹰嘴骨折临床路径表单. (31)尺桡骨干骨折临床路径表单. (33)股骨头坏死临床路径表单. (35)股骨颈骨折临床路径表单. (38)股骨干骨折临床路径表单. (41)股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单. (45)股骨髁骨折临床路径表单. (48)髌骨骨折临床路径表单. (51)膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单. (54)膝关节骨关节炎临床路径表单. (57)重度膝关节骨关节炎临床路径表单. (60)胫骨平台骨折临床路径表单. (62)胫腓骨干骨折临床路径表单. (65)踝关节骨折临床路径表单. (68)青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象：第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10 ：M41.1）行侧凸矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3 ：81.05/81.08 ）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤20 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第3-5 天（术前日）□询问病史及体格检查□上级医师查房与手术前评□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□初步的诊断和治疗方案估主要诊疗□完成住院志、首次病程等病历书写□开检查检验单□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完善术前检查项目□收集检查检验结果并评估□完成上级医师查房记录□向患者及/ 或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书工病情□麻醉医师查房，向患者及/ 作或家属交待麻醉注意事项□请相关科室会诊并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：同前□骨科护理常规□骨科护理常规临时医嘱：□患者既往内科基础疾病用侧凸矫形、内固定□二级护理□饮食□指导呼吸功能锻炼□术前医嘱□明日在全麻下行后路脊柱□术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜、植骨融临时医嘱：药合□血常规、血型、尿常规、便常规重主要护理点医嘱工作□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：病情 1. 1. 1.变异记录2. 2. 2.护士签名医师签名时间住院第2-6 天（手术日）住院第7 天（术后第 1 日）住院第8 天（术后第 2 日）□手术□上级医师查房□上级医师查房主□向患者家属交代手术过□完成常规病程记录□完成病程记录要程概况及术后注意事项□观察伤口、引流量、体温、□根据病情拔除引流管诊□完成手术记录生命体征情况等并作出相□切口更换敷料疗□完成术后病程应处理□康复训练工□上级医师查房□观察下肢运动、感觉作□观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规□一级护理□一级护理□一级护理□饮食□饮食□饮食□轴线翻身□轴线翻身□轴线翻身□留置引流管并记引流量□留置引流管并记引流量□抗菌药物重□抗菌药物□抗菌药物□其他特殊医嘱点□其他特殊医嘱□其他特殊医嘱□必要时术后激素医□必要时术后激素□必要时术后激素临时医嘱：嘱临时医嘱：临时医嘱：□复查血常规（必要时）□心电监护、吸氧（根据□复查血常规□换药，拔除引流管病情需要）□补液（酌情）□拔尿管（根据病情）□止吐、止痛等对症处理□镇痛等对症处理□止痛等对症处理□必要时血常规□补液（酌情）□输血（根据病情需要）□观察患者病情变化并及□观察患者病情并做好引流□观察患者病情变化主要时报告医师量等相关记录□术后心理与生活护理护理□术后心理与生活护理□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼工作□指导术后患者功能锻炼□指导术后患者功能锻炼□指导正确的翻身及坐起方法□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：1. 1. 1.病情变异记录2. 2. 2.护士签名医师签名时间住院第9 天（术后第 3 日）住院第10-19 天（术后第4-13 日）住院第20 天（术后第14 日）□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房，进行手术□住院医师完成病程记□住院医师完成病程记录及伤口评估，确定有无手主要诊疗工作录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□复查术后全脊柱X 片（根据患者情况）□定做术后支具（必要时）□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□指导正确使用支具术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规□出院带药□二级护理□二级护理□日后拆线换药（根据□饮食□饮食伤口愈合情况，预约伤口重□抗菌药物：如体温正□抗菌药物：如体温正常，换药及必要时拆线时间）常，伤口情况良好，无伤口情况良好，无明显□ 3 个月后门诊复查点明显红肿时可以停止红肿时可以停止抗菌药□不适随诊抗菌药物治疗物治疗□术后康复治疗医□其他特殊医嘱□其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：嘱□复查血尿常规、生化□复查血尿常规、生化（必（必要时）要时）□补液（必要时）□补液（必要时）□换药（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理□止痛等对症处理□观察患者病情变化□观察患者病情变化□指导患者办理出院手续主要□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□出院宣教护理□指导患者功能锻炼□术后心理和生活护理工作□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：3. 1. 1.病情变异记录4. 2. 2.护士签名医师签名强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：M40.1）行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3 ：81.04-81.08 ）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天（术前日）□上级医师查房，术前评估和决□询问病史及体格检查□上级医师查房与手术定手术方案□上级医师查房前评估主要诊□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患□开检查检验单□完善术前检查项目疗者本人不能签字时）、自费用品□完成必要的相关科室会诊□收集检查检验结果并协议书工作评估病情□请相关科室会诊□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：同前□骨科护理常规□骨科护理常规临时医嘱：□患者既往内科基础疾形、内固定、植骨融合□血常规、血型、尿常规病用□一级护理□术前医嘱：□饮食□明日在全麻下行脊柱后凸矫临时医嘱：□术前用抗菌药物皮试，手术抗□电解质、肝肾功能□ESR、CRP、ASO 、RF、HLA-B27□根据会诊科室要求安菌药物带药□感染性疾病筛查排检查和化验□一次性导尿包术中用□胸部X 线平片、心电图、肺功能、□镇痛等对症处理□术区备皮□站立位全脊柱正侧位像、颈椎正□呼吸功能锻炼□术前灌肠侧位片□配血□根据病情：全脊柱CT 及三维重药□术前禁食水□凝血功能重点医嘱□其他特殊医嘱建、MRI 、肌电图、血气分析、激素超声心动图、双下肢血管彩色超□必要时术中带声□做好备皮等术前准备□入院介绍（病房环境、设施等）□观察患者病情变化□入院护理评估□防止皮肤压疮护理主要□提醒患者术前禁食水护理□术前心理护理□观察心肺功能、劳动耐力□心理和生活护理□术前指导术中唤醒及患者相关工作□指导呼吸功能锻炼配合事宜□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：病情 1. 1. 1.变异记录2. 2. 2.护士签名医师签名时间住院第1-4 天（手术日）住院第 5 天（术后第 1 日）住院第 6 天（术后第 2 日）□手术□上级医师查房□上级医师查房主要诊疗工作□向患者及/ 或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理□观察下肢运动、感觉□完成病程记录□拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼□指导患者坐起（根据病情）应处理，观察下肢运动、感觉长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规□一级护理□一级护理□一级护理□饮食□饮食□饮食□轴线翻身□轴线翻身□轴线翻身□留置引流管并记引流量□留置引流管并记引流量□抗菌药物□抗菌药物□其他特殊医嘱□抗菌药物□其他特殊医嘱重点医嘱□输血及/或补晶体、胶体液（根要时）需要）据病情需要）□换药，拔引流管□补液□胃粘膜保护剂（必要时）□镇痛等对症处理□拔尿管（根据病情）□止吐、止痛等对症处理（必□止痛等对症处理要时）□急查血常规□输血（根据病情需要）主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导正确的翻身及坐起方法□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：5. 1. 1.病情变异记录 2. 2. 2.护士签名医师时间住院第7 天（术后第 3 日）住院第8 天（术后第 4 日）住院第9-16 天（术后第5-12 日）□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房，进行手术□住院医师完成病程记录□住院医师完成病程记录及伤口评估，确定有无手□伤口换药（必要时）□伤口换药（必要时）术并发症和切口愈合不良主□指导患者功能锻炼□指导患者功能锻炼情况，确定畸形矫正情况，要□指导正确使用支具明确是否出院□复查术后全脊柱X 片（根诊据患者情况）□出院前复查ESR、CRP 疗□定做术后支具（必要时）□完成出院志、病案首页、工出院诊断证明书等病历作□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□骨科术后护理常规□骨科术后护理常规□出院带药□二级护理□二级护理□日后拆线换药（根据□饮食□饮食伤口愈合情况，预约伤口重□抗菌药物：如体温正常，□抗菌药物：如体温正常，伤换药及必要时拆线时间）伤情况良好，无明显红肿情况良好，无明显红肿时可□ 3 个月后门诊复查点时可以停止抗菌药物治以停止抗菌药物治疗□不适随诊疗□其他特殊医嘱□继续强直性脊柱炎治疗医□其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要嘱□复查血尿常规、生化（必时）要时）□补液（必要时）□补液（必要时）□换药（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理□止痛等对症处理主要□观察患者病情变化□观察患者病情变化□指导患者办理出院手续护理□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□出院宣教工作□指导患者功能锻炼□术后心理和生活护理□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：6. 1. 1.病情变异记录 2. 2. 2.护士颈椎病（脊髓型）临床路径表单适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10 ：M47.1↑G99.2* ）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第3-5 天（术前日）□询问病史及体格检查□上级医师查房□根据病史、体检、平片、□完成病历书写□继续完成术前化验检查CT、MRI 等，行术前讨论，主□开化验单及相关检查单□完成必要的相关科室会诊确定手术方案要□上级医师查房与术前评估□完成必要的相关科室会诊诊□上级医师查房□完成术前准备与术前评估疗□根据化验及相关检查结果□完成术前小结、上级医师查工对患者的手术风险进行评房记录等病历书写作估，必要者请相关科室会诊□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：□骨科护理常规□骨科护理常规□术前医嘱：重□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□二级护理□饮食□患者既往基础用药常规准备明日在□全麻/局麻+强化下行◎颈前路减压植骨内固定术点临时医嘱：◎颈后路椎管成形术□血常规、尿常规□凝血功能□根据会诊科室要求安排检◎颈前路＋颈后路手术□肝肾功能、电解质、血糖医查和化验单□术前禁食水□感染性疾病筛查□抗生素皮试嘱□胸片、心电图□颈椎平片、CT、MRI□心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）□请相关科室会诊□配血□一次性导尿包主要□介绍病房环境、设施和设备□观察患者病情变化□宣教、备皮等术前准备护理□入院宣教□心理和生活护理□提醒患者明晨禁水工作□入院护理评估□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：病情1. 1. 1.变异记录2. 2. 2.时间住院第4-6 天（手术日）住院第5-7 天（术后第 1 天）住院第6-8 天（术后第 2 天）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□注意神经功能变化□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□上级医师查房，注意病情变化□完成常规病历书写□注意引流量□注意观察体温□注意神经功能变化□上级医师查房□完成常规病历书写□根据引流情况明确是否拔除引流管□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□全麻/局麻+强化后护理常□颈椎术后护理常规□颈椎术后护理常规规□饮食□饮食重□颈椎术后护理常规□一级护理□一级护理□一级护理□脱水（根据情况）□拔除尿管点□明日◎普食◎糖尿病饮食□激素□拔除引流（根据情况）◎低盐低脂饮食□神经营养药物临时医嘱：医□伤口引流记量□消炎止痛药物□换药（根据情况）□留置尿管□雾化吸入（根据情况）□补液（根据情况）嘱□抗生素□抗凝治疗（根据情况）□激素临时医嘱：□神经营养药物□通便临时医嘱：□镇痛□心电血压监护、吸氧□补液□补液（根据病情）□其他特殊医嘱主要□观察患者病情变化□观察患者情况□观察患者情况护理□术后心理与生活护理□术后心理与生活护理□术后心理与生活护理工作□指导患者术后功能锻炼□指导患者术后功能锻炼□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：7. 1. 1.病情变异记录8. 2. 2.护士签名医师时间住院第7-9 天（术后第 3 天）住院第8-10 天（术后第 4 天）住院第9-15 天（术后5-11 天，出院日）□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房，进行手术□完成常规病历书写□完成常规病历书写及伤口评估，确定有无手主□注意观察体温□注意观察体温术并发症和切口愈合不良要□注意神经功能变化□注意神经功能变化情况，明确是否出院诊□注意伤口情况□注意伤口情况□完成出院记录、病案首页、疗□根据引流情况明确是否拔□拍摄术后颈椎平片出院证明书等，向患者交工除引流管代出院后的注意事项，如：作返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：重□颈椎术后护理常规□全麻后护理常规□出院带药：神经营养药物、□饮食□颈椎术后护理常规消炎止痛药、口服抗生素点□一级护理□饮食□预约拆线时间□停抗生素□二级护理医□拔除引流（根据情况）临时医嘱：临时医嘱：□换药（根据情况）嘱□换药（根据情况）□补液（根据情况）主要□观察患者情况□观察患者情况□指导患者办理出院手续护理□术后心理与生活护理□术后心理与生活护理工作□指导患者术后功能锻炼□指导患者术后功能锻炼□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：9. 1. 1.病情变异10. 2. 2.记录护士签名医师胸椎管狭窄症临床路径表单适用对象：第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02 ）行后路椎管后壁切除术/ 后路椎管后壁切除内固定融合术/ 后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3: 81.05 ）。

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腰椎间盘突出症临床路径（县医院版)一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程(一)适用对象.第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD—10：M51。

0↑G99。

2*/M51。

1↑ G55.1*/M51.2)行椎间盘切除术（ICD-9-CM—3:80.51)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。

1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。

2。

体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

3。

影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现.（三)治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南—骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学(下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社）。

1。

腰椎间盘突出症诊断明确.2。

经严格正规非手术治疗3个月无效。

3。

尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。

（四）标准住院日为9—17天。

（五）进入路径标准。

1。

第一诊断必须符合ICD—10:M51.0↑ G99。

2* /M51。

1↑ G55.1＊/M51。

2腰椎间盘突出症疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.3。

不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定.（六)术前准备2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;(2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3)胸片、心电图；(4）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和/或MRI.2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；(2）对于部分诊断不明确的患者,术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊.(七）选择用药。