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通信作者：吕湛，Ｅ ｍａｉｌ：Ｄｏｃｔｏｒ＿ＬＺ＠１６３．ｃｏｍ射血分数保留的心力衰竭的生物标志物临床应用研究进展徐静 刘春萍 杜晓玲 吕湛（川北医学院附属医院，四川南充６３７０００）【摘要】射血分数保留的心力衰竭（ＨＦｐＥＦ）是一组复杂的临床综合征，患病率逐年上升，但迄今为止关于ＨＦｐＥＦ的发病机制仍不明确，在临床诊断和药物治疗方面也存在局限，难以评估患者预后。
近年来，随着对心力衰竭的深入研究，越来越多ＨＦｐＥＦ相关生物标志物被发现，它们对ＨＦｐＥＦ具有潜在的诊断、治疗和预后评估指导价值。
现介绍ＨＦｐＥＦ相关生物标志物在诊断及预后评估应用中的研究进展。
【关键词】射血分数保留的心力衰竭；生物标志物；诊断；预后【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０６ ０１２ＣｌｉｎｉｃａｌＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＢｉｏｍａｒｋｅｒｓｆｏｒＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅｗｉｔｈＰｒｅｓｅｒｖｅｄＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎＸＵＪｉｎｇ，ＬＩＵＣｈｕｎｐｉｎｇ，ＤＵＸｉａｏｌｉｎｇ，ＬＹＵＺｈａｎ（ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮｏｒｔｈＳｉｃｈｕａｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｎａｎｃｈｏｎｇ６３７０００，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ（ＨＦｐＥＦ）ｉｓａｃｏｍｐｌｅｘｃｌｉｎｉｃａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ａｎｄｉｔｓｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｉｓｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｙｅａｒｂｙｙｅａｒ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｓｏｆａｒ，ｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆＨＦｐＥＦｉｓｓｔｉｌｌｕｎｃｌｅａｒ，ａｎｄｔｈｅｒｅａｒｅａｌｓｏｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｉｔｉｓｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｗｉｔｈｔｈｅｉｎ ｄｅｐｔｈｓｔｕｄｙｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅＨＦｐＥＦ ｒｅｌａｔｅｄｂｉｏｍａｒｋｅｒｓｈａｖｅｂｅｅｎｆｏｕｎｄ，ｗｈｉｃｈｈａｖｅｐｏｔｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ，ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｅｖａｌｕａｔｉｏｎｇｕｉｄｉｎｇｖａｌｕｅｆｏｒＨＦｐＥＦ．ＴｈｉｓｒｅｖｉｅｗｗｉｌｌｉｎｔｒｏｄｕｃｅｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｒｅｌｅｖａｎｔｂｉｏｍａｒｋｅｒｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆＨＦｐＥＦ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ；Ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ；Ｄａｇｎｏｓｉｓ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ 心力衰竭（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ＨＦ）是一组心血管综合征，是所有心血管疾病的最终结局。
慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学目录一、慢性心力衰竭疾病概述 (1)二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南2023 (3)三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展 (5)四、射血分数保留的心力衰竭药物治疗进展 (7)五、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂治疗心力衰竭的临床应用 (9)六、心力衰竭合并非心脑血管疾病的管理 (11)七、心力衰竭常见合并症的临床管理 (14)八、慢性心力衰竭人群运动处方的制定及实施 (16)九、晚期心力衰竭的机械循环支持治疗 (17)十、心衰患者容量管理策略 (19)十一、冠心病伴舒张性心力衰竭的诊断与治疗 (21)十二、正性肌力药物在晚期心力衰竭中的应用 (23)十三、心力衰竭的实验室诊断 (25)十四、心脏超声基础 (27)十五、急性右心衰竭的规范化治疗 (29)一、慢性心力衰竭疾病概述1.在心衰的分期中，哪一期患者表现为有心衰风险因素但无症状和体征？（）A.A期B.B期C.C期D.D期E.以上都是参考答案：A2.基于左心室射血分数（LVEF），将心衰分为哪几个类型？（）A.急性心衰、慢性心衰B.左心衰、右心衰、全心衰C.射血分数降低的心力衰竭、射血分数改善的心力衰竭、射血分数轻度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭D.收缩性心衰、舒张性心衰E.射血分数降低的心力衰竭、射血分数中度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭参考答案：C3.以下属于纽约心功能分级（NYHA）II级的是（）A.休息时也有症状B.活动明显受限C.活动轻度受限D.活动不受限E.不能下床并需静脉给药支持参考答案：C4.我国心衰的主要病因是（）A.高血压和冠心病B.瓣膜病C.扩张性心肌病D.内分泌代谢性疾病E.肺部疾病参考答案：A5.慢性心衰的治疗目标是（）A.预防住院B.改善临床状态C.降低死亡率D.提高生活质量和功能能力E.以上都是参考答案：E二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南20231.对心衰“易损期”以下哪项是错误的（）A.指心衰住院患者在出院后3个月内B.发生心血管死亡或心衰再住院的风险较低C.推荐住院期间临床稳定后或出院前尽早启动GDMTD.出院前应该仔细评估容量负荷状态，优化减容治疗方案E.推荐在患者出院后 1-2 周内进行早期随访参考答案：B2.以下哪项措施不是心力衰竭A期患者一级预防的推荐？（）A.保持健康的生活习惯B.高血压患者，推荐积极降压治疗C.定期使用利尿剂D.2型糖尿病，推荐SGLT2iE.高心衰风险T2D患者使用沙格列汀参考答案：C3.以下哪个药物在HFrEF、HFmrEF、HFpEF治疗中均得到I类推荐A.SGLT2iB.β受体阻滞剂C.MRAD.ACEi/ARB/ARNIE.维立西呱参考答案：A4.对于HFrEF药物管理建议，不是I类推荐的是（）A.维立西呱B.ACEI/ARB/ARNIC.MRAD.β受体阻滞E.SGLT2i参考答案：A5.以下对射血分数改善的心力衰竭管理错误的是（）A.维持药物治疗B.可以停用改善疾病预后“新四联”药物C.定期随访D.继续生活方式管理E.避免大量饮水，过度输液、酗酒参考答案：B三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展1.关于SGLT2i在HFrEF人群中开展的大型3期临床研究，以下说法不正确的是（）A.研究目的均为探索在标准治疗基础上加用SGLT2i对射血分数降低性HF患者的疗效及安全性B.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的主要终点均达成C.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究均纳入了LVEF小于40%的心衰人群D.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象均合并糖尿病E.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象包括不合并糖尿病的患者参考答案：D2.以下对VICTORIA研究和对维立西呱相关推荐错误的是（）A.研究纳入近期发生失代偿性心力衰竭，射血分数低于45%的患者B.研究证明维立西呱可降低高风险心衰患者心血管死亡和首次因心衰住院发生风险C.推荐近期发生过心衰加重事件、NYHA II - IV级，LVEF<45% 的心衰患者，在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（IIa）D.低血压不是维立西呱的禁忌症E.妊娠期妇女是禁忌参考答案：D3.关于ARNi在HFrEF中的应用，描述错误的是（）A.对于症状性 NYHA Il-Ill 级的 HFrEF 患者，建议使用 ARNi以降低发病率和死亡率：1A类推荐B.ARNi有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。
小窥目前射血分数保留的心衰的诊治进展与成果（全文）心力衰竭是心血管疾病最后的战场。
事实证明，心衰一直是尚未被征服的领域。
近期，我国和欧洲的心衰指南均根据LVEF将心衰分为射血分数下降的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）三类。
据统计，在全球心力衰竭的患者中，LVEF ≥40％的患者目前大约有一半。
自2004年后，射血分数保留的心衰（HFpEF）逐渐被认为是一种特殊的心衰类型，作为所有心血管疾病的终末阶段，心衰的诊治至关重要，与射血分数下降的心衰（HFrEF）相比有何特殊性？首先，在诊断方面，射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断具有一定的挑战性，《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》定义见下表。
指南将有心衰症状和/或体征，LVEF≥50％，利钠肽升高，且同时至少符合以下一条附加标准的：①相关的结构性心脏病（LVH和/或LAE），②舒张功能障碍时，方可诊断为HFpEF。
2019年由ESC心力衰竭协会（HFA）颁布的共识将HFpEF的诊断分为4个步骤（HFA－PEFF诊断流程）。
1．（P）－初始评估：依据心衰的相关症状或体征，实验室检查（包括：钠、钾、尿素和肌酐、肝功能、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、贫血等）可能出现异常。
另外需要进行相关危险因素的评定。
2．（E）－基于UCG及利钠肽的检测评分，以明确HFpEF的可能性：≥5分，可明确诊断为HFpEF；2－4分，不确定，有待行进一步检查（负荷试验或RHC测压）来做出评估；≤1分，可排除HFpEF。
3．（F1）－功能测试：包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。
4．（F2）－病因诊断：确定HFpEF病因至关重要，可通过心肌活检等方式进行确定。
目前，一些潜在的特异性病因如重金属中毒、辐射、激素、营养性疾病等也需要引起重视。
其次，在治疗方面，射血分数下降的心衰（HFrEF）的治疗方法已较为明确，而射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗仍未攻克。
2023射血分数保留的心力衰竭心脏外机制研究进展（全文）心力衰竭严重威胁公众健康安全[1]。
2021年美国心力衰竭学会、欧洲心脏病学会心力衰竭协会、日本心力衰竭学会共同发布了《心力衰竭的通用定义和分类》，根据射血分数（ejection fraction, EF）将心力衰竭分为四类：降低（≤40%）、轻度下降（40%-50%）、保留（≥50%）和治疗后改善（基线左室射血分数≤40%。
治疗后第二次测量时相比基线增加≥10%，且＞40%）[2]。
近年来随新型抗心衰药物的出现，HFrEF再住院率和死亡率逐渐降低，但HFpEF仍面临治疗困境。
既往认为HFpEF为舒张性心力衰竭，现已证明HFpEF具有不同的表型、病因和预后[3]。
传统的心血管疾病治疗靶点主要针对心脏内机制，如调节神经激素、逆转心肌纤维化、改善心脏变时功能等治疗策略对HFpEF疗效有限或无效。
而通过研究HFpEF心脏外机制有望找到新的治疗靶点。
本文主要对HFpEF的心脏外机制研究进展进行综述，并提出未来可能的研究方向。
1.HFpEF与肺心脏和肺的关系是双向的。
HFpEF引起肺血流动力学异常，表现为肺动脉高压、肺淤血和肺水肿，从而导致肺功能异常[4]；而慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）引起全身炎症反应、微血管功能障碍，从而诱发心肌损伤。
合并COPD的HFpEF患者血清肌酐和中性粒细胞/淋巴细胞比值更高，且预后更差[5]。
在治疗和预后评估方面，合并危险因素较少的HFpEF患者采用利奥西呱治疗肺动脉高压疗效更佳[6]；肺超声心动图参数对HFpEF预后具有预测价值，B线数量是不良预后的独立预测因素[7]。
由此可见，心肺的各种病理生理过程相互作用形成恶性循环从而加剧HFpEF进展。
2.HFpEF与血管全身性血管损伤和冠脉微血管功能障碍参与HFpEF的病理生理过程。
肾动脉阻力指数和臂踝脉搏波速度是肾血管阻力/全身血管损伤和动脉硬化的指标，两者在HFpEF患者均显著升高，且与不良预后明确相关[8]。
射血分数中间值心力衰竭研究新进展（完整版）1. 射血分数中间值心力衰竭概述射血分数中间值心力衰竭（HFmrEF）最早由欧洲心脏病学会（ESC）慢性心力衰竭指南提出，是指LVEF介于40％~49％的心力衰竭, 可以伴有轻度收缩功能障碍[1,2,3]。
2016年ESC欧洲急慢性心力衰竭指南在提出全新HFmrEF概念的同时，也写明了诊断流程及依据。
首先要明确患者是否具有相应的病史，包括冠状动脉疾病、高血压、心脏毒性药物接触史、使用利尿剂史等；再通过体格检查明确患者体征，包括肺部啰音、双侧踝部水肿、心脏杂音、颈静脉怒张及心尖搏动位置改变等，结合心电图作出初步诊断。
随后测定血浆脑钠肽水平（NT－proBNP≥125pg/ml和（或）BNP≥35pg/ml）。
最后通过超声心动图评价是否患有左室肥厚、左房扩大等相关结构性心脏病，或舒张功能障碍，存在任何一项超声异常指标且脑钠肽水平升高，LVEF介于40％－49％之间，具备心衰的症状或体征，即可确诊为HFmrEF[4]。
中国2018年心力衰竭诊断和治疗指南[5]指出HFmrEF占心力衰竭患者的10％－20％，HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同，其临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据有限。
初步研究显示，HFmrEF在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间。
HFmrEF中缺血性心脏病的患者比例与HFrEF相似。
有研究显示，通过超声心动图测定LVEF的方法存在一定变异性，如伴有严重左室功能障碍的患者可能因二尖瓣返流而得到与HFpEF患者相似的LVEF数值[6,7]。
因此，与其他心肌收缩功能测定方法，如心肌组织多普勒成像技术比较，LVEF并不是一个最佳的心力衰竭分类参数[8]。
Francesco等建议可以采用彩色多普勒血流成像与组织多普勒成像技术（Tissue Doppler Imaging，TDI），将左室功能障碍分为三类：（1）收缩性心衰，即存在心室容积增加；（2）舒张性心衰，存在跨二尖瓣和肺静脉血流、TDI二尖瓣环速度及左心房容积异常；（3）收缩－舒张混合性心衰，包括以上两种类型心衰的超声心电图特征[9]，即用心力衰竭的病理生理学机制研究心室功能。
老年射血分数保留的心力衰竭的最新研究进展中国现已快速步入老龄化社会，预计2050年中国60岁以上老年人将达31%，老年HF-PEF的患者不断增多，目前研究该类疾病与收缩功能减弱的心衰有着相似的不良预后。
此文对HF-PEF的流行病学、诊断、病理生理学机制、治疗等方面的研究进展给予综述：1流行病学据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）[1]。
流行病学研究表明，超过半数的心衰患者为HF-PEF患者，且患病率仍在增加[2，3]。
HF-PEF以老年人、女性多见；与HF-REF相比，高血压患者多见，而既往患心肌梗塞者少见[4]。
冠心病、高血压、心房颤动、糖尿病可加重HF-PEF 病情[5]。
2诊断有关HF-PEF的诊断标准中，影响较大的包括三个指南，分别是：欧洲心脏病学会（ESC）急性/慢性心力衰竭诊断治疗指南（2012年）[6]、美国心脏病学会基金会/美国心脏病协会（ACCF/AHA）心力衰竭管理指南（2013年）[7]、中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014年），三个指南对HF-PEF的认识趋于一致。
我国的最新心衰指南中指出HF-PEF的诊断标准如下[1]：2.1主要临床表现①有典型的心衰症状和体征；②LVEF正常或轻度下降（≥45%），并且左心室不扩大；③有相关的结构性心脏病存在证据（例如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并且排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。
另指出：考虑治疗、预后等方面，将LVEF>50%作为临床诊断标准可能更好[1]。
2.2其他BNP或NT-proBNP的测定具有参考价值，但尚存在争论。
指南建议BNP/ NT-proBNP作为慢性心衰的常规检查：BNP﹤35 ng/L，NT-proBNP﹤125ng/L 时不支持慢性心衰，也可作为评估预后的指标[1]。
《无创血流动力学检测对射血分数保留的心力衰竭的应用研究》篇一摘要：本文旨在探讨无创血流动力学检测在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中的应用价值。
通过对无创血流动力学检测技术的分析，以及其在HFpEF患者中的实际运用，本研究揭示了该技术在评估疾病严重程度、指导治疗和预测预后方面的有效性。
一、引言射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是一种常见的心血管疾病，其临床表现复杂多样，诊断和治疗均具有挑战性。
近年来，随着医疗技术的进步，无创血流动力学检测技术在临床上的应用越来越广泛。
本文将重点探讨无创血流动力学检测在HFpEF患者中的应用研究。
二、无创血流动力学检测技术概述无创血流动力学检测技术是一种通过非侵入性方法评估心脏功能和血流动力学的技术。
它包括脉搏波速度测定、心脏超声、心导纳微分图等，能够提供关于心脏结构、功能、血流及压力等重要信息。
这些信息对于评估HFpEF患者的病情、指导治疗和预测预后具有重要意义。
三、无创血流动力学检测在HFpEF患者中的应用1. 评估疾病严重程度：无创血流动力学检测能够准确评估HFpEF患者的左心室功能、肺动脉压力等指标，从而判断疾病的严重程度。
这些信息有助于医生制定个性化的治疗方案。
2. 指导治疗：通过无创血流动力学检测，医生可以了解患者的具体病情，从而选择合适的治疗方案。
例如，对于左心室舒张功能减退的患者，可以采取药物治疗或心脏康复等措施；对于肺动脉高压患者，可以采取降低肺动脉压的治疗措施。
3. 预测预后：无创血流动力学检测还可以预测HFpEF患者的预后情况。
通过对患者的各项指标进行综合分析，医生可以评估患者的生存期和病情进展情况，从而制定更为合理的治疗方案。
四、案例分析以某位HFpEF患者为例，通过无创血流动力学检测，我们发现其左心室舒张功能减退，肺动脉压力升高。
根据这些信息，我们为患者制定了药物治疗和心脏康复的综合治疗方案。
经过一段时间的治疗和随访，患者的病情得到明显改善，生活质量也有所提高。
