围手术期的营养支持.ppt

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围手术期的营养支持PPT课件

即：·BMI〈20.5kg/m2?理想体重百分比 ·患者过去3个月体重下降吗？ ·患者过去1周内有摄食减少吗？ ·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？
2.体重与身高
理想体重=身高（cm）-105
理想体重百分比=实际体重/理想体重*100%
平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%
ASPEN推荐的营养治疗流程
营养评估
是
胃肠道是否有功能？
否
肠内营养胃肠道功能
正常局限
肠外营养
周围静脉营养
满足需求
中心静脉营养
标准配方
满足需求不满足需求
预消化配方
不满足需求
胃肠道功能恢复
是否
过渡至口服
补充肠外营养过渡至全肠内营养
过渡至普通配方过渡至口服
外科营养原则– 美国
判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（20~30kcal/kg/d) 基本原则：循序渐进计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0) 每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%) 决定EN还是TPN 确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25 ( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal) 确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量NE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH ）脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）

围手术期肠内营养支持 ppt课件

高脂低糖，营养肌体，减少肿瘤细胞对CHO 的利用
除肿瘤患者外围手术期应选择哪种EN制剂
无膳食纤维、富含MCT的标准型肠内营养乳剂
15
瑞素与普通饮食相比
营养成份含量均衡明确富含MCT，容易消化吸收工业化生产，安全无污染性价比高
16
瑞素是基本型肠内营养配方
配方特点
无膳食纤维营养均衡，配方完整
瑞素的适应症
▐
适用于有胃肠道功能的营养不良或摄入障碍的患者，包括创伤或颅面部、颈部手术后患者咀嚼、吞咽困难患者意识不清或接受机械换气的患者手术后需要补充营养的患者神经性厌食症患者本品不含膳食纤维，可用于严重胃肠道狭窄病人肠瘘病人术前或诊断前肠道准备
▐
1. 2.
手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失
黎介寿，蒋朱明.Nutrition risk screening in China’s large hospitals of metropolitans: a middle point finding with 5303 cases.ASPEN. 住院患者肠外营养支持的适应症指南系列（一）,中华医学会肠外肠内营养学分会，2005年10月
2006 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition
围手术期营养支持首选肠内营养
维持肠粘膜屏障作用维持肠粘膜细胞的结构与功能刺激消化液和胃肠道激素分泌增加内脏血流减少肝胆并发症的发生
1.Dewitt RC.et al.The gut’s role in matabolism ,mucosal barrier function and gut immunology [J].Infect Dis Clin North Am,1999,13(2):465-481 2.李宁，黎介寿.肠道营养重要性的再认识[J].肠外与肠内营养，1998，2（1）：1-2 3.蒋朱明，曹金铎，蔡东联，王秀荣，朱明伟，于康，唐大年。肠内营养对术后患者的肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺及费用等影响（与传统肠外营养对比）。中国临床营养杂志，2002，10(1):19-23

外科围手术期肠内营养应用策略_PPT幻灯片

≥3分 457
403（88.2%)
54 (11.8%)
＜3分 513
282 （55%)
231(45%)
≥3分 410
199 （48.5%）
211 (51.5%)
＜3分 439
419 （95.6%）
20（4.4%）
≥3分 234
209 （89.3%）
25（10.7%）
＜3分 571
384（67.3%）
0.3985 0.0346 0.8324 0.6806 0.4888 0.0022
Impact of Nutritional support on hospital stay
Type of disease
Colorectal cancer
no nutritional support
16.1±5.8
NRS score
no
yes
＜3分 4074
3483（85.5%）
591 (14.5%)
≥3分 968
530（54.8%）
438（45.2%）
＜3分 1316
1178（89.5%）
138(10.5%)
≥3分 346
248（71.9%）
98 (28.1%)
＜3分 589
558 （94.8%）
31 (5.2%)
总评分
3.中国13城市大医院营养风险调查
蒋朱明等. 中国临床营养杂志,2008;16(6):435-37
中国13城市大医院营养风险调查
4. 我单位筛查分析
2009年8月启动会，培训外科研究人员 2010年1月第一次中期会议 2010年4月第二次中期会议 2011年11月第三次会议

胃肠道患者围手术期临床营养支持医学PPT课件

• MNA是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)营养状况的方法 • 由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出 • 内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等 • 各项评分相加即得MNA总分 • MNA分级标准：总分≥24表示营养状况良好;总分 17—24为存在营养不良的危险，总分<17明确为营养不良
.
肠外营养的并发症（（11）
• 导管并发症：
– 中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞等） – 中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等等)
.
肠外营养的并发症（（ 2）
• 代谢并发症 -肝脏和胆道系统 -代谢性骨病 -无机盐类代谢障碍 -微量元素缺乏 -维生素缺乏
.
rhGH
的主要药理作用
• 蛋白质代谢: 促进蛋白质合成, 改善氮平速伤口愈合 • 提高受到感染抑制、内毒素损伤的肝细胞白蛋白mRNA的表达, 通过尿氮排泄的减少和血清尿素氮的降低证实了节氮作用
.
外源性白蛋白在体内的半衰期是2天
可抑制内源性白蛋白mRNA的合成,但为了迅速提高血浆白蛋白,提高胶体渗透压,特别在肝硬化病人,低蛋白血症病人外源性白蛋白作为营养底物供给,是不可取的内源性白蛋白在体内的半衰期是14-21天
Pirlich M,Schutz T,Norman K,et al.The German hospital malnutrition study. Clin Nutr.2006 Aug;25(4):563-72.
.
高龄(70岁以上)胃癌的术前合并病(128例) 四川省人民医院
• • • •

围手术期营养支持 ppt课件

围手术期营养支持
肛肠外科赵海龙
围手术期营养支持的意义
✓ 改善外科病人营养状况 ✓ 提供营养、减少胃肠液分泌 ✓ 促进肠黏膜的增生、代偿 ✓ 改善肠黏膜屏障功能 ✓ 参与免疫功能调理 ✓ 促进蛋白质合成和组织愈合 ✓ 降低术后并发症发生率及病死率
精品资料
•ห้องสมุดไป่ตู้你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
✓ 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)（6.8*年龄）
✓ 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)（4.7*年龄）
✓ 男性：24kcal/kg; 女性：22~23kcal/kg
总能量消耗
✓ 多数病人在20~30kcal/kg/天，高代谢状态 30~40kcal/kg/天，镇静病人减少20%
消化道功能障碍
胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等
疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不全
围手术期营养支持注意事项
避免手术前长时间的禁食手术后趁早重新确立经口摄食将营养疗法整合到病人的全面管理中控制代谢，如控制血糖
围手术期营养支持分类
按时间顺序 ✓ 术前营养支持 ✓ 术后营养支持按方式不同 ✓ 肠内营养 ✓ 肠外营养
短期途径
✓ 鼻饲 ✓ 经鼻十二指肠途径 ✓ 经鼻空肠途径
长期途径
✓ 食管造口术 ✓ 经皮内镜下胃造瘘术
(PEG) ✓ 经皮内镜下空肠造瘘术 ✓ 胃造口术 ✓ 开放或腹腔镜空肠造口术
EN的适应症
胃肠功能基本正常吞咽和咀嚼困难者意识障碍昏迷、无进食能力者高分解代谢状态：严重感染、手术、创
EN 的特点

围手术期肠外肠内营养支持课件

内容概要
围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测
围手术期营养支持的目的
以往的观点：
维持手术病人的氮平衡
围手术期营养支持的目的
NRS-2002（Nutritional Risk Screening
Table 1 : 开始评估 Yes 1 2 3 4 BMI < 20.5? 患者3月内是否有体重丢失? 最近一周患者是否有进食的减少? 患者是否患有重症疾病 ? (e. g. 重症监护治疗) No
是: 任何问题有“是”的回答, 进行表2的评估.
术前重度营养不良患者
术前应用肠外营养支持较无营养支持者的术后并发症发生率要减少10%
Board of Directors asnd the clinical guidelines task force: guidlines for the use of parentoral and enteral Nutrition in adult and Pediatric patients[ J ]. JPEN, 2002
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition
重度营养不良患者，如不能充足的经口进食或肠内营养，建议术前肠外营养支持 (Grade A)
M. Braga, O. Ljungqvist, P. Soeters,etal.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery.Clinical Nutrition, 2009 (28), 378–386

医学营养学-营养围手术期_手术创伤患者的营养精品PPT课件

适用于胃肠道功能正常的病人。
优点：膳食内容接近正常，具有营养均衡的特点，病人可直接应用。
包括：市售商品匀浆膳和自制匀浆膳2类。
商品匀浆膳
Compleat-B、Formula-II、Vitaneed
优点：无菌制剂、即用型、成分明确、细口径喂养，方便
缺点：营养成分固定、不易调整、价格较高
概念：
（module diet）亦称营养素组件
（nutrient module），也称不完全营养制剂
仅仅以某种或某类营养素为主的经肠营养制剂
用于
常用来对完全型经肠营养制剂进行补充或强化，以弥补完全型经肠营养制剂在适应个体差异方面不够灵活的缺点。
组件配方（modular formular）：
每日一次配好，放冰箱冷藏，取出需加温，不可隔夜使用。
循序渐进，10％——25％，100～ 125ml/h
2、非要素型营养制剂（non-elemental diet）
非要素型营养制剂(non－elemental diet)以整蛋白质或蛋白游离物作为氮源，具有口感较好，既可口服又可管饲的优点且使用方便，特别适用于胃肠功能正常的病人
肠内营养
(enternal nutrition，EN)
适应症和禁忌症肠内营养的方法
供给方式输注方式
肠内营养制剂与选择并发症及防治
适应证和禁忌证
口摄食障碍：口腔、咽喉炎症、食
适应症：
经口摄食障碍：胃肠道疾病胃肠道外疾病：
禁忌症：
管化学围性手灼术伤期、上消化道术后等，头部短外肠肿伤综瘤、合化征脑疗：血、肠放管外疗意过外渡到肠内营养经血口症胃炎顽摄、肠性固烧肝肾入甲道肠性伤功衰不亢腹瘘道、能竭泻疾足、创衰病：A伤竭：I大D过S面渡积烧伤、脓毒

骨科围手术期营养支持PPT课件

胃肠道功能不良
如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎等。
12
EN的禁忌证
• • • • • 肠梗阻活动性消化道出血严重肠道感染腹泻休克
13
EN 的途径
经插口管途途径径
（鼻胃管、鼻肠管、胃造口插管、空肠造口插管、经肠瘘口插管）
14
15
EN的投给方式
分次给予连续输注
减弱减弱
注：外源性葡萄糖供给可缓解蛋白质的分解
3
创伤感染时的机体代谢变化
创伤、感染
┆ 高血糖 ┆ 肾上腺皮质激素↑ ↑ ↓ 胰岛素↓ 糖生成↑ 交感神经系统兴奋 → 胰高血糖素↑ → 糖原分解↑ ┆ 促生长激素↑ 糖异生 ↑ → 机体蛋白分解↑ ┆ 儿茶酚胺↑ 脂肪分解↑ ┆ ↓ ┆ 高代谢 ↓ ┆ 尿氮排出 ↑ ↓ 机体消耗能量（BEE） ↑ 注：外源性葡萄糖供给不能缓解蛋白质的分解
骨科围术期营养支持
1
人体三大营养素代谢
糖代谢
Hale Waihona Puke 蛋白质代谢脂肪代谢
2
饥饿时的机体代谢变化
胰岛素↓ 肌肉氨基酸动员
饥饿─→血糖↓┄→ 胰高血糖素↑┄→ 糖原分解↑
┆ 促生长激素↑ ┆ 儿茶酚胺↑ ┆ ┆ ┆ ┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑ ┆ ┆ └─────→尿氮排出↓ 糖异生 ↑ ─→糖生成↑ │ └→ 机体蛋白分解↑
19
EN病人的护理要点
1. 预防误吸
1) 选择合适的体位 2) 估计胃内残留量：喂养前（或连续滴注时每 4h）检查胃内残留量，当大于100~150ml时，应延迟或暂停输注，必要时给予胃动力药。 3) 病情观察与监测
2. 保护粘膜、皮肤 3. 减少胃肠道不适

外科病人围手术期营养治疗ppt课件

营养途径：经口，鼻胃管，胃、空肠造瘘管
营养配方：普通饮食，匀浆饮食，要素饮食
Esophagus-
Stomach-
Small
intestine Large intestine Rectum—
Anus—
The feeding tube can be
A G-tube is placed in the stomach.
· Harris-Benedict公式
男：66.47+(13.75×W)+(5×H)-(6.67×A) 女：655.1+(9.56×W)+(1.85×H)-(4.67×A)
平均BEE 约为25kcal/kg/day
6
能量需求校正 7
能量需要量(kcal/day)=BEEx应激因子
营养治疗的途径
肠内营养 (EN) 系统
胃肠道手术，胰腺炎，严重创伤，严重腹腔感染等 3. 营养消耗过多，摄入不足者 — — 补充性
严重应激情况下；某些营养物质严重消耗，如GIn
外科病人，尤其是危重病人营养治疗的目的常常三者均有，不同病程有不同的重点
5
能量代谢计算公式
· 基础能量代谢 ( BEE)
肿瘤科肿瘤性恶病质上消化道阻塞化学治疗或放射治疗肠炎、粘膜炎
13
肠内营养管饲注意事项
--对禁食已久的病人，应在初始2-3天予生理盐水或5%糖水使肠道适应
--肠内营养液管饲应遵循浓度由低到高，量由少到多，3-5日达到标准量
--输入速度应由慢到快逐渐达到100120ml/小时
--输入营养液温度在35-39℃ --输入的浓度、速度、温度调节，以不引
溶，水溶)

围手术期的营养支持ppt课件

疾病适用型整蛋白肠内营养制剂
糖尿病型：瑞代肿瘤适用型：瑞能高蛋白型：瑞高、瑞先、能全力1.5 免疫增强型：茚沛肺病型：易菲佳肾病用复方α-酮酸类似物：开同
在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确
食管癌、胃癌全胃切除围术期营养支持
在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确
病人的营养状态是外科决断的关键因素，常决定是否能安全地进行较大的治疗性手术，还是进行较小的姑息性手术，甚至能否手术。
在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确
、ω-3FA等，可显著改善术后患者的转归，减少术后感染
并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。
在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确
术后早期EN支持：多数中心和医师共识，EN从术后1-2天开始，第1天用
5%G..S.250-500ml，逐渐加量，约4-5天内过渡到全EN。鼻饲时，将EN素稀释、加热后经营养管匀速缓慢滴入。
鼻空肠饲管——目前广泛接受的安全、可靠、经济的术后EN途径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应，宜及时减速输入或间断输入。
适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于 60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。

围手术期肠内营养应用(ppt)

肠内营养途径
Short-term Trans-nasal tubes
Blind or endoscopic application
Long-term Percutaneous tubes
Endoscopic application
Surgical application
Gastric
Duodenal or
气胸、血胸、液胸
肠外营养治疗
肠道细菌易位肠源性感染
费用高
胆汁淤积肝功能受损
吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-119.
肠道功能
➢肠道功能 • 消化、吸收、蠕动、激素分泌 • 免疫调节、粘膜屏障…… ➢肠粘膜屏障功能(barrier function) • 肠道所具有的特定功能 • 阻止细菌及分解产物逸出肠壁
Cases 86 19 18 12 12 9 6 1 92
置管种类 PEG PEGJ PED DPEJ PEC
汪志明，黎介寿等.第十届全国临床营养支持学术会议.20-23. 2006,5
Cases 124 133
4 4 1
PEJ
空肠管胃管
PEJ适应证 ✓胃瘫 ✓幽门不全梗阻 ✓十二指肠不全梗阻 ✓食道返流
影响住院患者营养状况的因素
• 营养需求的增加
• 健康状况与疾病状况
• 食欲减退
• 精神疾病 – 错乱, 痴呆, 拒食
• 牙齿疾病 – 营养不良中的一个重要因素就是牙齿
疾病 (Steele at al 1998)
• 药物与营养素的相互作用
• 运动与生理活动水平
(adapted from Clay M, 2000)
置管）
b. 空肠造口

围手术期肠外营养支持ppt课件

Percentage of malnourished patients at time of admission
蒋朱明等：大城市三甲医院外科营养不良11.2%；营养
风险35%
中国老年外科病人
41.6%
McWhirter et al. Br Med J 1994
于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. .
4
ppt课件.
Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients
In a published British study:
46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems 27% of surgical patients 43% of elderly patients
5
ppt课件.
外科手术患者营养不良后果
-- 伤口愈合延缓 -- 手术并发症增加 -- 感染增加 -- 病死率增高 -- 住院时间延长 -- 医疗费用升高。
6
ppt课件.
营养支持的目的
提供代谢所需的营养物质，最大限度的促进蛋白合成；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；恢复糖原储存，支持重要脏器功能；提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；补充药理营养素：谷氨酰胺、n-脂肪酸等。
8
ppt课件.
重要文献1.The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study
1991年发表

(精选课件)胃肠道患者围手术期临床营养支持PPT幻灯片

• 结肠脾曲癌 • 拟行左半结肠癌根治
性切除 • 术前营养支持计划
术前即需营养支持, 术后发生了并发症
18
术后出现残胃瘫,胃镜下经胃空肠吻合口向输出袢放鼻肠管
19
营养支持途径的选择的原则
• ①病人的胃肠道功能 • ②病人的食欲 • ③营养支持期限的要求
当病人的胃肠道功能正常时,首选是胃肠道 ,可经口服或管饲饮食肠外营养也具有其优点,非常有利于胃肠道功能有明显障碍的病人,较肠内营养更容易纠正水、电解质和酸碱失衡
• 癌肿对机体的直接影响 • 消化道的功能受累程度 • 癌肿与消化吸收功能的关系越是密切则对消化
吸收功能的影响出现的越早,越容易引起营养不良 • 与消化吸收功能较为密切的胃癌、食道癌最容易引起营养不良 • 大肠癌则相对较少
李国立,李宁,黎介寿.从癌的本质看荷癌病人的临床营养支持.
中国实用外科杂志志,2006,(05)
• 葡萄糖1克=4kcal，1kcal=4.18KJ • 脂肪1克=9kcal,
20%脂肪乳剂250ml=500kcal
• 1克氮= 6.25g蛋白质or氨基酸, N:NPC是表示氮和非蛋白热卡的比值 5%的氨基酸1000ml=50克氨基酸=8克氮
22
目前，在301医院进行的代谢支持
• 供给的非蛋白热卡20-25 kcal/kg/d • 糖与脂肪的供热比为从4:6到7：3,根据
营养不良可使T细胞和B细胞的酶系统发生损害，从而影响机体的细胞免疫和体液免疫功能
Klidjian Am, Archer TJ, Foster KJ, et al. Detection of dangerous malnutrition. JPEN, 1982 ,6(2):119-121

普外科围手术期营养支持治疗ppt课件

急诊、胃排空延迟患者除外
推荐级别
.
19
围手术期营养支持分类
按时间顺序 ✓ 术前营养支持 ✓ 术后营养支持按方式不同 ✓ 肠内营养 ✓ 肠外营养
.
20
营养支持总原则
肠内营养优于肠外营养周围静脉优于中心静脉营养需要量较高或期望短期内改
善营养状况可用肠外营养营养支持时间较长时应设法选用
.
12
手术病人为何要禁食？
麻醉诱导期，患者保护性的咳嗽和吞咽反射受到抑制，吸入酸性胃内容物可引起肺的刺激和炎症反应
麻醉时即使是25ml胃内容物（pH<2.5）亦可置患者于食管反射的危险境地，而食管反射可导致患者将胃内容物误吸入肺
.
13
术前禁食时间过长的后果
患者自觉不舒服术后恶心、呕吐发生几率随禁食时间延长而增
围手术期营养支持的适应症
营养摄入不足
如短肠综合症
高代谢状态
如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各种大手术术前准备等
消化道功能障碍
胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等
疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不全
.
11
围手术期营养支持注意事项
避免手术前长时间的禁食手术后趁早重新确立经口摄食将营养疗法整合到病人的全面管理中控制代谢，如控制血糖
.
3
围手术期营养代谢特点（1）
促分解代谢激素增多
儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多
胰岛素分泌正常或减少糖原分解和异生均增加
后果
高血糖
.
4
围手术期营养代谢特点（2）
胰岛素抵抗
指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低, 造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应

外科围手术期营养支持疗法参考幻灯片90页PPT

外科围手术期营养支持疗法参考幻灯片
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。
谢谢！
39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。ห้องสมุดไป่ตู้40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。 ——刘向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。 ——海贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿

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外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH
2:25%GS:1000ml (10%GS:1000ml 50%GS:300ml) 供能:250×4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:100×9=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g
3：进一步调整
方法二能全力（1.5kcal/ml）：1000ml 供能=1500kcal
）
脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）
举例
患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？
1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal；热氮比150：1→氮：12g→蛋白质：6.25×12=75g
较少影响胰腺外分泌系统；
较少刺激消化液分泌；
无渣；
不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。
活动：1.3 3）应激因素（SF） ——般性手术，无并发症：1.1 / 合并感染，大手术，无并发症：1.2 / 骨折：1.35 /
多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5 / Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8 4）总能量消耗总热卡=BEE*AF*SF 多数病人在20~30cal/kg/天，高代谢状态30~40cal/kg/天，镇静病人减少20%。
肠内营养及肠外营养的应用
病人的营养状态是外科决断的关键因素，常决定是否能安全地进行较大的治疗性手术，还是进行较小的姑息性手术，甚至能否手术。
1.营养状况的评估
1.询问病史根据病人既往的情况与病史，判断体重的变化，并从食欲、胃肠道吸收功能、病人从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况, 通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。
外科营养-TPN – 临床应用
数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮 =150/1
碳水化合物 184g 供能=735kcal 脂肪58.3g 供能=525kcal 蛋白质 60g 供能=240kcal K：2g，Na：1.34g 另需：10%GS：500ml 供能=200kcal
20%脂肪乳：250ml 供能=350kcal 7%氨基酸:250ml 10%K :2支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性维生素，胰岛素，谷氨酰胺
1 躯体蛋白测定：
上臂肌周径（cm）=上臂周径-0.314*肱三头肌皮褶厚度正常平均值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。
2 内脏蛋白测定：
3 肌酐身高指数：
肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100% 6.氮平衡监测：
总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数
肠内营养：转化系数=6.25 肠外营养：转化系数=6.06
总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮) 氮平衡（0~3）=Nin-Nout 肌酐清楚率<50ml/min时不准确 7.机体免疫功能测定： a总淋巴细胞计数 b迟发型皮肤超敏试验
ASPEN推荐的营养治疗流程
是
肠内营养
营养评估胃肠道是否有功能？否
即：·BMI〈20.5kg/m2?理想体重百分比
·患者过去3个月体重下降吗？ ·患者过去1周内有摄食减少吗？ ·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？
2.体重与身高
理想体重=身高（cm）-105 理想体重百分比=实际体重/理想体重*100% 平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%
3.细胞总体（BCM）测定 4.机体脂肪储存测定 5.机体蛋白质状态测定
肠外营养
胃肠道功能
正常
局限
周围静脉营养中心静脉营养
标准配方
满足需求
不满足需求
预消化配方
不满足需求
满足需求
胃肠道功能恢复
是否
过渡至口服补充肠外营养过渡至全肠内营养
过渡至普通配方过渡至口服
外科营养原则– 美国
判断病人是否需要营养支持
计算每天BEE（20~30kcal/kg/d)
基本
计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0)
肠内营养制剂的分类
1.成分型
氨基酸型短肽型
平衡型：维沃
疾病适用型
平衡型：百普力、百普素
疾病适用型
2.非成分型整蛋白型
平衡型：安素、瑞素
疾病适用型
肠内营养制剂的分类
3.模块型
氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块
长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块
氨基酸型肠内营养制剂的特点
低脂的粉剂；Biblioteka 原则每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)
：
循
决定EN还是TPN
序渐
确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25
进
( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)
确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）
计算胰岛素用量
确定电解质
外科营养-TPN – 临床应用
营养支持计算（1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE）男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄）女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄）男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg. 2)活动因素（AF） ——卧床：1~1.2 / 镇静，机械通气：0.8~1.0 / 非卧床，不活动：1.2 / 正常