最新业务受理单模版
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附表一:
宽带业务受理单
受理单编号: 年月日
[ 1 ]客户资料
客户名称* 证件类型*
联系人* 身份证编号*
通信地址*
手机号码* 移动电话* 固定电话*
[ 2 ]功能服务(在需要的业务前[ ]内画√,功能均为收费项目)备注:728元以上套餐送猫
[ ]企业套餐100兆(1328元/年) []企业套餐50兆(928元/年) [ ]家用光纤宽带20兆(728元/年)[ ]家用光纤宽带6兆(328元/年) [ ]家用光纤宽带4兆(188元/年) [ ]专用宽带猫(200元)
[ ]电视机顶盒() [ ]无线路由器
[ 3 ]办理入网年限*
_____ 年
[ 4 ]业务类别(由客户选择填写,在需要的业务前[ ]内画√)*
[ ]开户 [ ]销号 [ ]改号 [ ]其它
[ 5 ]备注(由用户说明,受理人员填写,对应第二栏服务项目中具体内容)
[ 6 ]受理单位信息*
代理商名称杞县方圆国际宽带办理
通信地址杞县金城大道与银河路交叉口向南100米方圆国际院内物业办公楼二楼
经办人联系电话固定电话
故障申告专线*
注:1. 以上带*号项目为必填项目; 2. 号码使用用途必须与证件范围一致;
兹声明以上所填写的内容属实,并已认真阅读及同意办理宽带业务协议/合同书,未尽事项以业务协议/合同书为准。
受理单位盖章:客户签名(盖章):
年月日年月日。