病历书写基本规范与管理制度 2020年最新医院管理制度

病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还是医务人员交流、判断和决策的重要依据。

为了确保病历的准确性和规范性，医疗机构普遍制定了病历书写的基本规范和管理制度。

本文将从五个大点详细阐述病历书写的基本规范及管理制度。

正文内容：1. 病历书写的基本规范1.1 书写格式- 病历应按照固定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。

- 每个部分应有清晰的标题，字体应统一，避免使用缩写和简写，以免产生歧义。

1.2 书写内容- 病历应详细记录患者的症状、体征、检查结果等信息，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。

- 书写时应使用客观、准确的描述，避免主观评价和个人意见。

2. 病历书写的管理制度2.1 病历质量管理- 医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期审核，发现问题及时纠正。

- 病历质量管理还应包括病历的归档、保密和备份等措施，确保病历的完整性和安全性。

2.2 病历书写培训- 医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平和规范性。

- 培训内容应包括病历书写的基本规范、常见错误和纠正方法等。

3. 病历书写的重要性3.1 作为医患沟通的桥梁- 病历是医患沟通的重要工具，它记录了医生与患者之间的交流内容，有助于建立医患信任关系。

- 患者可以通过病历了解自己的病情和治疗过程，提高对治疗的依从性。

3.2 作为医学研究的依据- 病历是医学研究的重要数据来源，可以用于回顾性研究、临床试验和统计分析等。

- 准确、规范的病历书写有助于提高研究的可靠性和可重复性。

3.3 法律责任与医疗纠纷- 病历是医务人员承担法律责任的重要证据，它记录了医疗过程和决策的依据。

- 规范的病历书写有助于避免医疗纠纷，保护医务人员的合法权益。

总结：病历书写的基本规范及管理制度对于医疗工作的准确性和规范性具有重要意义。

病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。

诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历书写的基本要求：1.要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、电子住院病历书写及管理规定第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

第二条电子住院病历权限与维护1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。

医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2.电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。

医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级提高。

相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历；跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。

病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决以及医学研究都具有重要意义。

为了保证病历的准确性、完整性和可读性，制定病历书写基本规范与管理制度是必要的。

二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、主治医师等基本信息。

同时，还应标明病历的密级，以确保患者隐私的保护。

2. 病历首页病历首页应包括患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

主诉应简明扼要地描述患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等信息。

3. 体格检查体格检查部分应包括患者一般情况、生命体征、系统检查等内容。

应详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并对各系统进行全面检查，如心肺听诊、腹部触诊等。

4. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理学检查等结果。

应将检查项目、结果和参考范围一一列明，并注明检查的时间和检查方法。

5. 诊断与治疗诊断与治疗部分应包括患者的初步诊断、鉴别诊断、治疗计划等内容。

诊断应基于患者的病史、体格检查和辅助检查结果，治疗计划应详细说明药物、剂量、给药途径等。

6. 病程记录病程记录应包括患者的病情变化、治疗效果、并发症等内容。

应每日记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，对患者的症状、体征和治疗情况进行详细描述。

7. 出院记录出院记录应包括患者的出院诊断、治疗结果、出院医嘱等内容。

出院诊断应准确明确患者的疾病名称和病情严重程度，治疗结果应详细描述患者的康复情况。

三、病历书写管理制度1. 病历书写责任制医疗机构应明确病历书写的责任人，每位医生应对自己负责的患者病历进行书写，并签字确认。

同时，医疗机构应设立病历质控部门，对病历进行审核和评估。

2. 病历书写培训医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医生的病历书写水平和规范性。

2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版尊敬的医护人员：为了提高医疗服务的质量，规范病历的书写和管理，我们制定了2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版。

本文详细介绍了病历书写的基本规范和病历管理的制度，旨在确保医务人员在病历记录方面的准确性和规范性。

一、病历书写基本规范1. 书写工具：医务人员使用黑色或蓝黑色的签字笔书写病历，不得使用铅笔、红笔等其他颜色。

2. 标题信息：病历首页需标明医院名称、科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、住院日期等基本信息。

3. 时间记录：对于每个病历文书，医务人员需要标明记录的时间，确保病程的时序真实准确。

4. 符号使用：在病历中使用下划线、斜线、双竖杠等符号来突出重要信息，例如关键词、过敏史等内容。

5. 内容要求：医务人员应详细、准确地记录患者的病史、体格检查、诊断依据、治疗过程、手术记录等信息，以及其他必要的医学观察与评估结果。

6. 报告格式：根据不同科室的需求，医务人员应选择合适的报告格式，确保信息的整洁美观并易于阅读。

7. 笔迹清晰：医务人员应书写工整，字迹清晰，以免造成误读或漏读。

二、病历管理制度1. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密制度，不得随意泄露患者的个人信息。

2. 病历传递：医务人员在病历传递时需保证安全可靠，采用加密传输或专用网络进行传递。

3. 病历归档：医务人员应将病历按照科室、时间等信息进行分类归档，并定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和完整性。

4. 病历修改：医务人员如需修改已完成的病历，应注明修改的时间、原因和内容，并在修改处签名和盖章。

5. 病历查阅：医务人员仅在医疗工作需要的情况下可查阅病历，未经授权不得擅自查阅他人的病历。

6. 病历销毁：病历的保留期限依照法律法规的规定执行，到期后应按相关规定进行销毁，确保患者信息的安全性。

三、医务人员培训为了确保医务人员能够正确理解和遵守病历书写基本规范和病历管理制度，医院将定期组织相关培训和考核，提高医务人员对病历书写和管理的专业水平。

病历书写基本规范与管理制度1、病历书写制度1.1病历书写一律用蓝黑墨水，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

1.2病历书写医师签全名。

1.3病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合征，要写英文全名。

1.4病历中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，要由执业医师负责。

1.5病历具有法律效力，重要的修改处一定要有签名或盖章，以示负责。

1.6住院病历入院记录应在患者住院24小时内完成。

首次病程记录应在8小时内完成。

1.7病程记录应详细记载患者全部诊治过程。

新入院患者前三天每天至少一次病程记录；对危重患者每天至少记录一次病程记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定或慢性疾病患者，至少3天记录一次。

1.8阶段小结：（1）第1阶段小结应在住院后4周末完成。

（2）当前每个月写1次阶段小结。

1.9转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。

主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

1.10出院（包括转院）病历应于患者出院或转院后24小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，病案员、护士长、主治医师、科主任审查签名后方可归档。

1.11出生病历应于患者出生后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。

做好急救记录、出生讨论记录和出生记录。

凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

1.12每一项记录前必须有日期、时间。

1.13各种病历记录均应按卫生部2010年3月起施行的《病历书写基本规范》和《上海市病历质量考核评价标准》的要求认真书写。

2、病历管理制度2.1建立我院病案管理委员会，美满病院病历质量控制体系并定期开展工作。

科室质控小组由科主任、质控医师、护士长组成。

X X X 医院
2020 年医院管理制度汇编
病历书写基本规范与管理制度
1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。

如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医务人员记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和医患关系具有重要影响。

为了保证病历的准确性、完整性和规范性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历书写者要真实、客观地记录患者的病情和诊疗过程，不得随意夸大或缩小病情。

2. 病历应使用标准的医学术语和符号，避免使用不规范的缩写和俚语。

3. 病历应按照时间顺序记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，确保信息的连贯性和完整性。

4. 病历中涉及的各项检查结果、治疗方案、用药情况等应详细记录，包括检查日期、结果、单位、参考范围等。

5. 病历中的医嘱应明确、具体，包括用药剂量、频次、疗程等信息，避免模糊不清或遗漏。

6. 病历中涉及的医学图像资料，如CT、MRI等，应与病历内容相符，确保准确性。

7. 病历应注明病患的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，以便医务人员进行识别和管理。

8. 病历书写过程中应注意书写工整、清晰，不得涂改或使用涂改液，如有错误应及时划掉并注明正确的内容。

二、病历管理制度为了保证病历的安全性、可追溯性和保密性，医疗机构应建立完善的病历管理制度，确保病历的合规性和质量。

1. 病历管理责任医疗机构应明确病历管理的责任部门和责任人，建立病历管理工作小组，负责制定和执行病历管理制度，并定期进行病历质量评审。

2. 病历书写培训医疗机构应定期组织医务人员进行病历书写培训，包括病历书写规范、医学术语使用、病历质量控制等内容，提高医务人员的书写水平和意识。

3. 病历质量审核医疗机构应设立病历质量审核岗位，对病历进行定期抽查和审核，发现问题及时指导医务人员进行修改和补充。

4. 病历存档和保管医疗机构应建立完善的病历存档和保管制度，确保病历的安全性和可追溯性。

病历应按照患者住院号或就诊日期进行归档，存放在专用的病历室或档案室中，严禁私自带出或随意调阅。

5. 病历信息安全保护医疗机构应加强病历信息的安全保护，建立病历信息系统，对病历进行电子化管理。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医务人员在工作中的一项重要任务，准确、规范的病历书写对于医疗质量的提高和医疗纠纷的预防具有重要意义。

本文将介绍病历书写的基本规范和管理制度，以帮助医务人员提高病历书写的质量和规范性。

一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历应使用标准的病历纸，纸张应整洁、无折痕，并保持干燥。

- 病历的页眉应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

- 病历的页脚应包括医生的签名、职称和日期。

- 病历应使用规范的书写字体，字迹清晰、工整，避免使用潦草的手写字。

1.2 内容要求规范- 病历的内容应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

- 病历的诊断应准确明确，避免使用模糊、不确定的诊断词语。

- 病历的治疗方案应详细描述，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

1.3 时间记录规范- 病历中的时间记录应准确无误，包括患者就诊时间、医生查房时间、手术时间等。

- 病历中的时间记录应使用统一的时间格式，如年-月-日-时-分，避免使用不规范的时间表示方法。

二、病历书写的管理制度2.1 培训与考核制度- 医院应定期组织病历书写规范的培训，提高医务人员的病历书写能力和规范性。

- 医院应建立病历书写的考核制度，对医务人员的病历书写进行评估和考核。

2.2 审查与反馈制度- 医院应设立病历审查机构，对医务人员的病历进行审查，及时发现和纠正书写不规范的问题。

- 医院应建立匿名反馈机制，鼓励患者和家属对医务人员的病历书写提出建议和意见。

2.3 病历归档与保存制度- 医院应建立病历归档和保存制度，确保病历的安全性和完整性。

- 病历归档应按照科室、患者姓名等进行分类，方便查找和管理。

三、病历书写的风险与预防措施3.1 风险点分析- 病历书写不规范可能导致患者信息错误、诊断错误等问题，增加医疗纠纷的风险。

- 病历书写不规范可能导致医务人员之间的沟通困难，影响医疗团队的协作效率。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版为确保医疗记录的准确性、完整性和规范性，以及提高医疗服务的质量和安全性，本文将详细介绍2023年医院病历书写的基本规范与管理制度。

一、病历书写规范1. 病历纸张和封面在病历纸张上应有明确的病人信息栏，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

每页右上角应有病历编号，并且需要在每个病历页的下方进行连续编码。

2. 病历书写规范（1）时间：每一项记录都应标明具体的时间，包括就诊时间、医疗操作时间等。

（2）记录者：每个记录的项目都应标明记录者的姓名和职称，确保责任明确。

（3）项目清晰：每个项目都应具体、明确、准确地描述病人的病情和治疗过程，避免模糊、笼统的描述，以免造成信息的丢失和误解。

（4）签名：每个病历项目的完成应有医师的签名和日期，确保责任和权威的负责。

（5）记录修改：如有病历项目需修改，应修改错误部分，并在修改的地方注明修改原因和日期，并由相关人员签字确认。

3. 术语使用医学术语的使用应准确，简练，避免使用缩写词，以免产生歧义。

4. 简明扼要和重点突出每个病历项目应尽量控制其篇幅，并突出重点信息。

不必重复性描述信息，做到简明扼要，瞻前顾后，突出问题和医疗记录的重点。

二、病历管理制度1. 病历分类与整理（1）入院记录：包括病历首页、入院记录、住院医嘱，应整齐摆放在病历夹的前部。

（2）病程记录：应按照时间顺序归类整理，每个时间段的病程记录需要连续地排列在一起。

（3）检查和检验结果：应整理在检查和检验报告夹中，以便查阅和核对。

2. 病历存档与传递（1）电子存储：病历信息可通过医院信息系统进行电子存档，确保信息的安全性和便捷性。

（2）打印备份：每份病历应在电子存储的基础上进行打印备份，并封存在病历室内的专用柜子中，遵守医疗信息的保密原则。

3. 病历查阅与审核（1）查阅权限：医务人员必须通过相关部门的授权才能查阅病历信息，并需严格遵守保密协议。

（2）病历审核：医务人员需要对病历进行定期审核，确保病历记录的完整性、准确性和规范性。