某某医院病历书写规范与管理制度

病历书写规范及管理制度病历是医疗工作中非常重要的文件，它记录了病人的疾病过程、诊断和治疗方案等关键信息。

准确、规范的病历书写是医疗安全和病人权益的保障。

为了确保病历的质量和管理，建立健全的病历书写规范及管理制度势在必行。

一、病历书写规范1. 要求清晰可读：医生在书写病历时，应该使用工整、清晰的书写方式。

字迹潦草、模糊不清的病历会给医生之间的交流和病情判断造成困扰。

2. 使用规定格式：病历书写应按照统一的格式进行，常用的格式包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等。

医生应该根据具体情况填写相关信息，确保病历内容的完整性。

3. 详细描述病情：医生在书写病历时，应该尽量详细地描述病情，包括症状的程度、起始时间、诱因等。

这些详细信息对于诊断和治疗具有重要意义。

4. 严格按照时间顺序：医生在书写病历时，要按照时间顺序书写，清楚标注每个检查或治疗的时间。

这有助于医生和其他医护人员了解病情的发展过程。

5. 使用标准化词汇：医生在书写病历时，应该使用标准化词汇。

通俗易懂的描述方式可以提高病历的可读性和理解性，避免因专业术语造成的理解错误。

二、病历管理制度1. 病历使用权限：医院应该建立病历使用权限制度，明确哪些医务人员可以查看和修改病历。

不同权限的人员应该被授予不同的权限等级，以确保病历的安全性和保密性。

2. 病历书写审核：医院应该建立病历书写审核制度，由专门负责病历审核的人员对病历的书写进行审核。

通过审核，可以提高病历的准确性和规范性。

3. 病历存储管理：医院应该建立病历存储管理制度，明确病历的存储期限和存储方式。

病历应该妥善保管，防止丢失或损坏，并及时进行备份。

4. 病历查询和归档：医院应该建立病历查询和归档制度，方便医务人员及时查阅病历。

归档时要按照病案号、病人姓名等关键信息进行分类，确保病历的快速和准确检索。

5. 病历追溯和纠错：医院应该建立病历追溯和纠错制度，及时对病历中的错误进行纠正和修改。

可编辑修改精选全文完整版病历书写基本规范与管理制度1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。

如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。

病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。

2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。

3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。

二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。

2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历是医疗工作中非常重要的文书记录，对于医生诊断、治疗和病人医疗安全具有重要意义。

因此，病历书写的规范与管理制度显得尤为重要。

本文将从病历书写的基本规范和管理制度两方面展开讨论。

一、病历书写的基本规范1.1 书写清晰病历应该以工整、清晰的字迹书写，避免模糊、潦草的情况出现。

1.2 逻辑清晰病历内容应该按照病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等顺序进行书写，保持逻辑清晰。

1.3 完整准确病历中的内容应该完整准确，包括患者的个人信息、主诉、既往史、家族史、药物过敏史等，细节不可忽略。

二、病历书写的管理制度2.1 保密性管理医院应建立健全的病历保密管理制度，确保患者个人隐私信息不被泄露。

2.2 规范化培训医院应定期开展病历书写规范化培训，提高医务人员的书写水平和质量。

2.3 审核制度医院应建立病历审核制度，对医生书写的病历进行定期审核，及时发现问题并进行纠正。

三、病历书写的电子化管理3.1 电子病历系统医院应引入先进的电子病历系统，提高病历书写效率和准确性。

3.2 数据安全医院应加强电子病历数据的安全管理，防止数据泄露和篡改。

3.3 数据备份医院应定期对电子病历数据进行备份，确保数据的完整性和可靠性。

四、医生责任与监督4.1 医生责任医生应按照规范要求认真书写病历，对于不规范的病历需及时进行修改。

4.2 监督机制医院应建立监督机制，对医生的病历书写进行定期抽查，发现问题及时处理。

4.3 病历纠错医生发现病历中有错误或遗漏时，应及时进行纠错并在病历上做出说明。

五、病历书写的质量评估5.1 质量评估标准医院应建立病历书写的质量评估标准，对医生的病历进行定期评估。

5.2 教育指导对于书写不规范的医生，医院应提供相应的教育指导，帮助其提高书写水平。

5.3 激励机制医院可以设立病历书写质量奖励机制，激励医务人员提高书写质量和规范性。

结语：病历书写的基本规范与管理制度对于医疗工作的顺利进行起着至关重要的作用。

病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决以及医学研究等都具有重要意义。

为了保证病历的准确性、规范性和完整性，制定病历书写基本规范与管理制度是必要的。

本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度。

二、病历书写基本规范1. 病历封面（1）病历封面应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

（2）封面上应标注病历的类型，如门诊病历、住院病历等。

（3）封面应标明病历的填写日期和填写人员的姓名及职称。

2. 病历格式（1）病历应按照统一的格式进行书写，包括病历标题、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

（2）病历内容应按时间顺序进行书写，确保逻辑清晰。

3. 病历语言（1）病历应使用规范、准确、简洁的语言进行描述，避免使用模糊、主观的词语。

（2）应使用标准的医学术语进行描述，避免使用口语化的表达方式。

4. 病历签名（1）病历应由主治医生亲自签名，并注明签名日期。

（2）对于多科室合作的病历，各参与医生应分别签名，并注明签名日期。

三、病历管理制度1. 病历填写责任（1）医生应按照规范要求填写病历，并对病历的真实性和准确性负责。

（2）医生应及时完成病历的书写，避免延误。

2. 病历审核（1）医疗机构应设立病历审核岗位，对填写的病历进行审核，确保病历的规范性和完整性。

（2）审核人员应具备相关专业知识，对病历内容进行准确评估，并及时反馈问题和建议。

3. 病历归档（1）医疗机构应建立病历归档制度，确保病历的安全和保密性。

（2）病历应按照患者的住院号或门诊号进行归档，便于查找和管理。

4. 病历保存时间（1）医疗机构应根据法律法规的要求，确定病历的保存时间。

（2）对于成年患者，病历保存时间一般为30年；对于未成年患者，保存时间为18周岁后的30年。

5. 病历查阅权限（1）医疗机构应建立病历查阅权限管理制度，确保病历的隐私和安全。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。

因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。

本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。

一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。

同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。

1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。

应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。

同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。

1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。

对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。

对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。

这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。

二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。

2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。

2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。

诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。

治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。

三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊疗的依据，也是医疗质量评估的重要依据。

合理规范的病历书写可以提高医疗质量，保障患者的权益。

本文将从五个大点阐述病历书写的基本规范与管理制度。

正文内容：1. 病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历纸张规格与布局要求- 字迹清晰、工整，避免使用涂改液- 书写要规范、简洁，不得使用口语化或者缩写词1.2 病历内容要求- 病历必须包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容- 病历内容要准确、完整，不得浮现遗漏或者错误信息- 病历要及时更新，记录患者的每次就诊情况2. 病历书写的隐私保护2.1 保密责任- 医务人员要严格遵守保密法律法规，保护患者隐私- 病历只能在合法授权的情况下被查阅或者复制2.2 电子病历的安全性- 电子病历系统要有完善的权限管理机制，确保惟独授权人员可以访问患者信息- 加强网络安全措施，防止病历信息被非法获取或者篡改3. 病历书写的规范培训与管理3.1 培训医务人员- 医院应定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和意识- 强调病历书写的重要性，以及规范要求和注意事项3.2 审查与反馈- 建立病历书写质量评估制度，定期对病历进行审查与反馈- 对书写不规范的医务人员进行培训或者纠正，确保病历质量3.3 病历管理制度- 建立病历管理制度，明确病历的保存、归档、销毁等流程- 设立专门的病历管理部门，负责监督和管理病历的存储和使用4. 病历书写的质量控制4.1 审查病历质量- 由专门的医务人员对病历进行质量审查，确保病历的准确性和完整性4.2 质量评估与反馈- 定期开展病历质量评估工作，发现问题及时进行反馈和整改4.3 建立病历质量奖惩制度- 对病历书写质量较高的医务人员予以表彰和奖励- 对病历书写质量不合格的医务人员进行纠正和处罚5. 病历书写的电子化管理5.1 电子病历系统的建设- 医院应建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理5.2 电子病历的使用- 医务人员要熟练掌握电子病历的使用方法，确保信息的准确录入和查询5.3 电子病历的安全性- 加强电子病历系统的数据备份与恢复机制，防止数据丢失- 定期更新电子病历系统，修复漏洞，提高系统的安全性总结：病历书写的基本规范与管理制度是医疗工作中不可忽视的重要环节。

病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗服务的重要组成部分，对于医生诊断和治疗疾病、保障医疗质量、保护医疗纪录的完整性和真实性具有重要意义。

本文旨在规范病历书写的基本规范和管理制度，以确保医疗服务的质量和安全。

二、病历书写基本规范1. 病历纸张规格：使用A4纸或医疗专用病历纸，纸张清晰、完整，不允许出现折痕、破损等情况。

2. 病历书写工具：使用黑色或蓝色水性笔书写，不得使用铅笔、钢笔或红色墨水。

3. 病历书写顺序：按照“主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱”等顺序书写病历内容。

4. 病历书写要求：- 书写清晰：字迹工整、清晰易读，不得出现模糊、潦草的情况。

- 使用术语：使用医学术语描述病情，避免使用口语化或含糊不清的表达。

- 准确详细：对病情描述要准确详细，包括症状、体征、检查结果等，避免遗漏或不完整的情况。

- 时间标注：对每个病历条目的书写时间进行标注，确保病历的时序性和准确性。

- 签名确认：医生应在每一页病历的末尾签名确认，确保病历的真实性和责任归属。

三、病历管理制度1. 病历保存：- 电子病历：采用电子病历系统进行管理，确保数据的安全性和完整性。

- 纸质病历：按照规定的时间进行归档和保存，确保病历的可追溯性和安全性。

2. 病历查阅：- 病历查阅应遵循“有权、有责、有纪”的原则，确保病历信息的保密性和隐私性。

- 病历查阅记录应详细记录查阅人员、查阅时间和目的，并经过相关授权人员的签字确认。

3. 病历修改：- 病历修改应遵循“实事求是、责任明确、合法合规”的原则，确保病历的准确性和可信度。

- 病历修改应在原始内容上注明修改时间、修改人员和修改原因，并经过相关授权人员的签字确认。

4. 病历审核：- 病历审核应由专门的医疗质控人员进行，确保病历的合规性和规范性。

- 病历审核记录应详细记录审核人员、审核时间和结果，并经过相关授权人员的签字确认。

5. 病历借阅：- 病历借阅应遵循“有权、有责、有纪”的原则，确保病历信息的保密性和隐私性。

2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版医院病历是医生用来记录患者病情、诊疗过程及治疗效果的重要文件，具有非常重要的法律和医疗价值。

为了规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定以下《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。

一、患者基本信息记录要完整准确。

病历首页应填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，并核对患者身份证件。

同时应注明患者的主诉、既往史、家族史等详细信息，为后续诊疗提供依据。

二、诊断与治疗计划要明确具体。

医师应在病历中明确填写诊断结果、治疗方案、用药剂量和频次等关键信息，确保医疗行为符合规范标准，避免出现因不当治疗而导致患者健康风险。

三、手术与操作记录要详实全面。

对于手术患者，医师应在病历中详细记录手术名称、操作过程、术中情况和术后处理等内容，确保手术过程的合规性和安全性。

四、医嘱执行与效果评估要有迹可循。

医师开出的医嘱应明确具体，患者执行情况也需有明确记录。

对于治疗效果，应及时记录患者的病情变化及治疗效果评估，为后续诊疗提供参考依据。

五、费用记录与结算流程要规范透明。

病历中应有患者的费用记录，包括医疗费、药品费、检查费等明细，结算过程应合规透明，保证患者知情权和权益。

六、病历书写与归档要整齐规范。

医师应按照规范要求书写病历，字迹清晰，内容完整，不得有涂改和模糊不清的情况。

同时，病历要按照规定流程进行归档保存，确保信息安全和隐私保护。

以上为《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的内容要点，各科室医务人员应严格遵守规范要求，确保医疗质量和安全水平，提升医疗服务水平，保障患者权益。

病历书写规范与病历管理制度病历是医院和医生重要的工作文书，是记录患者疾病情况、医疗过程和诊疗结果的重要依据。

为了确保病历能够准确、完整地记录患者信息，有必要建立病历书写规范和病历管理制度。

本文将就病历书写规范和病历管理制度进行论述。

一、病历书写规范1. 病历书写的基本要求病历书写应该以客观真实为原则，内容严谨全面，语句通顺，语法准确。

医生应该重点记录患者的主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等信息，以便于医生之间的交流和患者疾病管理。

2. 病历书写的结构病历应按照一定的结构进行书写，一般包括以下几个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病情观察和预后等。

每个部分的内容应该清晰、明确，并且能够体现患者的情况和医生的判断。

3. 病历书写的格式病历书写应该按照一定的格式进行，以便于阅读和查找。

一般来说，病历应包括医院、科室、医生姓名、患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，并且应该有一个明确的日期和时间记录。

除此之外，病历还应该有清晰的段落划分和标题，便于查找和阅读。

二、病历管理制度1. 病历的归档与保管医院应建立完善的病历归档与保管制度，确保病历的安全保密和易于检索。

病历应分门别类地存档，每个患者应有一个独立的文件夹进行存放。

同时，医院还应制定相关的文件管理流程，明确管理责任和操作规范。

2. 病历的查阅与使用病历应仅限医生和其他合法受权人员查阅和使用，确保患者隐私和信息安全。

医生在使用患者病历时应注重保密，不得将病历外借或泄露患者隐私，以免对患者造成不必要的伤害。

3. 病历的修改与补充医生在书写病历时如有错误或漏项，应立即及时修改或补充，并附有相关说明。

修改或补充部分的内容应清晰、明了，并应注明修改或补充的时间、负责人和原因等，以确保病历的准确性和完整性。

4. 病历的保存与备份医院应建立病历的保存与备份制度，确保病历长期保存和备份。

备份的频率应定期进行，并将备份材料存放在安全地点，以应对突发情况和信息丢失的风险。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医务人员在工作中的一项重要任务，准确、规范的病历书写对于医疗质量的提高和医疗纠纷的预防具有重要意义。

本文将介绍病历书写的基本规范和管理制度，以帮助医务人员提高病历书写的质量和规范性。

一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历应使用标准的病历纸，纸张应整洁、无折痕，并保持干燥。

- 病历的页眉应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

- 病历的页脚应包括医生的签名、职称和日期。

- 病历应使用规范的书写字体，字迹清晰、工整，避免使用潦草的手写字。

1.2 内容要求规范- 病历的内容应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

- 病历的诊断应准确明确，避免使用模糊、不确定的诊断词语。

- 病历的治疗方案应详细描述，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

1.3 时间记录规范- 病历中的时间记录应准确无误，包括患者就诊时间、医生查房时间、手术时间等。

- 病历中的时间记录应使用统一的时间格式，如年-月-日-时-分，避免使用不规范的时间表示方法。

二、病历书写的管理制度2.1 培训与考核制度- 医院应定期组织病历书写规范的培训，提高医务人员的病历书写能力和规范性。

- 医院应建立病历书写的考核制度，对医务人员的病历书写进行评估和考核。

2.2 审查与反馈制度- 医院应设立病历审查机构，对医务人员的病历进行审查，及时发现和纠正书写不规范的问题。

- 医院应建立匿名反馈机制，鼓励患者和家属对医务人员的病历书写提出建议和意见。

2.3 病历归档与保存制度- 医院应建立病历归档和保存制度，确保病历的安全性和完整性。

- 病历归档应按照科室、患者姓名等进行分类，方便查找和管理。

三、病历书写的风险与预防措施3.1 风险点分析- 病历书写不规范可能导致患者信息错误、诊断错误等问题，增加医疗纠纷的风险。

- 病历书写不规范可能导致医务人员之间的沟通困难，影响医疗团队的协作效率。

医院病历书写与管理制度一、引言病历是医院医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。

病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学、科研等工作提供依据并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病因书写，切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理。

二、住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时，除医嘱需要取消”及上能医师( 含签名 ) 时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。

3、病历书写发使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。

不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。

5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。

三、门诊病历书写要求1、门诊病历书写应简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签署全名。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，须记录主诉、现病史、体格检查、辅助检査结果、诊断及治疗意见。

3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应填写具体时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写补充询问病史、体格检査及诊断和处理意见。

医生签署全名。

5、门诊患者需要住院检査和治疗时，必须完整书写就诊手册，同时填写住院卡。

6、转诊患者应经上级医师批准后并在就诊手册上填写转诊病情摘要。

四、病历质控与反馈1、医疗机构应当建立病历质量检查、评估与反馈机制，对病历书写质量进行定期或不定期检查，发现问题及时整改。

病历书写基本规范与管理制度病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，具有重要的医疗、法律和科研价值。

为了确保病历的准确性和完整性，医疗机构有必要建立病历书写的基本规范和管理制度。

本文将从病历书写的基本规范和管理制度两个方面进行详细介绍。

一、病历书写的基本规范1.1 书写清晰准确- 病历应使用规范的医学术语和专业术语，避免使用口语化的表达方式。

- 字迹应清晰工整，避免涂改和潦草的书写，以免造成误解。

- 应标明日期、时间和书写者的姓名，确保病历的时效性和可追溯性。

1.2 完整记录病情- 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

- 患者的病情变化应及时记录，避免遗漏重要信息。

- 对患者的诊疗过程和结果应进行详细描述，便于医疗团队的交流和沟通。

1.3 保护患者隐私- 病历中应避免透露患者的个人隐私信息，如姓名、地址、电话号码等。

- 对于涉及患者隐私的内容，应进行含糊处理或者使用代号进行标记。

- 严格控制病历的查阅权限，确保患者的隐私权得到保护。

二、病历书写的管理制度2.1 建立书写规范和标准- 制定病历书写的标准化规范，明确书写内容和格式要求。

- 建立书写质量评估机制，对医务人员的病历书写进行定期检查和评估。

- 定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和质量意识。

2.2 强化病历管理和归档- 设立专门的病历管理部门，负责病历的整理、归档和保管工作。

- 制定严格的病历查阅和借阅制度，确保病历的安全和机密性。

- 定期对病历进行质量检查和审核，及时发现和纠正错误和不规范之处。

2.3 利用电子病历技术- 推广和应用电子病历技术，提高病历书写的效率和准确性。

- 建立完善的电子病历管理系统，实现病历的数字化存储和管理。

- 加强对电子病历的安全保护和数据备份，防止信息泄露和丢失。

结语：病历书写是医疗工作中不可或者缺的环节，准确规范的病历可以为患者的诊疗提供重要参考依据。

为切实提高医院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度。

书写病历，确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，根据卫健委和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》，特制定医院病历书写基本规范与管理制度。

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。

因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。

病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。

病历书写的基本要求如下：(一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外)。

门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或者黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

(二)病历书写应使用中文和医学术语(部份可用外文缩写)。

尚无正式译名的外文可用外文原名。

药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或者英文书写。

简化字按 1964 年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合发布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。

数字一律使用阿拉伯数字书写。

(三)各项记录必须有完整日期。

统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。

(四) 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。

病历书写过程中浮现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

(五)病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。

无内容者划“—”。

每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

医院病历书写规范与管理制度1.病历书写规范1.1基本要求1.1.1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片以及使用医院信息系统生成的文字，符号，图表，图形，数据，影像等数字化信息，并能实现存储，管理，传输和重现的医疗记录等所有资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，电子病历包括门（急）诊电子病历，住院电子病历及其他电子医疗记录。

1.1.2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

1.1.3病历书写和电子病历录入应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1.1.4病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

1.1.5病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.1.6病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

1.1.7病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1.1.8医院电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予以确认后，系统显示医务人员电子签名。

1.1.9上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应本院执业人员签名，医院电子病历系统设置了医务人员审查，修改的权限和时限，医务人员修改时，电子病历系统有进行身份识别，保存历次修改痕迹，标记准确的修改时间和修改人信息。

1.1.9.1实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名，实习医务人员，试用期医务人员记录的电子病历，须经我院合法执业的医务人员审阅，修改并予签名确认。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生与患者之间沟通的桥梁，也是医疗质量管理的重要依据。

因此，建立病历书写的基本规范和管理制度至关重要。

本文将详细介绍病历书写的基本规范与管理制度，以提高医疗质量和保障患者的权益。

一、病历书写的基本规范1.1 病历信息的完整性病历应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、疗效评估等内容。

医生应确保将患者的主要病情信息全部记录，以便于后续的医疗工作。

1.2 病历信息的准确性医生在书写病历时应遵循客观、准确的原则，不得夸大或者隐瞒患者的病情。

诊断和治疗方案应基于充分的临床数据和医学知识，避免主观臆断。

1.3 病历信息的清晰易读性医生应使用规范的医学术语和语言，避免使用过于专业或者含糊的词汇。

病历应书写清晰、整洁，避免涂改和潦草的字迹，以确保病历信息的易读性和可理解性。

二、病历书写的管理制度2.1 病历书写的时间要求医生应及时完成病历的书写，确保在患者就诊后的72小时内完成。

对于急诊患者，病历应及时完成，以确保医疗工作的联贯性和及时性。

2.2 病历书写的审核制度医院应建立病历书写的审核制度，由专门的医务人员对病历进行审核，确保病历信息的准确性和完整性。

审核人员应具备丰富的临床经验和医学知识，能够及时发现和纠正错误。

2.3 病历书写的保密措施医院应建立完善的病历保密措施，确保患者的隐私权不受侵犯。

医生在书写病历时应注意不泄露患者的个人信息，病历应妥善保管，只限授权人员查阅。

三、病历书写的质量评估3.1 病历质量评估的指标医院应制定病历质量评估的指标体系，包括病历信息的完整性、准确性、清晰易读性等方面。

通过定期的质量评估，发现问题并及时纠正，提高病历书写的质量。

3.2 病历质量评估的方法医院可以采用随机抽查、专家评审、自查等方法对病历质量进行评估。

同时，还可以借助信息化技术，利用电子病历系统对病历进行自动化的质量评估。

病历书写和管理规范制度第一章总则第一条为了规范医院病历的书写和管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和医院实际情况，订立本规范。

第二条本规范适用于医院全部医务人员，包含医生、护士和其他相关医务人员。

第三条病历是确保医疗质量、保护医疗安全、执业纪律的紧要依据，医务人员应依照本规范的要求认真书写和管理病历。

第二章病历书写规范要求第四条病历应准确记录患者就诊信息，包含患者基本信息、主述、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访等内容。

第五条病历应书写工整、清楚，使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，不得使用橡皮擦、涂改液等工具进行涂改。

如有错误，应依照规定的方式进行修改，并在修改部分注明修改时间、修改者和修改原因。

第六条病历应严格依照时间次序记录患者诊疗过程，不得随便删除、插入、窜改病历内容。

第七条病历应尽量使用常用的医学术语进行描述，避开使用模糊、简化或俚语。

第八条病历中的每一项内容应具备科学性、可读性、连贯性，避开使用个人主观臆断、庸俗语言。

第三章病历管理规范要求第九条病历应依照相关法律法规的要求进行保密，严禁将患者个人信息泄露给无关人员，违者将承当相应法律责任。

第十条医院应建立健全病历管理制度，明确病历的存储、传递、使用和销毁等环节的责任和操作流程。

第十一条病历应依照规定的时间进行归档，未及时归档的病历应存放在安全、密封的地方，确保病历的安全性和可追溯性。

第十二条病历归档后，应进行二次质控，确保病历的完整、准确和规范。

第十三条医院应建立病历借阅和查阅登记制度，对病历的借阅和查阅进行严格管理，并记录借阅和查阅人员的姓名、时间和目的。

第十四条医院应定期进行病历质量评审，对存在问题的病历进行追溯和整改，并对医务人员进行相关培训和引导。

第四章病历责任和监督第十五条病历的书写和管理由医务人员承当责任，医院将对医务人员的病历书写和管理情况进行定期检查和评估。