药品零售GSP认证表格模板

药品
零售GSP认证表格
药品运营质量管理规范认证央求书
央求单位：(公章)
填报日期年月日
受理日期：年月日
广西壮族自治区药品监视管理局
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证央求书及其他申报状况表时，按有关栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历的状况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证央求书以及其他申报资料，应一致运用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。

GSP 认证申报资料初审表
注：本表由初审部门依据审查结果填写。

〝审查结果〞栏依据实践状况填写〝合格〞或〝合理缺项〞字样。

企业担任人员和质量管理人员状况表
的复印件附后。

2、表中的企业质量担任人应在备注栏中注明。

企业药品验收、养护、销售人员状况表
印件附后。

附件4
企业运营设备、设备状况表
填写说明：1、依据企业设备、设备的实践填写。

如无栏目所设项目，应注明〝无此项〞。

2、表中一切面积均为修建面积，单位为平方米。

3、〝营业场所及辅佐、办公用房〞栏目中〝辅佐用房〞指库区中效
劳性或劳保用房。

药店处方审核人员状况表
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书〔学历证书〕的复印附后。

〔假定该人员为公司兼职人员且其技术职称证书前面已附，
那么不用另外复印〕
2、批发连锁企业和批发企业下设的批发门店契合一致申报条件的须填此
表。

零售药店GSP认证各项记录表格大全编号：填写日期:首营企业审批表编号：填表日期：合格供货方档案表编号：建档日期：质量信息处理记录编号：药品质量管理档案编号：XXXXXXX拆零药品记录表类别：处方药OTC注：OTC类药品病人信息与病情主述项可不填。

XXXXXXX人员花名册XXXXXXX中药饮片购进验收记录供货单位：购货日期：不合格药品确认报告表编号：不合格药品报损审批表编号：XXXXXXX不合格药品销毁记录销毁日期：销毁方式：销毁地点：批准人：经手人：见证人：XXXXXXX药店重点养护品种确定表日期：审批人：养护员：XXXXXXX近效期药品催销表日期：养护员：XXXXXXX设施设备一览表XXXXXXX设施设备检修保护记录XXXXXXX企业培训计划XXXXXXX企业培训考核记录表XXXXXXX员工个人教育培训档案XXXXXXX人员健康档案记录建档时间：年月日XXXXXXX服务质量满意度征询表征询日期：XXXXXXX经营场所温湿度记录表XXXXXXX营业场所日常检查表药品召回登记表药品陈列养护检查记录表年月日养护区域：药品信息数据备份登记表备注：药品信息数据每天都需备份。

含麻黄碱类复方制剂销售明细表冷藏、冷冻药品收货记录根据：第七十四条冷藏、冷冻药品到货时，应当对其运输方式及运输过程的温度记录、运输时间等质量操纵状况进行重点检查并记录。

不符合温度要求的应当拒收。

XXXXXXX处方调配销售记录年月药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□通常□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□零售质量管理制度执行情况自查表。

药品供货企业<供方>一览表合格供货方档案表首营企业审批表首营品种审批表供货方销售人员登记一览表本企业所经营的进口品种一览表采购退货单提货人<收货人>：仓库保管员：复核人：制单审核人：7 / 39采购退货台帐8 / 39药品质量档案表不合格药品台帐不合格药品报损审批表报告日期：不合格药品销毁记录说明：本表应附报损品种审批表记录药品养护档案表13 / 39重点养护药品品种确定表14 / 39近效期药品催销表质量养护员：15 / 39重点药品养护档案表药品停售通知单温湿度记录表注：1、记录时间：上午9:30～10:30,下午3:30～4:302、气候符号：晴O 阴×雨～雪* 大风销出药品追回记录表日期：19 / 39药品销后退回通知单现有退回,规格,数量,生产厂家,批号.请签收！退货人：收货人：年月日销后退回药品质量验收记录退货单位：销售出库日期：年月日退货日期：年月日质量验收员签字：质量验收复核员签字：验收日期：年月质量事故处理记录销出药品退回记录处方药销售记录客户满意度征询表售后药品质量问题跟踪记录日期：药品不良反应报告表报告人：职务：报告人签名：药品质量投诉记录表药品质量信息收集分析处理表日期：年月日备注：1、评分：5分〔非常满意〕、4分〔基本满意〕、3分〔合格〕、2分〔不满意〕、1分〔极差〕.2、考核时逐项检核,存在问题填写清楚.3、整改措施：具体注明如何进行整改.4、实施负责人签名齐全.员工健康档案表员工健康检查汇总表员工培训计划表员工个人培训档案表员工花名册药品验收表药品验收表药品验收表。

不合格药品处理操作流程图养护发现疑似不合格药品报告质量负责人 质量负责人复检确认合格 继续销售不合格本店因素供方因素落实措施向供方查询 提出处理意见退货或换货拒退或拒换 填写药品报损单质量负责人审批 负责人批准质量负责人、养护员负责销毁质量信息反馈质量负责人首营企业、首营品种审核操作流程图首营企业首营品种由首营企业提供：本企业有效的加盖经印章的“一证一照”、销售人员的法人授权委托书原件和本人身份证复印件，以及GMP、GSP 证书等。

采购人员初审否退回更正或补充材料由首营企业提供：药品批准文件、药品质量标准、样品及同一批次的检验报告书、价格批件等。

采购员初审否初审合格采购人员填写首营企业审批表报质管员审查，重点审查企业资格，资信和质量保证能力否退回补充材料或否定首营企业资格合格质量主管签字经理审批签字将首营企业审批表反馈给业务部退回更正或补充材料初审合格采购人员填写首营品种审批表报质管员审查，重点审查首营品种合法性及质量情况，审查药品的包装、标签、说明书是否符合规定，了解药品的性能、用途、储存条件、质量情况、质量信誉否退回补充材料或否定该首营品种质量主管签字经理审批签字将首营品种审批表反馈给业务部门，质管退货药品处理操作流程图销售退回药品购进退回药品当班验收员、营业员处理做好购进退出记录查退货原因拒退报质量负责人审批不同意退货拒退同意退货重新验收不合格合格记销后退回台帐继续销售销售处方药品程序处方药接方执业药师审方合格（无配伍禁忌）不合格（配方不合理）调配执业药师审核合格营业员发出药师签字拒绝调配咨询医生修改药 品 验 收 操 作 流 程验收员凭原始凭证逐一验收每一品种，大包装、中包装一律拆开验收至小包装验收合格验收内容：1、 根据随货同行单，查对数量、品种、规格、单位、剂型、生产厂家；2、 外包装有无污染、破损，封条、标签有无破损，外包装上标明的项目是否齐全；3、 标签、说明书内容是否齐全；4、 检查批准文号、生产批号、有效期；5、 药品外观形状检查6、 整件药品是否有装箱合格证。