医院评审申请书
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医院评审申请书
医院名称（签章）_________________ 隶属关系__________________ 医院地址_________________________ 邮政编码__________________
医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________
医院类别_________________________ 医院性质__________________
医院原等级_______________________ 初评时间__________________
复核评价时间_____________________ 拟申报等次________________
医院电话______________传真_____________ E-mail_______________
医院院长______________办公电话____________手机_______________
根据《安徽省二级综合医院评价标准与细则》（2012年版），我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。
医院院长（签名）：申报日期：
联系人：联系电话：
市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。
不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3年；5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。
评审委员会办公室盖章：年月日
A、基本情况
一、床位设置
编制总床位____418____张，实际开放床位_____418___张；
急诊观察床位______张，应急时可增加床位______张；
二、建筑设施
医院占地面积________㎡，建筑总面积________㎡；
业务用房面积________㎡，其中：
门诊用房建筑面积________㎡，
住院用房建筑面积________㎡，
三、人员配置
（一）员工总数__665_人，床位与员工比_1：1.59_，床位与护士比_1：_0.6__，实际开放床位与护士比_1：_0.6__。
（二）卫生技术人员总数___549__人，卫技人员占员工总数__82.6__%。
1、医师__174_人，其中未取得执业许可____23____人；
2、护理人员___275__人，其中未取得执业许可_8_人；
3、医技人员：⑴检验人员__24_人，⑵放射人员__13__人，
⑶药剂人员__30__人，⑷其他医技人员__33__人；
（三）其他专业技术人员__20_人，其中：
1、会统技术__18__人，
2、计算机技术___2__人。
（四）管理人员__33_人，其中：业务管理__15__人（11人占卫生技术人员比例），行政管理_18_人。
（五）工勤人员__74__人（社会化服务：是、否，全部、部分）。
四、科室设置
（一）职能科室设置情况
（二）一级临床科室设置
（三）医技科室设置
（四）其他科室设置
五、市、县（市）重点专科情况
六、领导班子情况
七、科研与教学（评审前3年）
（一）教学医院，是、否。
接受实习生(进修生)情况（可另行列表）
（二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表）
（三）科研获奖情况（可另行列表）
（四）论文发表情况（可另行列表）
八、经济运营情况（评审前1年）
（一）总收入________万元（不含财政拨款），药品收入占______%；
其中：住院收入_______万元，平均每病人住院费用________元；
门诊收入_______万元，平均每门诊人次费用________元。
财政拨款________万元。
（二）总支出_______万元，人员经费占_____%，人才培训_______万元。
九、大型设备配置
（一）10万元～50万元医疗设备________台，共________万元；（二）50万元～100万元医疗设备________台，共________万元；（三）100万元以上医疗设备________台，共________万元；
（四）评审周期内大型医疗设备添置________台，共________万元。
十、工作情况
（一）年门诊_______人次，急诊_______人次，门诊手术______人次；（二）年入院_______人次，出院_______人次，住院手术______人次；
(三)抗菌素使用率________%, 急救物品完好率_____%：
（四）医务人员“三基”考试合格率______%，指令性任务完成率_____%；
（五）评审周期内医疗投诉_____件,处理结案率______%；
（六）评审周期内医疗事故发生情况。
