山东省综合性医院等级评审申请书【模板】

医疗机构等级评审申请书尊敬的评审委员会：您好！我代表医疗机构名称，怀着无比诚恳和期待的心情，向您提交这份医疗机构等级评审申请书。

医疗机构名称成立于成立年份，位于具体地址，是一家致力于为广大患者提供优质医疗服务的综合性医疗机构。

经过多年的发展，我们在医疗技术、医疗设备、医疗服务等方面都取得了显著的进步，具备了申请更高等级评审的基础和条件。

一、医疗机构基本情况1、科室设置我们医疗机构设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科、中医科等多个临床科室，以及检验科、影像科、药剂科等医技科室。

各科室配备了专业的医疗团队和先进的医疗设备，能够为患者提供全面、精准的医疗服务。

2、人员配备目前，我们拥有一支高素质、专业化的医疗团队，包括具体数量名医生、具体数量名护士和具体数量名其他医疗技术人员。

其中，中高级职称人员占比达到具体比例，他们在各自的领域拥有丰富的临床经验和精湛的医疗技术。

3、医疗设备为了提高医疗诊断和治疗水平，我们不断加大对医疗设备的投入。

目前，拥有先进的 CT 机、核磁共振成像仪、彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪等大型医疗设备，以及各种微创手术器械和康复治疗设备，能够满足患者的多样化医疗需求。

二、医疗服务质量1、医疗质量管理我们高度重视医疗质量管理，建立了完善的医疗质量控制体系。

制定了严格的医疗质量管理制度和操作规范，加强对医疗过程的监控和评估，定期开展医疗质量检查和分析，及时发现和解决存在的问题，确保医疗服务的安全和有效。

2、医疗安全管理医疗安全是我们工作的重中之重。

我们加强了对医务人员的医疗安全教育和培训，提高他们的医疗安全意识和风险防范能力。

建立了医疗安全不良事件报告制度，及时处理和反馈医疗安全问题，采取有效措施预防类似事件的发生。

3、患者满意度我们始终以患者为中心，不断优化医疗服务流程，提高服务效率和质量。

加强了医患沟通，耐心倾听患者的诉求和意见，及时解决患者的问题和困难。

定期开展患者满意度调查，根据患者的反馈意见不断改进我们的工作，患者满意度达到了具体满意度数值。

医院三甲评级申请书尊敬的卫生健康行政部门：我们XXX医院，位于XXX地区，是一所具有多年历史和优秀医疗传统的医院。

为了进一步提高我们的医疗服务水平，更好地满足广大患者的医疗需求，我们决定申请评定为三级甲等医院。

我们特此向贵部门提交医院三甲评级申请书，请您予以审批。

一、医院基本情况XXX医院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复和保健为一体的大型综合性医院。

医院现有床位XX张，设有XX个临床科室、XX个医技科室和XX个职能科室。

医院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，其中包括国家级重点学科带头人XX名，享受国务院政府特殊津贴专家XX名，博士生导师XX名，硕士生导师XX名。

二、医疗设施和技术水平医院拥有一批先进的医疗设备，包括XXXX、XXXX、XXXX等，为临床诊断和治疗提供了有力支持。

医院积极开展新技术、新项目，不断提升医疗技术水平。

近年来，我们成功开展了XXXX、XXXX、XXXX等高难度手术，填补了本地区的技术空白。

三、医疗服务质量和安全医院高度重视医疗服务质量和安全，严格执行国家卫生健康行政部门制定的各项规章制度。

我们加强医疗质量和安全管理，定期进行各项指标的监测和评估，持续改进医疗流程，提高医疗服务质量和安全。

医院年平均住院患者满意度达到XX%，年平均门诊患者满意度达到XX%。

四、教学和科研能力医院是XXXX大学的临床教学基地，承担着本科生、研究生和进修生的教学任务。

医院拥有完善的教学设施和师资队伍，为学生们提供了良好的学习和实践环境。

同时，医院积极开展科研工作，近年来承担了XXXX、XXXX等国家级、省级科研项目，取得了一批重要的科研成果。

五、社会责任和公益事业医院始终秉持“仁爱、敬业、精医、创新”的院训，积极履行社会责任，参与公益事业。

医院定期组织专家团队深入基层，开展健康讲座、义诊等活动，为贫困地区群众提供医疗服务。

同时，医院还积极参与突发公共卫生事件的救援工作，为社会稳定和人民健康做出了积极贡献。

[医院名称][医院地址][联系人姓名][联系人电话][日期]尊敬的[相关部门名称]：根据《医疗机构管理条例》和《医院等级评审办法》的规定，我代表[医院名称]向您提交关于申请评定为国家二级综合医院的正式申请。

现将医院的基本情况、创建工作及申报理由报告如下：一、医院基本情况[医院名称]成立于[成立时间]，位于[医院地址]，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的非营利性综合医院。

医院占地面积[占地面积]，建筑面积[建筑面积]，开放床位[床位数量]。

医院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，其中高级职称人员[高级职称人数]人，中级职称人员[中级职称人数]人，初级职称人员[初级职称人数]人。

二、创建工作概述在创建国家二级综合医院的过程中，我们严格按照国家中医药管理局《中医医院评审标准》和《综合医院评审标准》进行自评和整改。

医院不断完善各项管理制度，提高医疗服务质量，加强学科建设，提升技术水平，改善患者就医体验。

经过不懈努力，医院在基础设施、医疗设备、技术水平、服务质量等方面均达到了国家二级综合医院的标准。

三、申报理由1. 满足周边居民医疗需求：随着城市化进程的加快和人口老龄化问题的凸显，[医院名称]所在地区的医疗资源日益紧张。

评定为国家二级综合医院将有助于缓解周边居民的就医压力，提高医疗服务水平。

2. 提升医院综合竞争力：[医院名称]在多年的发展过程中，已经积累了丰富的医疗资源和经验。

评定为国家二级综合医院，有助于提升医院的知名度和品牌影响力，进一步吸引优秀人才，促进医院可持续发展。

3. 促进医疗行业健康发展：国家二级综合医院的评定有助于推动医疗行业标准化、规范化建设，提升整体医疗服务水平。

作为一家具有社会责任感的医疗机构，[医院名称]愿意为国家医疗事业的繁荣做出贡献。

为此，我们恳请[相关部门名称]对我院进行评审，帮助我们客观评估医院现状，指出不足之处，并提供宝贵建议。

我们承诺，一旦评审合格，[医院名称]将充分发挥二级综合医院的作用，为患者提供更加优质、高效的医疗服务，为我国医疗事业的发展贡献力量。

编号：________________医院名称：____________执业许可证号：____________医院地址：____________邮政编码：____________XX市卫生局：尊敬的评审委员会：根据《中华人民共和国医院评审暂行办法》及本省（自治区、直辖市）卫生厅（局）关于医院评审的相关法规和要求，我单位经过认真准备，已具备接受评审的条件。

现将有关情况报告如下，敬请评审。

一、医院概况我单位是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，成立于____年，现有编制床位____张，占地面积____平方米，建筑面积____平方米。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、康复科、中医科等20多个临床科室和医技科室。

二、医院建设与发展近年来，我单位始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，不断加强医院建设，提高医疗服务水平。

1. 加强人才队伍建设。

我们高度重视人才引进和培养，通过实施人才引进计划、开展学术交流、组织业务培训等方式，不断提升医护人员的技术水平和服务能力。

2. 提升医疗技术水平。

我们积极引进国内外先进的医疗设备和技术，开展新技术、新项目，不断提高医疗质量。

3. 优化服务流程。

我们简化就诊流程，提高就诊效率，为患者提供便捷、舒适的医疗服务。

4. 加强学科建设。

我们充分发挥学科优势，推动学科交叉融合，培育一批具有影响力的学科。

三、医院评审准备情况1. 完成自我评审。

根据评审标准和要求，我们对照自身实际情况，认真开展了自我评审工作，形成了自我评审报告。

2. 填写评审材料。

我们按照评审要求，认真填写了评审申请书、评审材料等相关表格，确保材料的真实性和完整性。

3. 准备实地考察。

我们已做好迎接实地考察的各项准备工作，确保评审工作顺利进行。

四、申请评审等级根据我单位的实际情况和发展规划，我们申请评审为____级医院。

五、承诺我们承诺，所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核。

山东省综合性医院等级评审申请书
医院名称
执业许可证号
医院执业地址
医院性质
申请等级级等
申请时间年月日
联系人
联系电话
邮政编码
山东省卫生厅制
目录
1、医院评审申请审核表 (4)
2、医院评审申请文件 (6)
3、医院综合情况 (7)
4、医院评审准备情况汇报 (21)
1、医院评审申请审核表
2、医院评审申请文件
（正式文件，略）
3、医院综合情况
4、医院评审准备情况
医院评审准备情况主要应包括以下内容：
1、医院准备评审开始时间；
2、医院评审准备实施情况：包括动员、部署、自评情况等；
3、自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件）等；
4、医院管理的主要亮点；
5、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决方案、改进的效果评价等。

附件：医院自评结果汇总表
附件
医院自评结果汇总表
主题词：医政医院评审申请通知
山东省卫生厅办公室2012年10月19日印发校对：谭成森打印：刘庆喜共印100份
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尊敬的医院评审委员会：您好！我代表XX医院全体职工，向贵委员会提交我院升级为国家三级乙等综合医院的申请。

在此，我们先感谢贵委员会多年来对我院发展的关心和支持。

XX医院成立于XX年，是一所集医疗、教学、科研、康复为一体的综合性医院。

自建院以来，我院始终坚持以人为本，以患者为中心，以提高医疗服务质量为核心，不断改进医疗设施，提升医疗技术，优化服务流程，为患者提供优质、高效的医疗服务。

经过多年的努力，我院在医疗服务、人才培养、科研创新等方面取得了一定的成绩，赢得了广大患者的信任和社会的认可。

为了更好地满足人民群众日益增长的医疗需求，提高医疗服务水平，我院决定申请升级为国家三级乙等综合医院。

我们将严格按照国家三级乙等综合医院的标准进行建设和管理，确保医院在医疗技术、设备设施、人才队伍、管理制度等方面达到国家标准。

一、医疗技术方面：我院将进一步加强学科建设和技术引进，提升医院的医疗技术水平。

通过引进高水平医疗人才，开展新技术、新项目，提高医疗技术水平，确保患者得到及时、有效的治疗。

二、设备设施方面：我院将加大投入，引进先进的医疗设备，改善医疗环境，提高医疗服务质量。

我们将购置高清腹腔镜、直线加速器、核磁共振等先进设备，为患者提供更好的诊疗条件。

三、人才队伍方面：我院将加强人才队伍建设，引进高水平医疗人才，培养具有专业素质和敬业精神的医护人员。

我们将通过培训、考核等手段，提高医护人员的业务水平和服务能力。

四、管理制度方面：我院将不断完善管理制度，建立健全质量管理体系，提高医疗服务水平。

我们将按照国家标准，完善各项制度，确保医院各项工作有序、高效进行。

我们相信，在各级领导的支持和帮助下，通过全体职工的共同努力，我院一定能够顺利通过国家三级乙等综合医院的评审，为人民群众提供更加优质的医疗服务，为我国医疗事业的发展做出更大的贡献。

再次感谢贵委员会对我院升级工作的关心和支持。

希望贵委员会对我院的申请给予审查，并提出宝贵的意见和建议。

医院评定申请书尊敬的医院领导：您好！我是XX医院的一名员工，我希望通过本次评定申请，能够得到医院的认可和提升。

在此，我向您提交我的评定申请书，请您给予关注和支持。

一、申请背景自从我加入医院以来，我已经工作了多年。

在这段时间里，我始终秉持着敬业、勤奋、专业的工作态度，为医院的发展做出了自己的贡献。

然而，随着工作经验的不断积累，我意识到自己还有很大的提升空间。

为了更好地服务于医院和患者，我决定申请本次评定，以期获得更好的职业发展机会。

二、申请理由1. 专业技能：在多年的工作中，我不断学习和提升自己的专业技能。

我已经掌握了XX领域的专业知识，并能够熟练运用XX技术。

我相信，通过评定申请，能够使我的专业能力得到更好的发挥和提升。

2. 工作表现：我一直以高标准要求自己，认真履行工作职责，积极参与各项工作。

在过去的一年中，我参与了XX个重大项目，并取得了显著的成果。

我相信，通过评定申请，能够使我更好地发挥自己的工作潜力。

3. 团队协作：我深知团队协作的重要性，始终保持良好的团队精神。

我积极参与团队合作，与同事们共同推进工作，取得了良好的效果。

我相信，通过评定申请，能够使我更好地发挥团队协作能力，为医院的发展做出更大的贡献。

三、申请期望通过本次评定申请，我希望能够得到医院的认可和提升。

具体期望如下：1. 职业发展：我希望能够获得更高级别的职位，以便更好地发挥自己的专业能力和工作潜力。

2. 薪酬待遇：我希望能够获得与我的工作表现和专业知识相匹配的薪酬待遇，以激励我更加努力地工作。

3. 培训机会：我希望能够获得更多的培训机会，以不断提升自己的专业知识和技能，为医院的发展做出更大的贡献。

四、总结通过本次评定申请，我将以更加饱满的热情和更高的工作标准，为医院的发展做出更大的贡献。

我相信，在医院领导的关心和支持下，我一定能够取得更好的成绩。

再次感谢您对我的评定申请的关注和支持！此致敬礼！申请人：申请时间：以上是一份医院评定申请书的范例，您可以根据自己的实际情况进行修改和调整。

尊敬的评审委员会：您好！我单位现向贵委员会提交医疗机构评审申请书，请您单位给予审查和支持。

一、医疗机构基本情况医疗机构名称：XXX医院医疗机构地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号医疗机构性质：非营利性医疗机构医疗机构等级：未评定医疗机构类型：综合医院医疗机构占地面积：XXXX平方米医疗机构建筑面积：XXXX平方米开放床位数：XXXX张医疗机构负责人：XXX医疗机构联系电话：XXX二、医疗机构评审申请目的1. 提高医疗服务质量，保障患者安全；2. 加强医疗机构内部管理，提升服务水平；3. 依据国家医疗机构评审标准，完善医疗机构各项制度；4. 提高医疗机构在行业内的竞争力和影响力。

三、医疗机构评审申请依据1. 《医疗机构管理条例》及相关法律法规；2. 国家中医药管理局《中医病院等级评审标准》；3. 卫生部《综合医院评审标准》等。

1. 组织机构：建立健全医疗机构组织机构，明确各部门职责和工作人员；2. 规章制度：根据国家法律法规，制定和完善医疗机构各项规章制度；3. 医疗质量：严格执行医疗质量安全核心制度，保障患者安全；4. 医疗技术：积极开展新技术、新项目，提高医疗服务水平；5. 护理服务：加强护理队伍建设，提高护理服务质量；6. 感染控制：加强感染预防和控制工作，降低感染发生率；7. 财务管理：严格执行财务管理制度，保障医疗机构财务安全；8. 人才培养与引进：加强人才培养和引进，提高医疗机构整体实力；9. 环境与设施：改善医疗机构环境，提供舒适的就医环境；10. 患者满意度：关注患者需求，提高患者满意度。

五、医疗机构评审申请承诺1. 严格遵守国家法律法规，认真执行医疗机构评审标准；2. 全面提高医疗服务质量，保障患者安全；3. 加强医疗机构内部管理，提升服务水平；4. 积极整改，不断完善医疗机构各项制度；5. 接受评审委员会的业务指导和监督。

六、医疗机构评审申请材料1. 医疗机构执业许可证副本及复印件；2. 医疗机构组织机构代码证副本及复印件；3. 医疗机构负责人身份证明及复印件；4. 医疗机构相关规章制度；5. 医疗机构医疗质量安全管理文件；6. 医疗机构环境与设施情况说明；7. 医疗机构人才培养与引进计划；8. 其他相关材料。

一、引言尊敬的评审委员会：随着我国医疗卫生事业的快速发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长，对医院管理水平、医疗质量和服务能力的要求也越来越高。

为了进一步提升我院的医疗服务水平，增强医院的核心竞争力，我院积极响应国家卫生健康委员会的号召，决定申请参加等级医院评审。

现将我院的基本情况、评审目标、工作措施及预期成效等报告如下：二、医院基本情况我院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。

医院占地面积XX亩，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。

医院拥有一支技术精湛、素质优良的医护团队，现有在职职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人。

三、评审目标根据我国医院评审标准，结合我院实际情况，本次评审目标为：1. 达到二级甲等医院标准；2. 提升医院管理水平，实现医院管理科学化、规范化、标准化；3. 提高医疗质量，确保患者医疗安全；4. 优化服务流程，提高患者满意度；5. 加强学科建设，提升医院综合实力。

四、工作措施为确保评审目标的实现，我院将采取以下工作措施：1. 加强组织领导：成立等级医院评审工作领导小组，由院长担任组长，分管领导担任副组长，各部门负责人为成员，负责评审工作的统筹协调和组织实施。

2. 完善制度体系：根据评审标准，建立健全医院各项规章制度，包括医疗质量安全管理、患者服务、人力资源管理等，确保医院各项工作有章可循。

3. 提升医疗质量：加强临床路径管理，规范诊疗行为，提高医疗质量；加强医德医风建设，提高医务人员职业道德水平；加强医疗质量监控，确保患者医疗安全。

4. 优化服务流程：简化就诊流程，缩短患者等候时间；提高医疗服务效率，提升患者满意度；加强医患沟通，构建和谐医患关系。

5. 加强学科建设：加大投入，支持重点学科建设，提高医院核心竞争力；加强人才引进和培养，提升医务人员业务水平。

6. 推进信息化建设：完善医院信息系统，提高医疗服务效率；加强数据分析和应用，为医院管理提供科学依据。

附件2XX省三级综合医院评审申请书申请单位：（公章）填报日期：年月日XX省卫生厅制目录1、填写说明 (3)2、XX省三级综合医院评审申请 (5)3、上年度医院运营基本数据表 (6)4、医院基本情况 (12)- 2 -填写说明一、《医院评审申请书》设计的主要目的：一是申报评审医院根据《申请书》开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备；二是卫生行政部门和评审委员会通过审查《申请书》的有关内容，对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。

二、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医院基本情况两部分内容。

（一）医院运营基本数据表。

分为三部分：第一部分为医院运行基本统计指标。

包括十四个方面（A1-A14），A1-A7、A11-A14填写上一年度的数据；A8-A10为评审年度前三年的数据。

大部分指标是从卫生统计报表中获取。

部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。

个别指标，如医院技术水平需要根据《XX省三级综合医院评审标准（2009年版）》附件9进行自我评估后填写。

第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。

设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。

这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准（修订稿）中医疗质量评价指标。

包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。

医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、管路- 3 -脱落、意外伤害等共计十二项指标。

医疗机构代码：医院等级评审申请书（2019版）申请单位（盖章）：医院法人姓名：医院类别：执业许可证代码：医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：申请日期医院评审申请XX省卫生健康委：按照中华人民共和国原卫生部《医院评审暂行办法》及XX 省卫生健康委医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。

医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。

医院法人（签字）：日期：20 年月日第一部分：医疗机构概况注：如有其它院区，请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；近三年医院执业登记变更内容和文号。

二、医院人员情况三、大型医疗装备首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医四、医院楼层分布平面图或楼层科室索引图五、医院组织结构图第二部分：医院业务管理二、住院患者占比位于前30位的疾病名称、数量和占总住院患者出院人次比例含在健康体检中心进行的体检。

2、医技科室服务项目是指目前能够满足临床服务需求而开展的项目，如检验科填写常规、生化、微生物、真菌、病毒、自身免疫疾病等6项；病理科填写细胞、冰冻、免疫组化、基因等4项，影像科填写CT/MR/DR3项……十个重点疾病参见国家卫健委三级公立医院绩效考核中监测的十个病种（术种）六、年度医院主要财务指标（单位：万元）1.流动比率=(流动资产÷流动负债)×100%2.负债比率=(负债总额÷资产总额)×100%3.流动资产：系指现金、银行存款、短期投资、应收票据、应收帐款、存货、短期预付费用及其他合理预期在1年或一营业周期（自投入现金、购置原料、制成产品、出售产品、再收回现金之程序，Operating cycle）能够转换为现金、出售或耗用之资产。

4.流动负债：系指预期须动用流动资产或产生新的流动负债偿还之负债，通常包括银行借款、银行透支、应付票据、应付帐款、应付费用、预收收益、应付所得税等。

尊敬的省卫生健康委员会：根据《中华人民共和国医院评审暂行办法》及省卫生健康委员会相关法规和要求，我单位——[医院名称]，本着对医疗服务质量持续改进、提升医院综合实力的宗旨，特向贵委员会提出等级医院评审申请。

一、基本信息1. 医院名称：[医院名称]2. 执业许可证号：[执业许可证号]3. 医院执业地址：[医院地址]4. 医院性质：[医院性质]5. 医院原等级：[原等级]6. 申请等级：[申请等级]7. 申请时间：[年月日]8. 联系人：[联系人]9. 联系电话：[联系电话]10. 邮政编码：[邮政编码]二、医院基本情况1. 医院规模：[医院规模，如床位总数、建筑面积等]2. 医疗设备：[医院拥有的医疗设备情况，如CT、MRI、核磁共振等]3. 医疗技术：[医院在医疗技术方面的优势，如专科特色、重点学科等]4. 医疗团队：[医院医护人员的专业背景、技术能力等]5. 医疗服务：[医院在医疗服务方面的特色和优势，如人性化服务、便捷就诊等]三、医院工作情况1. 医疗质量：[医院在医疗质量方面的成绩，如医疗差错率、患者满意度等]2. 医疗安全：[医院在医疗安全方面的措施和成效，如医疗事故发生率、患者安全等]3. 医疗服务：[医院在医疗服务方面的举措和成果，如优质护理、预约就诊等]4. 医疗管理：[医院在医疗管理方面的创新和成效，如信息化建设、精细化管理等]四、申请理由1. 医院成立以来，始终坚持以患者为中心，不断提高医疗服务质量，努力为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

2. 医院拥有一支高素质的医疗团队，具备较强的医疗技术实力和丰富的临床经验。

3. 医院在医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗管理等方面取得了显著成绩，具备申请更高等级医院的条件。

综上所述，我单位特向贵委员会申请等级医院评审。

我们承诺，在评审过程中，将严格按照评审标准和要求，认真做好各项准备工作，积极配合评审工作，确保评审顺利进行。

敬请贵委员会予以审批。

医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码1、医院评审申请审核表.................................................. ( 4 )2、医院评审申请文件 ...................................................... ( 6 )3、医院综合情况............................................................. ( 7 )4、医院评审准备情况汇报 ............................................... ( 21 )医院名称执业许可证号(包括第二名称)医院法人医院性质医院原等级医院所在设区市是否出台本地区医疗机构设置规划是□否□医院地址(详细地址)医院类别医院申请等级医院申请等级是是□否符合当地医疗否□机构设置规划1、我院按照《医院评审标准与实施细则》经过认真准备与自我评估，自评成绩达到卫生部和省卫生厅关于相应级别医院的有关标准，特申请于年月接受医院评审。

2 、我院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。

医院自评情况院长(签名) ：申报日期：医院评审需要回避的专家医院上级主管部门审核意见医院所在地县级卫生行政部门审核意见医院所在地市级卫生行政部门审核意见医院评审领导小组办公室审核意见(盖章)审核日期：(盖章)审核日期：(盖章)审核日期：1、允许受理□2、不允许受理□不允许受理的原因：①资料不全□；②自评不合格□；③医院评审不合格且整改期限未到□；④新建医院未满3 年□；⑤撤销医院等次或者再次评审结论不合格，未满4 年□；⑥医院申请级别不符合本地区医疗机构设置规划□；⑦医院申报材料存在弄虚作假现象□；⑧其他原因(可另附页说明)□。

(盖章) 审核日期：A 床位与建造1A —1编制总床位数___张，实际开放___张(现有实际情况)1A —2 建造设施1A —2—1医院占地面积______(M2)1A —2—2医院建造总面积______(M2)1A —2—2—1业务用房建造总面积______(M2)1A —2—2—1—1门诊建造面积______(M2)1A —2—2—1—2住院建造面积______(M2)1A —2—2—2辅助用房建造面积______(M2)1A —2—2—3生活用房建造面积______(M2)1A —2—3每床建造面积___(M2)1A —2—4 病房每床净使用面积___(M2)1A 任务2A — 1 医疗任务2A — 1— 1 服务范围2A —1—1—1医院所在县(市、区)人口数______(人)2A — 1— 1—2 对口支援医院数___(所)2A — 1— 1—3 协作医院数___(所)2A — 1— 1—4 社区卫生服务(下属/挂钩)2A — 1—2 病人来源2A — 1—2— 1 住院病人来源2A — 1—2— 1— 1 统计期内出院总人数______人(近一年度统计)2A — 1—2— 1— 1— 1 来自医院所在区(县)出院病人数______人2占出院总人数的____％A — 1—2— 1— 1—2 来自本市外出院病人数___人2占出院总人数的____％A — 1—3 就诊病人疾病构成(近一年度统计)2A — 1—3— 1 急诊病人前五位疾病构成(顺位)2A —1—3—1—1(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A —1—3—1—2(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A —1—3—1—3(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A —1—3—1—4(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A —1—3—1—5(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A — 1—3—2 住院病人前五位疾病构成(顺位)2A —1—3—2—1(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A —1—3—2—2(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A —1—3—2—3(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A —1—3—2—4(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A —1—3—2—5(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A — 1—3—3 住院病人前五位死亡原因构成(顺位)2A —1—3—3—1(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A —1—3—3—2(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A —1—3—3—3(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A —1—3—3—4(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A —1—3—3—5(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A — 1—3—4 手术病人前五位疾病构成(顺位)2A —1—3—4—1(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —1—3—4—2(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —1—3—4—3(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —1—3—4—4(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —1—3—4—5(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —2 教学任务有□ 无□2医科大学附属医院□ 医科大学教学医院□A —2— 1 研究生人数____ 人(目前在院培养总数，下同)2A —2—1—1博士生人数______人2A —2—1—2硕士生人数______人2A —2—2进修人数______人(自申报之日起前一年统计数)2A —2—2—1副主任医师、主任医师进修人数______人2A —2—2—2主治医师进修人数______人2A —2—2—3住院医师进修人数______人2A —2—2—4各级技师进修人数______人2A —2—2—5各级护师进修人数______人2A —2—2—6其他职称进修人数______人2A —2—3临床实习人数______人(目前在院实习数)2A —2—3—1本科生临床实习人数______人2A —2—3—2大专生临床实习人数______人2A —2—3—3中专生临床实习人数______人2A —3 科研任务2A —3— 1 国家级科研项目___项，科研成果___项 (自申报之日起前三年统计2数)A —3—2省、部级科研项目__项，科研成果___项2A —3—3地、厅级科研项目__项，科研成果___项2A —4 学术论文2A —4发表学术论文____篇(自申报之日起前三年统计数)2A —4— 1 SCI 或者国外刊物发表 ____篇2A —4—2全国性刊物(核心期刊)发表____篇2A —4—3地方性刊物发表____篇2A 医院领导3A —1院级领导班子人数正、副院长___人，书记、副书记___人3A —2 院长3姓名______专业______任现职年限___年性别___年龄____文化程度_____职称______参加本专业工作时间_____从事管理工作年限___年A 组织机构及科室设置4A —1—1职能科室___个，工作人员___人4主要职能科室名称：___________________________________ _____________________________________A — 1—2 医院管理组织架构图：4A — 1—3 医院质量管理架构图4A —2 临床科室(现有实际情况)4A —2— 1 内科有□ 无□ 床位数___张占总床位数__ ％4A —2— 1— 1 心血管内科有□ 无□ 床位数__ 张占内科床位数__％4A —2— 1—2 呼吸内科有□ 无□ 床位数__ 张占内科床位数__％4A —2— 1—3 内分泌科有□ 无□ 床位数__ 张占内科床位数__％4A —2— 1—4 消化内科有□ 无□ 床位数___张占内科床位数__ ％4A —2— 1—5 神经内科有□ 无□ 床位数___张占内科床位数__ ％4无 □ 床位数___张 占内科床位数__ ％无 □ 床位数___张 占内科床位数__ ％无 □ 床位数___张 占内科床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数_ 张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数__张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□ 有□有□有□有□有□有□有□有□ 4A —2—2— 10 神经外科 4 A —2—2—8 小儿外科 4 A —2—2—9 整形外科 4A —2— 1—8 肿瘤内科 4A —2—2—2 肿瘤外科 4A —2—2—4 泌尿外科 4 A —2—2—5 烧伤外科 4A —2—6 耳鼻咽喉科 4A —2— 1—7 肾内科 4 A —2—2—6 胸外科 4A —2—2— 1 普外科 4 A —2—2—7 心外科 4A —2—2—3 骨科 4 A —2—3—2 产科 4 A —2—3— 1 妇科 4 A —2—7 口腔科 4A —2—3 妇产科 4 A —2—4 儿科 4A —2—2 外科 4 A —2—5 眼科 A —2— 1—6 血液内科 4A —2—8 中医科4A —2—9 皮肤科4A —2— 10 感染性疾病科有□4有□无□ 床位数___张占总床位数__％无□ 床位数___张占总床位数__％无□ 床位数___张占总床位数__％无□抢救床数__ 张，观察床位数__张，住院床数__张，监护室床位数__张，清创室___间，手术室___间A —2— 12 重症医学科4A —2— 12— 14有□有□无□无□床位数___张占总床位数___％(其中中心A —2— 12—24A —2— 12—4A —2— 13 干部病房4A —2— 14 外宾病房4A —2— 15 康复科4A —2— 16 麻醉科4张，有□有□有□有□有□有□科无□无□无□无□无□无□张，科张)床位数___张床位数___张床位数___张占总床位数__％床位数___张占总床位数__％床位数___张A —2— 17 特需病房床位___张占总床位数__％4A —3 医技科室4A —3— 1 检验科4A —3— 1— 1 临检4A —3— 1—2 生化4A —3— 1—3 血清4无□无□无□无□有□有□有□有□A —2— 11 急诊科有□有□4A —3— 1—4 细菌4A —3— 1—5 免疫4A —3— 1—6 输血科4A —3—2 临床病理科4A —3—3 放射诊断科4A —3—4 放射治疗科4有□有□有□有□有□有□无□无□无□无□无□无□A —3—5 核医学科(同位素) 有□ 无□4A —3—6 药剂科4A —3—6— 1 西药房4A —3—6—2 中药房4A —3—6—3 制剂室4A —3—7 血液净化4A —3—8 理疗科4A —3—9 手术室4有□有□有□有□有□有□有□无□无□无□无□无□无□无□A —3— 10 中心消毒供应室有□ 无□4A —3— 11 超声检查室有□ 无□4A —3— 12 功能检查室4TCD 有□ 无□、心电图有□ 无□、脑电图有□ 无□、肺功能有□ 无□A —3— 13 内窥镜检查室4胃镜有□ 无□、腹腔镜有□ 无□、肠镜有□ 无□、纤支镜有□ 无□A —3— 14 营养室有□ 无□4A —3— 15 病案室4A —4 预防保健科4有□有□无□无□A —5 科研所(室)、中心实验室(请填写具体名称)4______________________________________________________________________ ___________________________________ __。

您好！我谨代表我院向贵委员会提交等级评审申请书。

我院自成立以来，始终秉承“以人为本、服务社会”的宗旨，致力于为广大患者提供优质的医疗服务。

经过多年的发展，我院在医疗技术、设备设施、管理水平等方面取得了显著成绩。

现将我院的基本情况及申请理由阐述如下：一、医院基本情况1. 医院名称：XX医院2. 医院地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 医院性质：公立医院4. 医院等级：目前为二级甲等医院5. 医院规模：编制床位300张，实际开放床位400张二、申请理由1. 医疗技术实力不断提升。

近年来，我院积极引进和培养各类人才，现有高级职称人员30名，中级职称人员50名，初级职称人员100名。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等20多个临床科室，以及检验科、影像科、病理科等10多个医技科室。

在常见病、多发病的诊疗方面具有较高水平，部分特色专科在省内享有盛誉。

2. 设备设施先进。

我院投入巨资购置了国际先进的医疗设备，如CT、MRI、DR、彩超、生化分析仪等，为患者提供了精准、高效的诊疗服务。

3. 管理水平不断提高。

我院不断完善各项管理制度，严格执行医疗质量标准，确保医疗安全。

同时，加强医德医风建设，提高医务人员的服务意识，努力打造一支高素质的医疗队伍。

4. 社会效益显著。

我院始终坚持公益性质，积极承担社会责任。

近年来，我院积极开展健康扶贫、义诊等活动，为社区居民提供免费医疗服务，受到社会各界的一致好评。

综上所述，我院具备二级甲等医院的综合实力，现申请将医院等级提升为三级甲等医院。

我们将以此为契机，进一步加强医疗技术、设备设施、管理水平等方面的建设，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

恳请评审委员会予以审批，谢谢！特此申请！申请人：XX医院申请日期：2021年10月15日。

尊敬的省卫生厅：根据《中华人民共和国医院评审暂行办法》及本省卫生厅相关法规要求，我院在认真准备的基础上，完成了自我评审工作。

现将有关情况报告如下，恳请贵厅予以评审。

一、基本情况1. 医院名称：XX医院2. 执业许可证号：XXXXX3. 医院地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 邮政编码：XXXXXX5. 医院原等级：二级甲等6. 申请等级：二级乙等7. 申请时间：2023年3月1日8. 联系人：张三9. 联系电话：138XXXX5678二、医院简介XX医院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合性医院。

医院占地面积XX亩，建筑面积XX万平方米，现有床位XX张。

医院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗队伍，共有医护人员XX名，其中高级职称XX人，中级职称XX人。

三、自我评审情况1. 医疗质量与安全管理：医院严格执行医疗质量与安全管理规范，建立健全各项规章制度，加强医疗质量监控，确保医疗安全。

近三年来，医院未发生重大医疗事故。

2. 医疗技术与服务：医院拥有一批先进医疗设备，如CT、MRI、DSA、彩色超声等，开展各类手术、检查、治疗项目。

医院积极开展新技术、新业务，不断提高医疗服务水平。

3. 科研与教学：医院重视科研与教学工作，设有多个研究所、实验室，承担多项国家级、省部级科研项目。

同时，医院与多所高校合作，培养医学人才。

4. 医疗保障与改善：医院加强内部管理，提高医疗服务效率，降低医疗成本。

近年来，医院医疗服务满意度逐年上升。

5. 社会责任与公益：医院积极参与社会公益活动，开展义诊、健康教育等活动，为社区居民提供便捷、优质的医疗服务。

四、申请理由我院自成立以来，始终坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务质量，得到了广大患者的认可。

为更好地满足人民群众的医疗需求，我院决定申请二级乙等医院等级。

现将有关申请理由说明如下：1. 医疗资源丰富：我院拥有一支高素质的医疗队伍和先进的医疗设备，具备提供优质医疗服务的能力。

医院评审申请书医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：申请日期：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填写说明１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。

2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。

３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。

４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。

５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。

６.医院隶属关系医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生和计划生育委员会属（管）含国家卫生和计划生育委员会与教育部共管单位、省卫生和计划生育委员会、直辖市卫生和计划生育委员会等。

７.所指年份是指自然年８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。

９.如所列表格行数不够，可自行增加医院评审申请书１.医院名称：（中文）（英文）２.医院执业地址：邮编：电话：023*******2 电传: E-mail：３.分支机构名称：执业地址：邮编：电话：E-mai l：４.董事长姓名：- - 电话：- - 电传: - -５.监事长姓名：- - 电话：- - 电传: - -６.院长姓名：电话：电传:７.业务副院长姓名：电话：电传:８.医教部主任姓名：电话：电传:９.护理部主任姓名：电话：电传:10.评审联络员姓名：电话：电传:按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自2011年11月25日至2015年10月20日），目前条件成熟，申请评审。

本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签名）：日期：年月日一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4）1.1落实医改措施情况(Y是，N否)1.1.1 是否实行岗位设置聘用□1.1.2 是否实行绩效工资□1.1.3 是否实行收支两条线管理□ 1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费□1.1.5 是否实行信息公开制度□ 1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□1.1.7 配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□1.1.8 是否参与同级医疗机构检查互认制度□ 1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度□1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□ 1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□1.1.12是否120急救网络覆盖医院□ 1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码(1支援医院2受援医院)□支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□1.1.15是否医保定点医疗机构□ 1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□1.1.16是否新农合定点医疗机构□1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□1.1.17 是否达到建设标准□ 1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□1.1.19 信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像(PACS) 4实验室检验0无1.1.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□1.1.21 是否住院医师规范化培训基地医院□当年招生人数□□□其中：全科医师□□□当年在培人数□□□其中：全科医师□□□当年毕业人数□□□其中：全科医师□□□1.2 公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)：1.2.1 是否试点医院□ 1.2.2 启动试点时间□□□□年□□月1.2.3试点内容：1 是否建立医院理事会□2是否实行院长责任制□3是否实行院长年薪制□4是否推行成本核算与控制□5是否实行医院绩效考核□6是否实行外部审计制度□7是否实行总会计师制度□8是否改革人事管理制度□9是否实行人员绩效考核制度□10是否试行“临床路径”□11是否设立药事服务费□12是否实行药品购销差别定价□13是否参加医疗责任保险□14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□15改革医保(新农合)支付方式(1按病种付费2按人头付费3总额预付) □二、资源配置（一）床位（二）人员2.2.5离职离退休人员（四）设备2.4.1首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用2.4.2首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备三、医疗服务（卫统1-1表8.1-8.18）（一）工作负荷（二）工作效率（三）治疗质量3.3.2 2013、2014、2015每年前15位的疾病名称、数量和费用情况＊根据国家卫生和计划生育委员会制定的《医疗机构诊疗科目名录》一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、外科”等主要指标解释编制床位：由卫生行政部门核定的床位数。

附件2XX省三级综合医院评审申请书申请单位：（公章）填报日期：年月日XX省卫生厅制目录1、填写说明 (3)2、XX省三级综合医院评审申请 (5)3、上年度医院运营基本数据表 (6)4、医院基本情况 (12)- 2 -填写说明一、《医院评审申请书》设计的主要目的：一是申报评审医院根据《申请书》开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备；二是卫生行政部门和评审委员会通过审查《申请书》的有关内容，对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。

二、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医院基本情况两部分内容。

（一）医院运营基本数据表。

分为三部分：第一部分为医院运行基本统计指标。

包括十四个方面（A1-A14），A1-A7、A11-A14填写上一年度的数据；A8-A10为评审年度前三年的数据。

大部分指标是从卫生统计报表中获取。

部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。

个别指标，如医院技术水平需要根据《XX省三级综合医院评审标准（2009年版）》附件9进行自我评估后填写。

第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。

设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。

这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准（修订稿）中医疗质量评价指标。

包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。

医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、管路- 3 -脱落、意外伤害等共计十二项指标。