蔡炳勤：中医外科发展之根本在于疗效

蔡炳勤：中医外科发展之根本在于疗效作者：王霞刘明来源：《中国医药导报》2013年第21期广东汕头澄海，自古山清水秀，民风纯朴，崇尚文化。

在澄海长大的蔡炳勤教授从小受周围环境的影响，衷爱琴棋书画，对祖国传统文化极有兴趣，这为他后来从事中医工作打下了坚实的文化基础。

少年时，蔡炳勤的家中有一位亲戚身患重病，在澄海及汕头市四处求医，饱受病痛之苦，最终抱憾离世。

蔡炳勤眼见亲人遭受痛苦，却无力回天，当时就立志行医。

1958年，蔡炳勤教授以第一志愿考入广州中医学院，毕业后本可以留校任教，但当时他已经认识到中医之“根”在于临床，便主动要求到当时条件较为艰苦的广东省中医院工作，从此踏上了中医外科50年的探索之路。

蔡炳勤教授对中医外科事业的发展有着独特的见解。

他治学严谨，作风朴实，主张“读书宣涩不宜滑，治病宜拙不宜巧。

”强调“中医学术之根本在临床，临床之根本在疗效”。

学术上倡导“由博而约，中西结合”。

如今，已年过古稀的蔡炳勤教授仍坚持在临床一线，为中医外科学的发展不遗余力，并培养和造就了一批中医外科骨干人才。

近日，记者就中医外科学科建设和发展等话题采访了蔡炳勤教授。

专科建设是中医院外科发展的突破口采访伊始，记者便了解到，由于蔡炳勤教授长期从事中医外科工作，外治法施展不足曾令他深感困惑。

“我从事中医外科工作，最大的困惑是外治法施展不足。

”蔡炳勤教授说，之所以这样说，是因为一方面作为中医外科主体部分的疮疡发病率逐渐减少，传统外用药又因多含汞制剂而日渐匮乏；另一方面，中医传统的手术方法在西医外科手术飞速发展面前黯然失色。

外治法有治疗特色的皮肤、痔疮、乳腺等疾病又纷纷自成专科。

中医外科业务日渐萎缩，从事中医外科的人员逐渐分流。

面对这一情况，蔡教授开始思索中医外科的生存发展之路。

在广东省中医院领导“建设全国一流现代化中医院”的精神感召下，蔡炳勤教授在拓展中医外科综合服务能力方面做出了新的探索。

“我很快就认识到专科建设是中医院外科发展的突破口。

”蔡炳勤教授介绍说，他在学科建设方面很早就提出“大外科，多专科”的发展思路，建议针对中医治疗有优势的病种开设专科，如肝胆胰专科、周围血管病专科、尿石与前列腺专科、男性不育专科、乳腺专科、肛肠专科等，在专科范围内开展中西医结合治疗。

同时，蔡炳勤教授还认为，在市场经济大环境下，根据中医院的定位，开展专科建设时必须坚持“起点高、步子大，中医特色突出”的方针，并将先进技术与中医传统文化和治疗理念相结合，这样一来，中医外科的发展就会有无穷的生命力。

基于此，蔡炳勤教授在医院腹部外科专科建设过程中，提出了以“肝胆促普外”的论点，派出高年资医生到上海东方肝胆外科医院进修学习，引进先进的切肝技术；他又结合中医院手术病人必须“高安全，少出血，少并发症”这种祛邪而少伤正的中医理念，引进了刮吸解剖器，用中医“驱邪以治本，祛腐而不伤新、驱邪而不伤正”的理论，结合实际探讨刮吸解剖术“刮吸同步，去留清晰，刚柔相济，厚薄适宜，快慢结合”的原理与要领，做到直视、解剖、无血切肝。

之后，蔡炳勤教授又将刮吸解剖技术应用范围扩大到所有外科手术中，取得了满意的临床效果，得到了同行专家的认可和好评，并在此基础上举办了多期全国研讨会和培训班。

实践证明，以蔡炳勤教授为首的广东省中医院大外科团队，走出了一条具有中医特色的中医院外科发展的自强之路。

围术期中医治疗是外科发展的方向蔡炳勤教授认为，“当外科的设备、规模到技术水平大幅度提高的时候，如何强化中医特色是当务之急。

”蔡炳勤教授一直坚持“以中医理念指导临床”。

他提出，必须树立正确的中医手术观。

因为手术与中医外科的发展息息相关，手术是中医外科传统外治法之一；要把手术当成祛邪的局部处理手段，必须与整体辨证结合使用。

中医外科要突出中医特色，要用中医理念指导中医院外科手术，积极倡导选择恰当的手术器械和适宜的手术方式实现“祛邪匡正”，鼓励各种腔内手术、微创手术的开展，在中医外科领域探索出一条“以中医理念为核心指导思想，以现代手术为核心竞争力”的外科学发展之路。

蔡教授强调，手术是把双刃剑，即祛邪也伤正，必须坚持“祛邪为匡正、术后更扶正”的理念以及手术的个体化、阶段性原则。

由于手术是疾病过程某一特定阶段的局部治疗措施，因此，重视围手术期的处理自然是中医整体辨证论治的本义，也是外科中西医结合的最佳平台，必须花大力气做好。

通过临床实践，针对腹部外科术后易发生的临床症状，如发热、咳嗽、腹胀、呕吐、便秘、黄疸、泄泻等病机特点，蔡教授总结出许多辨证论治的经验，如“从脏腑论治术后咳嗽”“术后发热的分类和辨治原则”“四磨汤对术后胃肠排空障碍的疗效观察”“术后汗症的治疗”等。

同时，针对外科大、中型手术后由于打击或切除某些脏器、组织后出现一些西医无明确诊断的明显症状，如高热寒战、形寒肢冷、倦怠乏力、少气懒言、汗出不止、术后睡眠障碍等，结合中医辨证，蔡教授提出了“外科术后应激证”“外科术后虚劳证”的论点，认为是由于麻醉药物的干预、手术的打击、术中失血、管道的刺激加上精神紧张、激动等因素，破坏肌体的隐态而出现一系列的症状。

“外科术后虚劳症”的提出，是蔡教授将中医药特色运用于“快速康复外科”的另一切入点，他认为外科虚劳症的病机特点是阴阳失调，寒热错综，虚实夹杂。

据此，中医外科医生在围手术期采用调、温、扶三大法则，灵活辨证，杂合而治，可在临床取得较好效果，促进围手术期中医治疗的发展。

术后应激，从“肝”论治快速康复外科（FTS）的核心理念是指在术前、术中及术后应用各种有效方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复。

这也恰是蔡炳勤教授50年外科工作中所不断实践的。

蔡炳勤教授认为：医学科学发展到今天，真正突破性的进展已十分困难，在FTS的实施过程中，考虑到了围手术期处理的每一细节，而细节决定品质，通过细节的挖掘和改变使患者切实受益，应该是大部分医师更现实的努力方向。

国医大师陆广莘教授认为，手术创伤、术后应激状态，肝作为“军用”脏器，首当其冲。

谭志健教授等进一步认为：手术早期应激状态中，肝脏起着防卫与适应作用，机体在应激状态下所产生的一系列代谢和功能的改变，有着积极的防御意义，是“正祛邪”抗病反应的机能亢进表现，是机体“应付不良事件”动员全身的结果。

亢则为邪，郁则为邪，应激过度，可能致气血紊乱等病理变化，从中医学理论分析，是肝气、肝疏泄功能的病理体现。

在此理论基础上，蔡炳勤教授提出：“肝”在人体应激反应中扮演着重要角色，术后应激，当从“肝”论治。

他强调围手术期术后要重视汗出异常，睡眠障碍，情志异常（烦躁、焦虑、郁郁寡欢、闷闷不乐、紧张），胃肠功能障碍（纳差、腹胀、排便障碍）等一系列影响患者康复的细节症状，提出腹了部外科围手术期“术后应激证”的概念，即源于手术对人体的刺激，激发人体的应激反应，引起人体汗出异常、睡眠障碍、情志改变、胃肠功能障碍等一系列症候群。

创立“应激而汗，论治从肝”“眠不安，治从肝”等系列围手术期术后诸症的论治原则，为围手术期术后中医药特色的发挥，找到了很好的切入点，也是中医药在快速康复外科体系运用中的一种积极探索和对快速康复外科体系的一种有益补充。

蔡教授介绍说，手术激发人体的应激反应，应激状态下的代谢改变是机体对外界刺激的一种生理反应；如果刺激强度过大、持续时间过长，有可能演变成病理反应，汗出异常就是应激状态下的汗腺排泄改变。

因此，蔡教授将“术后应激”与“术后汗出异常”这两种术后共性的现象联系起来，提出“应激而汗”的重要病机，并结合中医“肝”之生理功能，以及“肝肺脾”之间的生克关系，以“疏肝”为大法，佐以益气固表，健脾化湿，常选用“四逆散”这一疏肝健脾的代表方为基本方，兼有肺气虚明显的合用玉屏风散，兼有脾虚湿胜的合用二陈汤。

蔡教授对腹部外科术后应激状态导致的睡眠障碍亦有其独特观点，认为“肝之应激为始动因素，肝之疏泄失常”为基本病机，病位涉及肝、心、脾。

在临床证治中强调“调肝”，提出腹部外科术后“眠不安，治从肝”的治疗原则。

以“疏肝柔肝”为大法，佐以健脾养心，清热化痰。

仍以“四逆散”为基本方，健脾养心合用归脾汤，清热化痰合用温胆汤。

蔡炳勤教授围手术期“术后应激证”的辨治观，正是着眼细节，从患者的需求出发，充分发挥中医药在围手术期术后调整机体脏腑功能紊乱，恢复气血阴阳平衡的优势，在临床上切实有效地改善了患者术后诸多不适症状，促进患者术后顺利康复，而顺利康复恰是快速康复的前提和基础。

“术后应激证”的提出，为中医药在围手术期的运用找到了一个很好的切入点，是对现有快速康复外科体系的一种有益补充，为构建适合我国国情、民情，融入本民族医学特色的中西医结合快速康复外科体系作出了积极探索，同时还是陈可冀院士所提倡的中西医结合要遵循的“继承互补整合原则”在中医外科的具体运用。

“外科虚劳”的“一优二因三脏四法”虚劳病古已有之，论治颇详，但多集中在内科虚劳范畴。

蔡炳勤教授在近50年的中西医结合腹部外科临床工作中，将传统的“虚劳”理论与现代手术相结合，强调“手术”这一独特的致“虚劳”因素，系统地阐述了术后虚劳的病机特点和论治原则，提出全新的围手术期“外科虚劳”概念：即因外科手术（包括严重外科感染）对人体的损伤、刺激而引起的一系列呈现出脏腑机能减退表现的临床症候群，如面色苍白，气短懒言，声低息微，食欲减退，神疲肢倦，潮热盗汗，失眠多梦，持续低热等。

蔡教授在辨证论治上将其归纳为“一优二因三脏四法”，即：优化一种手术方式，提倡手术微创观，重视内外二因，突出“肝脾肾”三脏，采取“调、健、扶、通”四大治法。

“外科虚劳”概念的提出，是对传统“虚劳”概念的拓展与完善，也是从中医药方面对现今“术后疲劳综合征”研究体系的充实与丰富，秉承了蔡教授一贯提倡的“创新不离宗，继承不泥古”的治学理念。

《内经》云，“正气存内，邪不可干”。

蔡教授认为：“正气”是一个稳定因子，具有维持、调节人体机能活动，抗御、清除各种有害因素，修复机体损伤组织的作用。

“外科手术作为一种有效的祛邪手段，在疾病临床治疗过程中发挥着极其重要的作用，但不可忽略的是，手术本身也是一种创伤，是外力在短时间内破坏了机体气血流行的规律，短期内加重了气血阴阳的不平衡。

”蔡教授认为，“虚劳之证，五脏俱虚之时，作为后天之本的脾脏功能当为重点扶持的对象之一”。

故蔡教授强调“外科虚劳”术后健脾固本，对抗御外邪、调节维持人体内环境稳定，即人体阴阳平衡功能非常重要，不仅表明正邪之间的关系及其在发病学中的作用，而且其以内因为主的发病观也符合中医养生、防病治病的指导思想。

在临证拟方用药方面，蔡教授认为当重视内外二因，即“手术打击”及“正气虚耗”，突出“肝脾肾”三脏，采取“调气、健脾、扶阳、通腑”四大治法。

蔡教授常首选小建中汤，取甘能守能补，中宫得固之意，可健脾补中，小建中汤重用饴糖为君，合大枣、甘草温中缓急而理虚；以桂枝、干姜、甘草辛甘相配为阳，通阳走表以助卫；白芍、甘草酸甘相合为阴，敛阴走里以和营；若气虚尤甚，更加黄芪之甘温益气，亦要重视扶助肾阳；肾阳不虚，方能蒸腾上济五脏。