肿瘤患者的血糖管理
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参照糖尿病的治疗进行常规处理 ；以餐后血糖升 高为主的患者，可采用短效胰岛素或超短效胰岛 素类似物进行多次餐前注射加以控制 ；伴有空腹 血糖升高者可选用低精蛋白胰岛素或地特胰岛素 治疗 ；对由于肿瘤本身，或者放、化疗导致的严 重胃肠道功能紊乱的患者，选用超短效胰岛素类 似物在餐后 15 分钟内注射，也可达到类似的疗效， 同时还可以避免由于摄食量与药物剂量不匹配导 致的低血糖风险的增加 ；对于部分采用持续肠内 营养制剂进行营养支持的患者，首选每日一次长 效 胰 岛 素 的 治 疗 方 案。 在 胰 岛 素 的 治 疗 过 程 中， 应加强血糖的监测，以避免低血糖的发生，以及 由此产生的反应性高血糖。
恶性肿瘤患者容易发生血糖异常。其中高血 糖多与患者基础代谢率增加、胰岛素抵抗、机体
处于应激状态等有关。部分肿瘤的化疗方案中含 有可以影响血糖稳态的药物，如类固醇激素或某 些化疗药物也可以直接损伤胰腺功能，导致患者 胰岛素分泌受损，进而导致血糖升高。低血糖往 往在肿瘤患者终末期发生，与摄食减少、营养不 良以及伴有糖尿病的患者未及时调整药物治疗方 案有关。少数肿瘤侵袭肝脏的患者，由于肝糖原 储备不足，也会有较严重的低血糖发生，个别病 例以反复低血糖伴意识障碍为首发症状就诊 ， [14] 临床工作中应格外注意。 2 肿瘤患者的血糖管理策略及药物选择
图 2 合并糖尿病的肿瘤患者中正常血糖组（血糖平均 值 <130mg/dl）（n=24）与高血糖组（血糖平均值 >130mg/ dl）（n=16）的总生存期比较 [11]
胰岛素及其类似物具有降糖效果明显、适用 范围广、调整策略灵活以及肝肾安全性好等特点， 因此，肿瘤患者中，特别是正在进行放、化疗及 围手术期的患者通常首选胰岛素来进行血糖的控 制。但是，近年来有研究 [15-18] 显示，胰岛素可能 会增加肿瘤发生或转移的风险，这可能与胰岛素 或其类似物的促有丝分裂能力不同有关。在选择 使用胰岛素时，对于代谢处于稳定期的患者可以
肿瘤代谢与营养电子杂志 2015 年 9 月第 2 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer，Sep. 2015，Vol. 2， No. 3
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孙明晓 , 程亚芬（北京医院内分泌科，北京 100730）
恶性肿瘤与 2 型糖尿病同为影响人类健康及 寿命的主要慢性非传染性疾病。肿瘤作为人类重 要的死亡原因，在发达国家列第二位，在发展中 国家列第三位 [1]。据欧洲肿瘤杂志数据，欧洲每年 有 345 万新增恶性肿瘤患者 [2]。糖尿病的发病率 也呈逐年上升趋势。最新的国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF） 数 据 显 示， 目 前全球有将近 4 亿糖尿病患者 [3]，而糖尿病也是 人类的第 12 位死亡原因 [4]。我国最近的流行病学 调查显示，成人糖尿病的患病率约为 11.6%[5]，恶 性肿瘤的发病率为 0.25%[6]。肿瘤和糖尿病已经成 为危害国民健康，影响患者生活质量的重要疾病。 1 肿瘤与糖尿病间流行病学及血糖变化特点
二甲双胍作为 2 型糖尿病治疗的首选药物， 有明确降低肿瘤发生和死亡风险的作用 [19, 20]。研 究显示，在安全剂量范围内，每增加 1g 二甲双胍， 肿瘤死亡风险下降 42%[20]。此外，该药物还可以 显著改善乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌和结直肠癌 患者的生存率 。 [19] 二甲双胍降低肿瘤风险与多种 机制有关，除改善胰岛素敏感性，阻断 IGF-1 途 径外，还可阻断肿瘤干细胞的分化，以及通过阻 断线粒体内电荷转运，抑制蛋白质合成和增加细 胞捕获等 。 [13] 二甲双胍同样适用于代谢处于稳定 期合并 2 型糖尿病，没有进行性的体重下降，患 者处于非放、化疗周期内，肝肾功能良好的肿瘤 患者。必要时需要监测患者的血乳酸浓度，以避 免乳酸酸中毒的发生。
两 种 慢 性 病 中 发 病 率 互 为 增 高， 除 了 年 龄、 性别、种族等不可改变因素外，部分与一些不良 生活习惯，如饮食不当、静坐少动、吸烟、嗜酒 等有关。其中肿瘤发病风险增高与超重和肥胖相 关的胰岛素抵抗和高胰岛素血症作用下，胰岛素 样 生 长 因 子 -1（insulin-like growth factor-1，IGF1）旁路激活后导致的促有丝分裂作用增强关系密 切。此外，过度氧化应激和炎症反应也是两者间 共同的发病机制 。 [13]
两种慢性病中，都存在着另一种疾病高发的 现象。在胰腺癌和子宫内膜癌的患者中糖尿病的 发病率分别高达 19% 和 14%[7]。而糖尿病患者中 肿瘤的发病率较非糖尿病患者中总体增高 74%[8]， 其中肝癌发病率增加 1.5~2.5 倍 [9]，子宫内膜癌发 病率增加 89%[10]，乳腺癌发病率增加 15%~20%[11]。 也有研究显示，当糖化血红蛋白水平超过 6% 以后， 随着该指标的升高，肿瘤的发病率也呈线性增加 [12]。糖尿病患者中不仅肿瘤的发病率增高，肿瘤患 者的死亡率也明显增加。除全因死亡风险增加外， 男性胃癌、女性胰腺癌，以及总体肝癌的死亡风 险均明显增加 。 [13]
肿 瘤 患 者 的 血 糖 控 制 影 响 患 者 的 生 存 预 后。 研究显示 [11]，肿瘤患者无论是否合并糖尿病，当 平均血糖控制在 130mg/dl 以下时，其生存状态要 明 显 好 于 血 糖 水 平 在 130mg/dl 以 上 者， 见 图 1、 图 2。但是也有研究显示，部分降糖药有增加某些 肿瘤发生或转移的风险。因此，针对合并糖尿病 的肿瘤患者，降糖药物的选择尤为重要。
基金项目：十二五国家科技支撑计划课题（2012BAK21B02-04） 通讯作者：孙明晓，电子邮箱：sunmingxiao@
图 1 肿瘤患者中非糖尿病者（n=225）与合并糖尿病者（血 糖平均值 >130 mg/dl）（n=16）的总生存期比较 [11]
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肿瘤代谢与营养电子杂志 2015 年 9 月第 2 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer，Sep. 2015，Vol. 2， No. 3
