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病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。
（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别。
（5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见,并签字.（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。
（8）曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师，应在病历中有反映。
（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。
各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.（10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。
2.门诊病案管理(1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。
任何人无权携带和扣留病案。
(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。
病历上交流程
随着国家法律法规对病历质量及病案管理的规范，及我院电子病历信息化建设，为进一步加强病历(案）管理及提高终末病历质量，特制定了病历上交流程，医务部现将具体事项及要求通知如下:
1、病人出院或死亡后，其住院病历应由管床医师完成病
案首页、出院记录及相关医疗文件的书写,护理人员
完成护理文件的书写。
并要求临床科室在完成病历临
床书写及对病历的质控检查后5个工作日内由科室
上交到病案室，以提高病案的归档率和归档质量；
2、对于5个工作日内不能上交的病历（死亡、疑难、危
重病例等）,科室需向病案室说明不能按时上交的原
因。
3、科主任外出或休假。
由副主任或科室负责人代理主任
签字、评分、质控完善病案
4、护士长外出或休假.由科室内质控护士代理护士长整
理、质控、上交病案.
5、如果科室内无副主任、负责人在由护士长交到病案室
核对好后。
双方登记好并按上的姓名住院号带主任回
来后到病案室签字、整理。
（暂不归档，不复印）新出院病历流程患者出院或死亡
管床医师完成病案首页、出院记录及相关医疗文件的书写
护理人员完成护理文件的书写
科室质控医师及质控护士完成对病历的质控检查。
科室主任签字
护士长签字
科室将病历送交病案室病历归档（出院5个工作日内）。
关于转科、转院和出院病人病历书写的规定为规范医疗文书的书写，确保医疗质量和安全，按照卫生部《病历书写基本规范》和河北省卫生厅《河北省医疗机构病历书写规范细则》的要求，结合2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，对转科、转院和出院病人病历书写做如下规定：一、转科、转院、自动出院患者，必须在病程记录中详细记录原因，并签署谈话记录。
转科患者应当有接受科室的会诊记录，转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
二、医师应当在患者出院时按要求完成出院记录，一式二份，一份归档，一份交患者或家属。
出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成。
内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
出院医嘱应当记录详细。
（一）入院情况应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
（二）入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
（三）诊疗经过，诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
（四）出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
（五）出院情况包括：出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
（六）出院医嘱包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求等。
电子病历简要操作说明1. 电子病历书写方法步骤：以医生自己的身份登录医生工作站》点击病历文件》电子病历，打开电子病历编辑器，在左边管辖患者列表中点击相应的患者》在右边窗口可以看到该病人的各个病历文件，红色记录是时效控制记录，即医生未书写的病历，黑色的是已经书写的电子病历；如下所示：时效记录：已经保存和完成的病历（显示的有签字和签字时间）：已经保存的病历（显示的有创建时间和创建人）：上级医师审核过的病历（显示的有审核人和审核时间）书写方法之一：如果有时效记录，双击时效记录可以在弹出窗口中选择相应的病历模板，点击“确定”，即可进入病历书写界面，书写保存即可，如果该病历文件已经写完，点击完成，完成后病历将不可修改。
若果需要修改，取消完成，修改病历，保存即可。
书写方法之二：如果没有时效记录，点击文件》新建，选择相应的模板，点击“确定”，书写即可。
医生点击左边病人姓名下不同的目录，点击“新建”，系统自动会定位到相应目录下的模板，方便医生选择模板。
病程记录书写方法：病程记录可以有多个医师完成，医生以自己的身份登录医生工作站，选择相应的病人，新建相应的病程记录，续写不能修改、和重建其他医生已经书写的病程记录，完成后，打印时，点击病程合并，打印即可。
病程记录书写注意事项：病程记录合并是按照各个病程文件内容左上角的时间先后顺序来合并的，医生在写病程是注意一定要选择左上角的病程记录时间。
如下（红色的时间未必选）：2. 电子病历书写过程中，可以点击插入，插入检查检验报告（需和lis做接口）、常用符号、月经史公式，病历模板等一些辅助性的内容。
3. 电子病历打印：打印支持行打、选打和全部打印行打方法：打开要打印的病历文件，点击打印》显示行号》点击行选打印，在弹出窗口中输入起始行和结束行，点击打印即可。
选打：打开要打印的病历文件，用鼠标左键拖动选择要打印的内容，点击打印》打印选中文本，即可。
4. 出院病人电子病历的查询和修改步骤：以医生自己的身份登录医生工作站》点击病历文件》电子病历查询》输入住院号，点击查询，点击病历查看，点击要修改的病历，在病历内容中点击右键，在弹出菜单中选择修改，在弹出窗口中输入修改申请原因，有上级医师或操作员进入住院医生站》电子病历相关》病历时效申请审核》选择相应的申请，在“接受”一栏中选择“是”，保存。
病历书写规范与范例一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
医院病历书写基本规范医院病历书写规范《根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、 医疗机构病历管理规定》和 xx 省卫生厅《病历书写规范》，制定我院《病历书写基本规范（修改稿）》。
第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第四条电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
住院病历中需要手写签名的部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
门(急)诊及留观病历需要手写部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。
电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。
记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制，（如：2009-03-2423:44）。
第六条病历书写者基本要求：（一）门（急）诊病历及急诊留观病历由门（急）诊接诊医师书写。
门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
（二）入院记录由经过科室认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。
新来院的住院医师、进修医师需在科室工作的最初一段时间内书写完整入院记录，一段时间后若能够熟练书写完整入院记录，须经科室评定，完整入院记录书写质量合格后方可书写入院记录。
（三）电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
医院出院记录内容及说明
1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。
2、出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。
3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。
4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。
5、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。
6、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。
7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。
8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。
9、出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。
山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
