室性心动过速VT的诊断及处理

22预防与治疗·心脑血管病□上海市同济医院心血管内科副主任医师 谭红伟阵发性室上性心动过速（PSVT）是一种发生在心房里的折返性快速性心律失常，是院前急救中最常见的快速型心律失常。

PSVT往往突然发作，发作时心率多在150～250次/分钟，患者表现为心慌、胸闷、焦虑不安、头晕，严重者可有晕厥、心绞痛甚至休克，需要在尽可能短的时间内终止。

那该采取哪些方法呢？在血压和心功能良好的情况下，可通过迷走神经刺激方法终止PSVT发作。

其原理是：迷走神经支配心脏窦房结、房室结，兴奋迷走神经可减慢窦房结的自律性，减慢房室传导，使心率减慢。

目前临床上常用以下5种方法刺激迷走神经：刺激咽部 可用手指/勺子刺激咽部腭垂，诱导恶心，兴奋迷走神经，使心动过速终止或心跳频率减慢。

这种方法可操作性比较强，相对安全。

按压颈动脉窦 颈动脉窦（在气管正中部旁开2～3厘米位置，也就是脖子两侧颈动脉搏动最明显处）内含压力感受器，能够将压力信号传递给大脑，然后大脑会发出信号兴奋迷走神经，使心率减慢。

具体操作方法：患者仰卧到平面上（不要枕头），先按压右侧颈动脉窦5～10秒，然后按压左侧颈动脉窦5～10秒。

禁忌双侧同时按压，否则容易出现血压骤降、心跳停止、脑缺血症状。

窦房结功能不好的患者不要使用这个方法，容易导致心脏停搏。

压迫眼球 这是一种很简易的方法，不需要任何设备辅助，只需要用指尖压迫眼球。

其原理是：眼球在受压时，会引起迷走神经过度兴奋，使心率变慢，这被称为眼心反射。

不过既往有青光眼或高度近视史者，不要使用这个方法，以免过度的压迫使视网膜脱落。

瓦氏动作 这也是一种简便易行的方法，不需要任何设备辅助，只需要患者深吸气后屏气，一段时间后再用力呼气10～15秒，循环往复几次就可以终止PSVT。

瓦氏动作也叫闭口呼气动作，先深吸气紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而终止室上速。

阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、尖端扭转型室速、心动扑动颤动、快速心律失常、严重缓慢型心律失常严重心律失常诊断和急救处理严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。

早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。

阵发性室上性心动过速（PSVT）1、临床特点：突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或者晕厥。

2、心电图特点：分为房性与交界区性，但因P波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST-T可有继发性改变。

3、急救处理：可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。

用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。

（一）机械刺激迷走神经的方法。

①用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；②深吸气后屏气再用力做呼吸动作（Valsava法）；③颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；④压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。

（二）抗心律失常药物的应用①维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复一次；②普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复一次；③三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP-20mg 稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复一次；④洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。

（三）电复律。

室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。

非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。

2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。

常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。

【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。

通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。

少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。

无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。

【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。

单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。

多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。

仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。

常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。

室性心动过速室性心动过速(ventricular tachycardia , VT,简称室速)是指发生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维、心室肌的快速连续性室性异位激动。

自发者异位激动须连续》3个，程序电刺激诱发者须连续》6个，且频率》100次/分。

90%伴发于器质性心脏病，尤其见于冠心病及各种心肌病。

10％左右无器质性心脏病的证据称为特发性室性心动过速。

【诊断要点】1 ．原有心脏病的症状及体征。

2．大多数为阵发性,发病突然,经治疗或自限性突然消失。

发作时的临床表现随室性心动过速的起源部位、频率、持续时间,是否合并器质性心脏病, 以及心功能的状况等因素变化而不同。

少数症状轻微,多数突发心慌、胸闷、恐惧、颈部发胀及跳动感、眩晕等症状, 严重者可出现休克、呼吸困难、肺水肿、晕厥,甚至导致心室扑动、心室颤动而猝死。

3 .体征：心率波动在150〜220次/分，节律多较规整。

颈静脉搏动强弱不等,间歇出现较强的颈静脉搏动。

第一心音强弱不等,有时可闻及与房室分离有关的炮轰音。

可出现低血压。

4 ．心电图：(1) 宽而畸形的QRS波连续出现》3次，节律基本规则，频率》100 次／分, ST-T 与主波方向相反。

(2) P 波与QRS波无关系，形成房室分离；室率>房率，但因P波常融于QRS波中，难以辨认。

(3) 完全性或部分性心室夺获；窦性激动可完全夺获心脏,表现窄ORS K，其前有P波P-R >0.12 s ;窦性冲动与异位激动同时兴奋心脏时表现为部分夺获,图形介于室性与窦性之间称室性融合波。

5 ．分类：临床上常将室性心动过速分成以下类型：(1) 根据室速的QRS波群形态分成单形性或多形性室性心动过速。

(2) 根据室性心动过速的持续时间分为非持续性室性心动过速和持续性室性心动过速，前者为心动过速持续时间短于30 s ;后者为室性心动过速持续时间超过30 s 或虽未达到30 s 但由于血流动力学障碍需立即终止发作者。

室性心动过速的诊断和治疗
苻楚霞; 何振铎
【期刊名称】《《吉林医学》》
【年(卷),期】1992(013)002
【摘要】近十年来,室性心动过速(VT)的研究进展十分迅速,本文就VT的诊断和治疗的新进展作一简要概述。

一、诊断VT的ECG新标准最近Brugada等用电生理—心电图对照办法对大量心动过速病人进行了分析后指出临床沿用的宽型ORS波心动过速的鉴别诊断依据特异性不高,敏感性亦不理想,特别是以V_1与V_6导联ORS波形特征来判断室上速与室速往往很不可靠,为此作者重新拟订了室速的心电图诊断分析顺序,并认为此诊断顺序具有更高的敏感度和特异性,见表。

【总页数】3页(P80-82)
【作者】苻楚霞; 何振铎
【作者单位】不详
【正文语种】中文
【中图分类】R541.710.5
【相关文献】
1.儿童特发性室性心动过速的心电图诊断与临床治疗 [J], 王丽岩;马微;沈伟霞
2.分支型室性心动过速的诊断与治疗探讨 [J], 齐书英;段立娟;李洁
3.室性心动过速的临床诊断和治疗 [J], 师仰勇
4.2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识——对非持续性室性心动过速的诊断和治疗措施的解读 [J], 张媛
5.室性心动过速积分法在分支型室性心动过速诊断中的应用价值分析 [J], 龚格格;李富波;伍鑫;于华
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。

急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。

室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。

症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。

非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。

室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。

心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。

（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。

根据QRS波形态分为单形或多形室速。

（3）心室率通常为100~250次/分。

（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。

（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。

室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。

（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。

（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。

图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。

1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。

若不稳定，直接电复律。

（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。

陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。

（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。