2018年压力性损伤诊疗及护理规范

XXX医院压力性损伤的诊疗及护理规范（一）压力性损伤分期（二）压力性损伤的诊疗及护理1、1期此期为可逆性改变，如及时消除致病原应，则可阻止压力性损伤的发展。

护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。

使用高泡、充气床垫、泡沫、水胶体敷料，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。

黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约一周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

2、2期（1）小水泡（直径小于5mm）：为破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收。

先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或水胶体，水泡吸收后才能将敷料撕除：或用泡沫敷料保护。

（2）大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。

按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡：再用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内的渗液：然后黏贴透气性薄膜敷料或水胶体，水泡吸收后才能将敷料撕除。

每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标注消毒敷料外层后在敷料的外层重复1和2 的处理步骤，最后剪小块的敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。

如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的敷料：或用泡沫敷料保护。

（3）真皮层损伤：①生理盐水清洗伤口及皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。

②无菌纱布拭干。

③根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。

④根据伤口渗液情况确定换药次数。

3、第3期、4期对于这几期的伤口主要是进行彻底的清创、去除坏死组织，减少感染机会，有利于准确的评估伤口、选择合适的伤口敷料处进愈合。

（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以去除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。

医院压力性损伤(PI)护理常规1、责任护士按BradenP1.风险评估量表要求对患者进行客观、正确的评分并记录。

2、告知患者及家属压力性损伤(PI)的危险性，讲解注意事项及配合要求。

3、协助患者更换体位，割身q2h,避免局部受压，必要时使用减压床垫(海绵垫、气垫床)。

4、高危人群的骨隆突处皮肤可使用泡沫敷料或水胶体敷料保护(皮肤脆薄者慎用水胶体敷料)，避免摩擦力、剪切力的作用。

5、保持床单元及病人衣裤平整、清洁、干燥。

6、保持皮肤清洁，皮肤护理每日2~3次，避免潮湿剌激。

7、评估患者全身情况，必要时遵医累抗感染、营养支持及控制血糖等治疗。

8、根据评分结果，床单元悬挂标识，做好皮肤交接班及护理记录，并根据要求及时复评.9、有创面者，按压力性损伤(PI)创面分期处理规范进行处理.医院压力性损伤（PI）/伤口记录规范一、记录模板患者曲【带入/院内发生】压力性损伤/伤口，其分期为（1._2、3、4不/伤口大,（按时钟方向）点钟方向潜行，潜行最深处~cm,基底组织（100、75、50、25）%（红/黄/1）色，（力中/少/无）量渗液，（⅞∕⅞）异味，伤口周围皮肤（正常/红/肿/热/痛/浸渍）,疼痛评分O分，予（护理措施）.二、相关说明1、伤口大小；伤口大小包括伤口的长度、宽度和深度的测量以及对伤口有无潜行、卖道及瘦管的评估。

不论是规则或不规则伤口，不管在身体的任何部位，伤口程度的测量应与身体的长轴平行，宽度的测量应与身体的长轴垂直，分别测量最长、最宽处，深度是指伤口垂直的最深深度。

2、伤口渗液量：伤口渗液量的变化是伤口愈合趋势的重要信息。

无渗液指24小时更换的纱布干燥I少量渗液是指漆出量少于5m1.∕24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块；大量渗液是指渗出■超过10m1.∕24h,每天至少需要3块或更多纱布。

3、基底组织颜色：伤口内各种组织所占比例及其比例的变化能预示伤口愈合的方向与速度,如伤口内黄色腐肉及坏死组织比例较多则提示伤口愈合进程缓慢•伤口内各种组织的比例可用100%、75%、50%、25%来表示，如50%红色组织，50%黄色组织.4、伤口周围皮肤：伤口周围皮肤的评估内容包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周圉皮肤的完整性等.如伤口周围皮肤长期受渗出液的浸渍，会导致伤口周围皮肤呈苍白或灰色，伤口感染时伤口周圉皮肤会有红、肿、热、痛等表现.。

压力性损伤诊疗与护理规范在现代社会中，压力性损伤已成为一种常见的健康问题。

压力性损伤是指由于组织受到过度或持续的压力而引发的皮肤损伤，严重的情况下，可能导致组织坏死甚至感染。

为了确保对患者的准确诊断、恰当治疗和有效护理，压力性损伤的诊疗与护理需遵循一定的规范。

一、诊断标准1. 病史：医生应详细了解患者的病史，包括可能导致压力性损伤的潜在风险因素，例如长期卧床、使用轮椅、营养不良等。

2. 皮肤评估：医生应仔细观察患者的皮肤，了解其外观和质地，以及可能存在的红肿、破溃、坏死等症状。

3. 分类评估：根据压力性损伤的程度，医生应使用合适的分类系统，例如Braden评分法或Norton评分法，对患者进行评估。

4. 影像学检查：在某些情况下，医生可能需要进行X光、超声、MRI等检查，以更准确地评估损伤的程度和深度。

二、治疗方法1. 解除压力：治疗压力性损伤的首要任务是解除压力。

对于卧床或使用轮椅的患者，应定期更换体位，减少皮肤受到的持续压力。

2. 保持皮肤清洁干燥：保持患者的皮肤清洁干燥可以减少感染的风险。

使用温水和中性清洁剂清洗受损皮肤，然后轻轻拍干。

3. 敷料选择：选择合适的敷料有助于加速损伤愈合。

对于压力性损伤，传统的敷料包括无菌纱布、透明敷料和水凝胶。

根据损伤的情况，医生可选择提供适当湿润环境的敷料。

4. 营养支持：适当的营养支持是压力性损伤治疗的重要组成部分。

患者应获得足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进组织修复和愈合。

5. 药物治疗：对于具有感染风险的患者，医生可能会使用外用或口服抗生素来预防或治疗感染。

此外，对于疼痛较重的患者，也可使用相应的止痛药物。

三、护理要点1. 定期转换体位：卧床或使用轮椅的患者应定期转换体位，以减少持续压力对皮肤的损伤。

有条件的情况下，应鼓励患者进行活动，改善血液循环。

2. 观察与记录：护理人员应仔细观察患者的皮肤状态，特别注意任何变化、红肿、破溃等症状。

同时，要及时记录患者的体位变换、用药情况等重要信息。

2018最新压力性损害诊断及护理规范一力性定⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.1.1二力性生的危要素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（一）患者生力性的危要素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1（二）患者生力性危的潜伏要素⋯⋯⋯⋯⋯⋯1三力性生的高危人群⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..1四力性好部位⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..2五力性分期及床表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (2)六防力性及理范⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4（一）估⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.4（二）防举措⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4（三）力性理范⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6七力性理管理⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (9)八力性管理小⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.9九力性的告⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.10十力性理睬⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.11十一力性的理量控制⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.12一、压力性损害定义压力性损害是位于骨隆突处、医疗或其余器材下的皮肤和/或软组织的局部损害。

可表现为完好皮肤或开放性溃疡，可能会伴痛苦感。

损害是因为激烈和/或长久存在的压力或压力联合剪切力致使。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会遇到微环境、营养、灌输、归并症以及软组织状况的影响。

（一）患者发生压力性损害的危险要素营养指标营养指标包含贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄取和体重影响灌输和氧合的要素影响灌输的要素包含糖尿病，心血管系统不稳固、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧状况皮肤水分皮肤干燥和过分湿润都是危险要素高龄（二）患者发生压力性损害危险的潜伏要素:摩擦力和剪切力感知觉活动能力浑身营养状况挪动能力体温三、压力性损害发生的高危人群1.老年人神经系统疾病患者肥胖或消瘦者使用镇定剂的患者水肿患者痛苦患者石膏固定患者营养不良、贫血及糖尿病患者大、小便失禁患者发热患者因医疗护理举措限制不可以活动患者四、压力性损害好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：脸颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压力性损害分期及临床表现依据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损害分期以下：期：指压不变白红斑，皮肤完好局部皮肤完满，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不一样；指压变白红斑或许感觉、皮温、硬度的改变可能比察看到皮肤改更改先出现。

压力性损伤诊疗与护理规范注：2016年4月13号由美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）更改了一项术语声明将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且更新了压力性损伤的分期。

除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除“可疑”二字。

另外还增加“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。

一、压力性损伤的定义：是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。

可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

（一）患者发生压力性损伤的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3.感觉、活动能力、营养、移动能力、摩擦力和剪切力及潮湿都是危险因素4.高龄（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温7营养三、压力性损伤发生的高危人群1.老年人2.神经系统疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用镇定剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.发热患者11.因医疗护理措施限制不能活动患者四、压力性损伤好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压力性损伤分期及临床表现1期：指压不变白的红斑，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。

压力性损伤护理规范尽管压力性损伤的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压力性损伤。

原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压力性损伤进展。

1.伤口的评估整体评估①皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。

外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。

②伤口持续时间，经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。

③影响伤口愈合的因素a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。

b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。

局部评估伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。

2.不同时期压力性损伤的处理1期压力性损伤护理目标：保护皮肤，促进血运。

护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。

避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。

避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。

②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后保持局部干燥清爽。

③解除受压。

2期压力性损伤护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织。

护理措施①小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收；②大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。

敷料3～7天更换一次。

如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。

如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。

压力性损伤诊疗及护理规范压力性损伤是一种局部皮肤或皮下组织损伤，通常发生在骨突出部位或与医疗器械和其他设备有关。

这种损伤可能表现为皮肤完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。

压力性损伤是由于强烈和/或持久的压力或压力联合剪切力引起的，而软组织对压力和剪切力的耐受性受到微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。

易患部位包括长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。

根据卧位不同，好发部位也不同，如仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部；侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处；俯卧位时好发于面颊部、耳廓、肩部、、男性生殖器、髂棘、膝部和足尖处；坐位时好发于坐骨结节处。

此外，与医疗器械接触的部位也容易患上压力性损伤，如无创面罩、连续加压装置、夹板、尿管等医疗器械。

压力性损伤可以分为四个阶段。

一期是指压不变白红斑，皮肤完整。

二期是部分皮层缺失伴真皮层暴露。

三期是全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。

四期是全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。

不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。

如果腐肉、焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

5、在全层皮肤和组织缺失的情况下，损伤程度可能被腐肉和/或焦痂掩盖，难以确定缺损的程度。

只有清除足够的腐肉和/或焦痂，才能确定是3期还是4期。

不应该去除缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）。

6、XXX组织损伤表现为持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。

完整或破损的局部皮肤出现指压不变白深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈黑色的伤口床或充血水泡。

通常在颜色改变之前会出现疼痛和温度变化。

深色皮肤的颜色表现可能不同。

这种损伤是由于强烈和/或长期的压力或剪切力作用于骨胳和肌肉的交界面导致。

如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其它深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期），该分期不适用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

压力性损伤管理制度压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤。

压力性损伤可影响疾病的转归甚至威胁病人的生命。

为预防压力性损伤发生及对已患和难免压力性损伤进行有效管理，特制订压力性损伤管理制度如下：一、压力性损伤管理组织架构（一）实行三级管理：护理部—片区护士长—护士长三级压力性损伤管理架构。

一级管理-- 护理部成立压力性损伤护理管理小组，小组由伤口造口专片区护士及具有丰富压力性损伤护理理论和经验的护理人员组成，负责对全院的压力性损伤监控、会诊、指导及管理。

二级管理-- 片区护士长，负责所管辖片区压力性损伤病人的监控、会诊、指导及管理的督查工作。

三级管理-- 护理单元护士长，负责对本护理单元压力性损伤病人的监控和管理。

（二）护理单元组织管理护士长：负责对本病区压力性损伤的监控、会诊、指导及管理。

责任护士：负责对所管病床压力性损伤病人的监控和管理，必要时报告上级老师。

二、患者压力性损伤易患风险的判定及管理三、难免压力性损伤申报管理（一）申报条件：申报难免压力性损伤病人需同时满足1项及以上必备条件和2项及以上的其它条件。

必备条件：1.Braden评分≤12分；2.各种原因致病人强迫体位/被动卧位,如重要脏器功能衰竭(呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。

其他条件：病人年龄≥70岁、血清蛋白<30g/L、极度消瘦、重度水肿、大小便失禁、依从性差等。

（三）申报程序：科室评定符合难免压力性损伤申报条件，填写《住院患者难免压力性损伤申报表》24h内上报护理部，护理部提请压力性损伤管理小组确认并签名。

（四）如有争议、疑难以及特殊病例，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部根据需要确定是否提请医院压力性损伤管理小组会诊。

凡需压力性损伤管理小组会诊的病例，应及时将请会诊情况与会诊结果上报护理部，并做好相关记录。

（五）跟踪处理：对认定为难免压力性损伤的病例，护理单元进行动态评估，必要时请压力性损伤管理小组会诊人员进行指导。