DBS脑深部电刺激

《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）》（2020）要点帕金森病（PD）是一种以震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍为主要表现的中老年神经系统退行性疾病。

早期PD的药物治疗显效明显，但经长期口服药物治疗后，逐渐出现疗效减退及运动并发症。

脑深部电刺激术（DBS）于20世纪70年代出现，是在脑内核团或特定脑区植入刺激电极，通过脉冲电刺激调控相关核团或脑区的功能，达到改善症状的目的。

1987年，法国Benabid将DBS应用于运动障碍性疾病的治疗，至今已逾30年。

该疗法于1998年在我国首次使用，目前在国内已得到广泛开展。

DBS疗法可显著改善PD患者的运动症状，提高患者的生命质量。

随着我国老龄人口的增长，需要接受DBS疗法的患者将进一步增加。

一、患者的选择（一）PD的诊断原发性PD的诊断符合我国2016年发布的《中国帕金森病的诊断标准》，或符合2015年国际帕金森病及运动障碍学会（MDS）原发性PD的诊断标准。

（二）适应证和禁忌证1. 原发性PD，或者遗传性PD、各种基因型PD，对复方左旋多巴反应良好。

2. 药物疗效已显著减退，或出现明显的运动并发症影响患者的生命质量。

3. 出现不能耐受的药物不良反应，影响到药物疗效。

4. 存在药物无法控制的震颤。

5. 除外严重的共存疾病：（1）有明显的认知功能障碍。

（2）有严重（难治性）抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病。

（3）有医学共存疾病影响手术或生存期。

（三）术前评估DBS术前需进行系统评估，评估PD患者的运动症状、运动并发症、非运动症状、生活能力等要素。

（四）手术时机1. 病程：原则上，病程≥5年的PD患者建议行DBS手术治疗。

病程＜5年，但符合原发性PD临床确诊标准的患者，手术适应证明确，建议病程放宽至４年。

以震颤为主的PD患者，经规范的药物治疗震颤改善不理想且震颤严重，影响患者的生命质量，经过评估后建议放宽至3年。

2. 病情严重程度：有“开关”现象的症状波动患者，关期的HoehnYahr 分期为2.5～4.0期可以考虑手术治疗。

帕金森病在几十年前还被划归为临床少见病，但随着现代医学的发展和社会生活水平的提升，中国人的平均寿命随之延长，帕金森病作为老年疾病在临床上也越来越常见。

它是中枢神经系统退行性改变类疾病，因为脑干黑质内铁蛋白沉积而导致细胞进行性凋亡，多巴胺分泌逐渐减少，从而引起多巴胺能神经元网络功能失调。

中晚期帕金森病患者单纯应用药物治疗无法取得满意的临床效果，还伴有药物相关副作用，生活质量低下。

对患者实施脑深部电刺激手术干预，能显著改善病患的相关临床症状，提升其日常生活能力。

安全性强，有效性高，治疗方式可逆，是脑深部电刺激治疗的特点，已成为临床治疗帕金森病的必要手段。

了解帕金森病帕金森病是一种中枢神经系统退行性疾病，主要表现为肌肉僵硬、震颤和运动迟缓等症状。

它的病理基础是多巴胺神经元的损失和黑质多巴胺能神经元的变性。

在正常情况下，多巴胺神经元从黑质向纹状体传递信号，控制身体运动的协调性。

然而，帕金森病患者的多巴胺神经元受到损害，导致多巴胺水平降低，从而影响了身体的运动控制。

脑深部电刺激手术的特征脑深部电刺激（DBS）是通过立体定向技术在人体大脑特定核团或区域植入刺激电极，利用局部脉冲刺激调节大脑网络信息传递而影响部分核团或传导束的功能从而达到改善患者症状的治疗方式。

脑深部电刺激技术已然存在数十年，一般被用作处理运动障碍性疾病，比如特发性震颤、帕金森病、肌张力障碍等。

DBS技术主要包括以下步骤：1.定位。

手术前，医生通过核磁共振成像（MRI）等技术确定患者大脑的特定区域。

2.植入电极。

手术过程中，医生会在患者的头部开一个小洞，然后将电极插入大脑深处的目标区域。

3.外部调节器。

电极通过一根导线与外部植入的调节器相连，医生可以通过调节器来调整电极的电刺激强度、频率等参数。

4.调试。

在手术后的几周或几个月内，医生会对调节器进行调试，找到最适合患者的电刺激参数。

脑深部电刺激手术治疗的误区误区一：等我实在受不了了，才需要做这种手术。

ＤＯＩ：１０．１９７９３／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６－６４１１．２０２０．３３．０３３工作单位：２１４０００㊀无锡㊀江苏省无锡市人民医院王洪干：女，本科，主管护师廖招娣：通信作者收稿日期：２０１９－０１－１６脑深部电刺激术治疗梅杰综合征患者的护理王洪干㊀廖招娣㊀朱甜甜㊀乔㊀妍摘要㊀本院神经外科５例梅杰综合征患者，均在立体定向下行双侧脑深部电刺激器植入术㊂本文总结了梅杰综合征患者术后的护理经验，主要是掌握围手术期的护理重点，为患者实施专业的术前管理和护理宣教，做好术后并发症的观察和护理㊂结果，５例患者均完成了分期手术，症状得到显著改善，有一例患者因术后第４天发生房颤，卧床时间延长，导致肺部感染，经过积极治疗和护理后，于术后３周顺利康复出院㊂其余患者术后无神经系统功能障碍或其他并发症的发生，均于术后１周出院㊂认为掌握梅杰综合征患者围手术期护理重点，有针对性地进行护理，可以有效减少术后并发症的发生㊂关键词：梅杰综合征；脑深部电刺激器植入术；围手术期护理㊀㊀梅杰综合征（ｍｅｉｇｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＳ）是局灶性肌张力障碍的一种形式，主要表现为眼睑痉挛㊁下面部㊁下颌和颈部的非随意运动，随着疾病的发展，可出现发音困难，颈部㊁躯干及四肢肌张力障碍，进食㊁吞咽困难等症状［１］㊂脑深部电刺激（ｄｅｅｐｂｒａｉｎｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＤＢＳ）是一种能有效抑制ＭＳ症状的微创性㊁可逆㊁可调节的神经外科技术，通过立体定向框架辅助，精确定位，在脑深部特定的神经核团植入电极，释放电刺激，抑制神经元异常电活动，从而改善患者的症状㊂目前其已成为药物治疗无效患者有效的治疗方法之一［２］㊂为ＭＳ患者实行ＤＢＳ治疗时，掌握围手术期护理重点，为患者实施专业的术前管理和护理宣教，做好术后并发症的观察和护理，可减少术后并发症的发生，促进患者早期康复㊂现将护理体会总结如下㊂１㊀临床资料本院神经外科２０１４年１月 ２０１８年１０月收治梅杰综合征患者５例，男１例，女４例，年龄４８ ６９岁，均有睁眼困难伴眼角㊁口角抽搐，就诊前均予针灸㊁口服卡马西平㊁营养神经等治疗，效果不佳㊂患者神志均清，四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，双侧病理征阴性㊂２例患者高血压史，１例患者有房颤史，均无糖尿病和其它病史，入院诊断为梅杰综合症㊂患者入院后，均予神经营养对症治疗，完善相关检查及评估，全麻下行立体定向下双侧脑深部电刺激器植入术，术中植入脑深部电极２根，术后第１天，予外接电刺激器，调整参数开机后，患者症状明显好转，术后第３天在全麻下行胸壁电刺激器植入术，术中右侧胸壁植入电刺激器１个，术后给予心电监护㊁吸氧及止血㊁预防癫痫㊁预防感染等药物应用，１例患者因为术后房颤频繁发作，经积极治疗，于术后３周出院，其余３位患者均无神经系统功能障碍或其他并发症的发生，于术后１周出院㊂２㊀护理２．１㊀术前护理㊀（１）心理护理㊂在护理过程中，针对患者性格特点㊁文化程度及存在的心理问题，与患者交谈，建立良好的护患关系，理解患者，给予精神上的支持与安慰，生活上的关心与帮助，并在手术前详细介绍术前准备的过程㊁手术过程㊁术后注意事项等；通过录像播放手术治疗成功的病例，有效缓解患者的压力，增强患者对手术的信心，以最佳的心理状态配合手术㊂（２）保持病室环境安静㊂Ｍｅｉｇｅ综合征的特点是运动㊁兴奋时症状加重，患者可由于疲劳㊁情绪激动㊁亮光刺激等因素而诱发或症状加重，在睡眠和精神放松时可减轻或消失［３］㊂因此，安排患者入住２人房间，远离靠窗的床位，另一名患者为术后康复期患者，情绪稳定，病房安静整洁㊂护理人员进行各项操作时应轻㊁稳㊁准，各项护理操作尽量一次性完成，避免多次刺激患者，特别是夜里巡视病房室，勿开大灯，使用光线弱的手电筒，且注意动作轻柔，避免刺激患者㊂同时，减少探视人员数量及探视次数，减少谈话时间，让患者有足够的休息时间，减轻患者症状的发生㊂（３）安全护理㊂Ｍｅｉｇｅ综合征患者多数以阵发性眼睑痉挛为首发症状，严重时可因眼睑持续痉挛造成功能性 盲 ㊂因此予加强安全防护，保持地面清洁干燥，予床栏保护，将常用物放在患者易取处，热水瓶放入床头柜内，防止烫伤，勤巡视病房，及时满足患者需要，必要时留家属２４小时陪护㊂（４）眼部护理㊂眼睑痉挛常使患者眼干㊁畏光，白天光线强的时候，将房间窗帘拉上，避免光线直射，指导患者戴墨镜，白天予眼药水点眼，睡眠时涂眼药膏保护眼结膜，防止感染，中医科每日下午１４：００予针刺治疗一次，局部取穴为眼部周围穴位［４］，以缓解患者眼部症状㊂（５）饮食㊁睡眠㊁排泄护理㊂合理安排膳食，补充各种营养物质，特别是高蛋白㊁高维生素饮食，如肉类㊁鱼虾㊁各种新鲜蔬菜㊁水果等，可以提高患者的抵抗力，减少术后并发症的发生，促进患者早日康复，减少住院时间㊂指导患者每日保证足够的睡眠，足够的水分摄入，并保持大小便通畅，如便秘可给予药物对症处理㊂（６）术前指导㊂入院后完善相关检查及评估，行心电图㊁胸片㊁Ｂ超等检杳，完善各项化验项目㊂术前３ｄ训练床上大小便，并教会患者有效咳嗽㊁咳痰㊂术前１ｄ指导患者练习深呼吸㊁有效咳嗽，以预防患者术后肺不张，保持呼吸道通畅，练习双下肢踝泵运动，防止下肢深静脉血栓的形成㊂术前晚，予皮肤准备，再由医生陪同行ＭＲＩ及ＣＴ检查精确定位，确定靶点㊂术前晚保持充足的睡眠，必要时给予镇静药物，以减轻紧张情绪㊂术前禁食８ｈ，禁水４ｈ㊂术日晨，指导患者取下眼镜㊁首饰等贵重物品交由家属保管，更换手术衣裤㊂与手术室护士共同㊃４８㊃ＴＯＤＡＹ㊀ＮＵＲＳＥ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，２０２０，Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．３３核对患者信息，姓名㊁腕带㊁病历㊁术中带药和影像资料，填写手术病人交接单㊂为患者更换清洁的床单位，准备麻醉床，并准备好氧气㊁心电监护仪等用物㊂２．２㊀术后护理２．２．１㊀一般护理㊀患者回室后，麻醉未清醒前，安置患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呼吸道分泌物反流引起窒息㊂麻醉清醒后，予床头抬高１５ ３０ʎ，有利于颅内静脉回流，预防脑水肿㊂全麻清醒后６ｈ可试饮水，无呛咳㊁呕吐，再予少量流质饮食，术后第１天予清淡饮食，根据患者食欲及饮食习惯，提供适当食物㊂评估术后患者意识状态，麻醉清醒后，予定时夹放留置导尿管，以锻炼膀胱功能，尽早拔除留置导尿管㊂２．２．２㊀病情观察及护理㊀遵医嘱予氧气吸入㊁床边心电监护应用，密切观察患者的神志㊁瞳孔㊁生命体征㊁ＳｐＯ２变化㊁局部伤口有无渗血㊁渗液及四肢肌力情况，观察患者有无头痛主诉，头痛的部位㊁性质㊁程度及持续时间㊂若患者有头痛主诉，无意识进行性障碍㊁喷射性呕吐㊁瞳孔改变等颅内压增高的症状，可指导患者采用听轻音乐㊁冥想等分散注意力的方法，以缓解头痛，必要时，遵医嘱予止痛药物应用㊂２．２．３㊀术后并发症的观察和护理㊀（１）颅内出血：颅内出血是ＤＢＳ手术后主要并发症，是ＤＢＳ手术面临的最大风险，占３％ ５％，可能手术时间长㊁手术经验及手术靶点选择等有关［５］，所以术后要密切观察患者意识㊁瞳孔㊁生命体征变化㊁肢体活动情况及头部伤口情况，如患者出现意识障碍，一侧瞳孔逐渐增大，肢体肌力减弱，头部伤口渗血，头痛加重，出现脉搏慢㊁呼吸慢㊁血压高等情况，应警惕颅内出血，及时汇报医生，护送患者行ＣＴ检查，遵医嘱及时予２０％甘露醇静脉滴注，如需急诊行颅内血肿清除术，紧急予完善术前准备㊂（２）癫痫的观察与护理：护理中应倾听患者的主诉，有无自觉症状，保持病室光线柔和，环境安静，护理人员操作集中，动作轻柔，减少对患者的刺激，病床两侧加床挡保护㊂如有癫痫发作，应立即通知医生，专人守护在患者床旁，将患者头偏向一侧，解开衣领，可将毛巾㊁缠裹纱布的压舌板放于患者的齿间，防止舌咬伤，床栏保护，避免坠床，保持呼吸道通畅，加大氧流量，遵医嘱给予镇静剂㊁抗癫痫药物，并注意观察患者呼吸情况，肢体抽搐时，注意保护大关节，避免脱臼，不可强行按压肢体，个别情况下患者表现为癫痫持续状态，表现为持续的双眼上翻㊁肢体抖动或者意识障碍，及时通知医生进行判断和处理，加强心电监护，密切观察患者呼吸情况［６］㊂（３）感染：指导患者勿用力揉搓埋人刺激器的胸前皮肤，避免同侧肢体测量血压，保持头部及胸部伤口敷料清洁㊁干燥，有渗血渗液时，及时汇报医生予伤口换药，操作过程中，严格执行无菌操作；监测患者体温变化，如有异常及时报告医生给予处理；每日予空气负离子治疗２次，每次３０分钟，保持病室清洁㊂（４）排异反应：电池植入部位皮肤肿胀㊁皮下积液㊂立即汇报医生，医生予积液穿刺抽液，无菌敷料加压包扎；严密观察穿刺处伤口敷料有无渗血渗液，周围皮肤有无红肿，皮下积液范围有无扩大，有异常及时汇报医生处理，与患者及家属沟通，缓解患者和家属的紧张情绪，以积极配合治疗和护理㊂（５）导线外漏：在患者皮肤上划出电极所经过路线，观察患者的延伸导线，如有导线外漏，及时汇报医生给予皮下隧道改道处理，皮肤外漏处给予安尔碘消毒，并予无菌敷料覆盖，每日观察伤口敷料情况，直至漏口处皮肤愈合为止㊂（６）植入装置相关的并发症：如电极移位㊁断裂等，会导致装置出现故障，从而使ＤＢＳ无法有效开机，术后指导患者注意活动动作轻柔，避免颈部及身体大幅度扭转，切勿暴力或碰撞电极埋置部位，通常在第一时间取出旧装置并植入新装置㊂（７）肺部感染和下肢深静脉血栓：患者术后活动少，需预防肺部感染及下肢静脉血栓的发生㊂应加强基础护理，指导患者每日饮水大于１５００ｍｌ，每日练习深呼吸㊁有效咳嗽，以促进肺扩张，预防坠积性肺炎的发生，每日指导患者练习双下肢踝泵运动及双下肢伸屈运动３次，每次１０ｍｉｎ，并穿抗血栓弹力袜，以预防下肢深静脉血栓㊂患者住院期间，未发生上述并发症㊂２．２．４㊀出院指导㊀指导患者远离某些磁场环境如ＭＲＩ㊁电焊接器㊁电缆厂，如果ＤＢＳ刺激器与大型磁场性物品接触，可能会被强行开启或关闭；养成适当锻炼身体的习惯，增强体质，切忌暴力或碰撞电极埋置部位，不用力揉搓ＤＢＳ刺激器的胸前皮肤，不宜从事重体力劳动，避免身体扭转弯曲，确保电极安全可靠的使用；术后１个月来院复查，由医生指导患者及家属合理开关机，并注意节约电池，电池寿命为５ ７年，当电池耗竭后，需要在局麻下进行更换，但电极和延伸导线不需要更换；指导患者遵医嘱用药，避免自行停药；告知患者按时复查，外地患者进行电话随访和指导㊂３　小结近年来，ＤＢＳ在神经外科领域的应用发展迅速，国内外文献均报道，ＤＢＳ手术方法简单，对病人创伤小，术后能明显改善症状，提高患者的生活质量，可作为药物难治性及进展性Ｍｅｉｇｅ综合征治疗的安全有效的方法㊂因此护理人员要在患者入院后全面收集病人资料，掌握ＤＢＳ手术围手术期护理重点，为患者制定个体化的护理措施，术后有重点地进行病情观察，如有异常情况及时汇报医生处理，减少术后并发症，保证患者手术成功㊁康复出院㊂参㊀考㊀文㊀献［１］㊀ＢｌｏｍｓｔｅｄｔＰ，ＴｉｓｃｈＳ，ＨａｒｉｚＭＩ．Ｐａｌｌｉｄａｌｄｅｅｐｂｒａｉｎｓｔｉｍｕ⁃ｌａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＭｅｉｇｅｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｌｏｇｉａＩＮｅｕｒｏｃｈｉｒｕｒｇｉａＰｏｌｓｋａ，２０１４，４８（３）：１９６－１９９．［２］㊀ＭａｒｋａｋｉＥ，ＫｅｆａｌｏｐｏｕｌｏｕＺ，ＧｅｏｒｇｉｏｐｏｕｌｏｓＭ，ｅｔａｌ．Ｍｅｉｇｅ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ：Ａｃｒａｎｉａｌｄｙｓｔｏｎｉａｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｂｉｌａｔｅｒａｌｐａｌｌｉｄａｌｄｅｅｐｂｒａｉｎｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｌｉｎＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２０１０，１１２（４）：３４４－３４６．［３］㊀魏淑兰，王峥，于冬梅，等．脑立体定向手术治疗眼睑痉挛－口下颌肌张力障碍患者的围手术期护理［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１５，３１（７）：５０１－５０２．［４］㊀姜颖，王长海．针刺治疗眼睑痉挛型Ｍｅｉｇｅ综合征１７例［Ｊ］．中国针灸，２０１６，３６（６）：５６４．［５］㊀姜秀峰，周晓平，胡小吾，等．丘脑底核脑深部刺激治疗帕金森病的并发症分析和处理［Ｊ］．中国微侵袭神经外科杂志，２００６，１１（３）：１３０－１３１．［６］㊀兰夏含子，熊茂婧．３例颌面部骨折合并癫痫患者的护理［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１９，２６（７）：１６５－１６６．（本文编辑：张和群）㊃５８㊃当代护士２０２０年１１月第２７卷第３３期（下旬刊）。

中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）疗法已经成为治疗中晚期帕金森病（Parkinson's disease，PD）的有效方法。

此疗法1998年在我国首次使用，至今已十余年.DBS疗法明显地改善了PD患者的运动症状，提高了生活质量。

随着我国老龄人口的增加，需要接受DBS疗法的患者将进一步增加。

为了更好地规范我国DBS疗法的适应证和流程，以及进一步加强神经内、外科之间的密切配合与合作，特制定此专家共识。

一、DBS团队通常国外PD患者的DBS转诊由神经内科医生或内科医生实施。

我国目前大部分接受DBS疗法的PD患者是直接去有DBS手术能力的医院就诊，而不是由神经内科医生推荐。

因此有必要建立一支DBS团队对患者进行全面评估。

团队至少由神经内、外科医生组成，必要时还应有内科、心理科及精神科医生加入。

DBS团队的作用是针对患者个体判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效、以及确定最佳手术靶点（如果进行手术）。

二、DBS疗法的适应证1.原发性PD。

2.服用复方左旋多巴曾经有良好疗效。

3.疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，影响生活质量。

4.除外痴呆和严重的精神疾病。

三、患者选择DBS团队通常采用他们认为最佳的方法对患者进行评估。

大多数中心都以复方左旋多巴治疗的反应性和MRI检查作为临床评估的必要标准。

鉴于我国现状，对有DBS疗法意向的患者首先应确定诊断，符合适应证者需进行系列评估。

病程也是决定是否手术的指标之一。

由于PD早期患者对于药物治疗反应良好，故不建议患者早期接受DBS疗法。

另外，帕金森叠加综合征如多系统萎缩（40%）、进行性核上性麻痹（20%）等在疾病早期，症状与PD相似，且对复方左旋多巴制剂反应也可良好，也是不建议过早接受DBS疗法。

1.诊断：（1）符合英国PD协会脑库（United KingdomParkinson's Disease Society brain bank原发性PD或中国原发性PD诊断标准；（2）遗传性PD或各种基因型PD，只要对复方左旋多巴反应良好，也可手术。