关于住院病人辅助检查规范要求(征求稿)(1)

辅助检查报告单的书写与格式一、辅助检查报告单书写要求（一）辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。

（二）辅助检查报告单应由相应相应医务人员签发。

医疗机构临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

二级以上医疗机构临床实验室负责人应当经过省级以上卫生行政部门组织的相关培训。

诊断性临床报告应当由执业医师出具。

（三）辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查号、报告人员签名或者印章等。

根据卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》(卫医发〔2006〕73号), 临床检验报告内容还应包含检验值参考范围、异常结果提示、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需要报告的内容。

临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。

保存期限按照有关规定执行。

二、辅助检查报告单格式（一）辅助检查报告单基本格式××医院检查科室：辅助检查报告单检查编号：患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：门诊号：检查项目：检查结果：报告人员签名：报告日期：（二）检验报告单格式××医院实验室名称: 检验报告单编号：患者姓名：性别：年龄：送检科室：送检物: 住院号：门诊号：检验项目检验结果单位参考范围异常结果提示标本接收时间：报告时间：操作者姓名：审核者姓名：（三）输血记录单格式Xx医院输血记录单姓名性别年龄血型科室病区床号住院号门诊号输血性质：常规紧急大量特殊供血者供血者姓名血型血袋号血量交叉配血试验复检血型不规则抗体筛选其他检查复检者：配血者：发血者：取血者：发血时间：年月日时分。

入院记录的辅助检查流程及注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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门诊与住院辅佑襄助检查管理制度第一章总则第一条目的与依据本规章制度的目的是为了规范医院门诊与住院辅佑襄助检查的管理工作，保障患者的安全和医疗质量，提高医疗服务水平。

依据国家相关法律法规，结合医院实际情况订立。

第二条适用范围本规章制度适用于医院内全部门诊和住院患者辅佑襄助检查的管理工作。

第三条定义1.门诊辅佑襄助检查：指在门诊环境中进行的各类医学辅佑襄助检查，包含试验室检查、影像学检查、功能检查等。

2.住院辅佑襄助检查：指在住院环境中进行的各类医学辅佑襄助检查，包含试验室检查、影像学检查、功能检查等。

3.检查申请单：指医生为患者开具的辅佑襄助检查项目申请单，包含患者基本信息、检查项目、医嘱等内容。

第二章门诊辅佑襄助检查管理第四条门诊辅佑襄助检查的开立1.门诊辅佑襄助检查由负责医生依据患者的病情和需求，填写检查申请单，并注明检查项目、检查目的和检查时限。

2.门诊辅佑襄助检查申请单应由医生本人签字，并加盖医院公章。

第五条门诊辅佑襄助检查的预约与布置1.门诊辅佑襄助检查预约工作由医院的预约科负责，依据患者的预约需求和医生的检查申请单进行布置。

2.预约科应做好检查设备的排班工作，确保患者的检查能够及时进行。

3.患者入院前，应提前了解辅佑襄助检查的准备工作，并依照医生和检查科室的引导准备。

第六条门诊辅佑襄助检查结果的通知与解读1.门诊辅佑襄助检查结果应及时通知给患者，并由负责医生进行解读和建议。

2.如有需要，医生可将检查结果与其他医生进行研讨，形成综合诊断看法。

第三章住院辅佑襄助检查管理第七条住院辅佑襄助检查的开立1.住院辅佑襄助检查由负责医生依据患者的病情和需求，填写检查申请单，并注明检查项目、检查目的和检查时限。

2.住院辅佑襄助检查申请单应由医生本人签字，并加盖医院公章。

第八条住院辅佑襄助检查的布置与执行1.住院辅佑襄助检查的布置由医院的检查科室负责，依据医生的检查申请单进行布置。

2.确定检查日期、时间和地方后，检查科室应及时通知患者并做好布置工作。

住院病历书写指导规范（征求意见稿）1.定义住院病历书写是住院医师必须掌握的一项重要的临床基本功，住院病历书写指导,是指临床指导医师主动地通过定期审阅住院医师书写的住院病历，评估其在病情信息收集、诊断分析推理、治疗方案决策以及病人管理过程等方面的能力，提出改进方法与学习思路，帮助住院医师切实提升住院病历书写水平；促进住院医师的文字应用能力与临床思维决策能力，保障医疗质量与病人安全。

为更好地帮助指导医师认识住院病历书写指导教学的意义、内涵与方法，特制定以下规范。

2教学目的通过开展住院病历书写的审阅与指导，培养住院医师收集与归纳病情信息的能力，提炼重要体征与辅助检查结果的能力，分析临床诊断与决策思路的能力、训练书面文字应用的能力，养成规范专业的住院病历记录习惯，从而全面提升住院医师在临床诊疗能力，保障医疗质量与病人安全。

3.住院病历书写指导的组织安排（1）住院病历书写指导医师的要求：1)热爱医疗及教学工作，有良好的职业道德和职业素养，耐心仔细、专业熟练；2)近三年无不合格病历记录、无重大医疗投诉或医疗纠纷；3)应为相关专业基地聘任的住院医师的指导医师；4)应充分了解住院医师规范化培训的总体要求、本专业培训细则的要求和住院病历书写要求；5)应对住院病历书写指导的重要性有深刻认识，主动开展审阅与指导，并耐心引导住院医师认识做好病历文书书写的意义与方法。

（2）住院病历书写指导的教学管理1)住院医师规范化培训专业基地应根据专业培训细则的要求，明确本专业住院医师住院病历书写的规范与要求，参照本规范制定住院病历书写指导的总体教学计划；2)指导医师对所带教的每位住院医师开展住院病历指导活动的住院病历每月不得少于两份。

3)各临床轮转科室需明确病历书写指导的教学计划、住院病历书写指导要求、指导医师实施要求。

4)专业基地应定期对住院医生书写的病历进行质量评价（见附件1住院病历书写质量评价表），及时开展分析及反馈工作，提升病历书写指导教学活动的质量，保障病历书写质量的持续改进；5)专业基地教学小组负责对病历书写指导教学活动的质量进行评价，培训基地职能部门通过院级督导，定期抽查，进行质量控制，并给予反馈。