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附录A
（资料性）
老年人能力评估标准表
老年人能力评估标准表见表A. K
表A.1老年人能力评估标准表
附录B
（资料性）
老年人日常生活活动能力评分表
老年人日常生活活动能力评分表见表B.1。
表B.1老年人日常生活活动能力评分表
表B.1 （续）
表B.1 （续）
附录C
（资料性）
精神状态与社会参与能力评分表
精神状态与社会参与能力评分表见表CJo
表CJ精神状态与社会参与能力评分表
表Cl （续）
附录D
（资料性）
服务对象满意度调查表
服务对象满意度调查表见表DJo
表D. 1服务对象满意度调查表。
稻田镇好婆婆、好媳妇、好儿女、五好文明家庭、十佳母亲登记表好儿女贾连成，稻田镇崔东村人。
提起贾连成，村里人无不竖起大拇指称赞他是孝敬父母的好儿子。
贾连成没有兄弟，仅有的一个姐姐也已70多岁，照顾父母不太方便，虽然他也60多岁了，但是他还是自己担起了照顾父母的重担。
贾连成没有专长的技术，靠的是一双普通的手在地里耕种养家糊口，自己又有两个孩子，生活并不宽裕，但是在父母的吃住穿方面，他确是很舍得花钱，父母想吃什么就做什么，想穿什么就买什么；逢年过节、老人的生日时，姐姐家老老少少、大大小小50多口子人都过来看望老人，他就提前好几天的忙着张罗，水果、蔬菜、酒席，张罗满满好几桌，让老人过一个热闹丰盛的节日。
平时没事了就跟老人聊聊天，陪老人在院子里坐坐，晒晒太阳。
老人吃得好、穿得好、心情好，身体自然很健康，贾连成的母亲活了100多岁，去年因年龄过高自然去世，生前身体一直很好，从来没有生过大病。
父亲现年也已90多岁，身体硬朗，精神很好，村里人多说这与贾连成的精心照料是分不开的，贾连成是全村儿女学习的好榜样。
十佳母亲郭兰英，稻田镇西丹村人，现年67岁。
早年家庭情况困难，她含辛茹苦地把三个儿子一个女儿带大。
在家庭情况特别困难的情况下，郭兰英也不忘对子女的教育，自己再苦再累也让子女上学，后来又先后给三个儿子娶上了儿媳妇。
大儿子搞建材生意，二儿子担任村支书，三儿子经营恒温库，很少有时间照顾家里，郭兰英一有空就去儿子家帮忙烧火、做饭、带孩子，地里、家里的活也力所能及的帮着干，儿子家有什么大事也帮着出主意、想办法。
二儿子担任村支书，她时刻提醒儿子把乡亲的事放心上，对村里的大小事情她都留意打听，谁家有事、谁家有难她都赶紧跟儿子商量办法，平日里也帮着儿子做群众的工作，拥护上级的政策，作好群众的宣传工作，是村民公认的主心骨。
郭兰英对自己的儿媳们从来不当外人看，事事处处把儿媳当亲女儿，吃、穿、住样样亲自过问，有什么心里话也乐意和儿媳们说说，儿媳们也见人就说自己摊上个好婆婆，村里村外的人都说她是一个难得的好母亲。
老年人健康状况评级表(包括得分)老年人健康状况评级表（包括得分）一、评级表概述本评级表旨在对老年人的健康状况进行评估，以便为其提供针对性的健康管理建议。
评估内容涵盖老年人的生理、心理、社交及生活质量等方面。
通过填写本评级表，可以帮助老年人更好地了解自己的健康状况，从而采取有效措施，提高生活质量。
二、评级表填写说明1. 本评级表共分为五个等级，分别为：优秀、良好、一般、较差、差。
2. 每个等级对应一个得分范围，分别为：90-100分、70-89分、50-69分、30-49分、0-29分。
3. 请在对应的等级栏内填写得分，得分越高，表示健康状况越好。
4. 本评级表分为四个部分，分别为：生理健康、心理健康、社交状况、生活质量。
5. 请根据老年人的实际情况，如实填写每个部分的内容。
三、评级表填写内容1. 生理健康2. 心理健康3. 社交状况4. 生活质量四、评级表评分及建议1. 优秀：总分90-100分，表示老年人的健康状况非常好，建议继续保持健康生活方式，注重健康维护。
2. 良好：总分70-89分，表示老年人的健康状况较好，建议保持现有的健康生活方式，并在必要时寻求专业指导。
3. 一般：总分50-69分，表示老年人的健康状况一般，建议关注自身健康，适当调整生活方式，提高生活质量。
4. 较差：总分30-49分，表示老年人的健康状况较差，建议寻求专业医疗帮助，进行针对性的治疗和康复。
5. 差：总分0-29分，表示老年人的健康状况非常差，建议立即就医，采取紧急措施，确保生命安全。
五、填写日期及签名填写日期：____年__月__日签名：____________________注：本评级表仅供参考，具体健康状况以专业医疗检查为准。
在使用本评级表时，请遵循相关法律法规，尊重老年人的人格尊严。
向林中心校感恩教育三年行动计划之第一年“感恩·责任”“尊老敬老之星”评选方案一、活动目的德乃人之本，孝为德之先。
尊老爱老敬老作为中华几千年的灿烂文明之精华源源流长。
尊敬老人，孝敬父母已成为全社会普遍关心的问题。
希望通过此次评选活动使全市的小学生能懂得孝敬父母，尊敬老人。
作为小学生，要继承和发扬优良传统，使尊老爱老敬老成为学生的自觉行动，并由爱老、爱家推广到爱国家、爱社会，进一步树立小学生的社会责任感和历史使命感。
二、活动内容评选出向林中心校“尊老敬老”优秀德育小学生。
三、优秀德育小学生评选标准1、有责任心：热爱祖国，热爱家乡，有良好的道德风尚和社会责任感。
2、自制自律：能够模范遵守学校的各项规章制度，无违规违纪现象。
3、助人为乐：助人为乐成为经常性、自觉性行动；助人为乐事迹突出，在同学中影响强烈；4、尊师爱校：对教师彬彬有礼，主动问好虚心求教；关心集体，主人翁意识强；爱护公物，自觉维护集体名誉；学习成绩好;5、孝敬父母：经常帮助家长做力所能及的家务；理解关心父母。
经常陪父母或自己回去看爷爷奶奶，姥姥姥爷，给老人捶捶背，洗洗脚，剪剪趾甲，使他们在晚年能够享受到天伦之乐，有一个幸福的晚年，事迹突出；6、敬爱老人：不但敬爱自己的长辈，还能敬爱其他长辈。
“老吾老以及人之老”。
经常给老人让座、带领老人过马路。
到敬老院看望老人、打扫卫生，给老人洗头、洗衣服，受到社会各界的好评；7、诚实守信：为人诚实；讲信用，讲信誉；在同学中享有较高威望；8、感恩回报：有一颗感恩的心，感恩他人的付出，热爱大自然，爱护小动物，珍惜粮食，用自己的行动影响周围的同学，积极参加志愿者，回报社会。
在社会各界和同学们中有良好的反响；四、评选范围：一至六年级学生，每个年级推荐1-2名学生参评。
择优评选出3名“尊老敬老之星”。
五、评选办法和要求1、根据评选条件，各年级在11月14日前推荐出一名符合条件的学生上报到德育处。
2、“尊老敬老之星”登记表由班主任用微机统一填写一式一份，在11月14日前报德育处（邮箱：****************）。
护理等级评估表姓名性别年龄监护人疗养中心评估说明为使老人及家属全面了解评估内容及注意事项，特制订朝阳仁爱医院疗养中心评估说明，具体如下：1、评估内容：（1）MMSE量表——简易智力状态检查量表：能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度，该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。
（2）日常生活能力评定：该表从大小便控制、个人卫生、如厕、进食、床与椅转移、行走于平地面、穿脱衣、上下楼梯、洗澡等十个方面判定老人的日常生活能力。
（3）摔倒指数评估：通过评估判定老人摔倒的危险指数，为老人进行摔倒干预。
2、为建立健全老年人信息，所有入住老年人评估全程录像，公寓对影像资料安全保管。
3、在评估过程中，请让老年人独立回答问题及完成相关动作。
4、请家属如实反馈老年人是否有以下情况或疾病：精神类疾病暴力倾向脑梗酗酒抽烟皮肤病手术其他:5、老人评估为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；在接受养老服务后，若无特殊变化，每年定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。
6、请家属保证填写信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚假，所产生的一切后果由家属及老年人承担。
7、家属知悉评估内容，且认可评估过程。
家属签字：老年人常见疾病登记表疾病类型是否患有确诊时间备注高血压低血压眩晕糖尿病高血脂心脏病肺炎中风后遗症支气管哮喘老年痴呆慢性支气管炎慢性消化道疾病泌尿系统疾病帕金森陈旧性骨折骨关节疾病眼科疾病癌症皮肤病其他MMSE量表项目测试内容分数1、定向力今年是哪一年 1 0现在是什么季节 1 0现在是几月份 1 0今天是几号 1 0今天是星期几 1 0 2、定向力我们现在在哪个城市 1 0哪个区 1 0什么街 1 0什么医院/社区/养老机构 1 0这里是第几层 1 03、记忆力我告诉你3件东西的名称，我说完后请你重复一遍这3件东西是什么：树、钟、汽车树 1 0 钟 1 0 汽车 1 04、注意力、计算力请你算一算，100-7，然后所得的数目再减去7，连续5次（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误)100-7 1 0 93-7 1 0 86-7 1 0 79-7 1 0 72-7 1 05、回忆力现在请你说出刚才我让你记住的是哪三件东西树 1 0钟 1 0汽车 1 0 6、命名能力（出示手表）请问这是什么？ 1 0（出示铅笔）请问这是什么？ 1 0 7、复述能力请你跟我说“44只石狮子” 1 08、阅读能力检查者给受试者1张卡片（上面写着“请闭上你的眼睛”），请您念一念这句话，并按上面的意思去做1 09、我给您一张纸，请您按照我说的去做现在开始用右手拿着这张纸 1 0用两只手把它对折起来 1 0放在您的左腿上 1 010、书写能力请你写一个完整句子（在下面的空格处写）（句子必须有主语、动词、有意义）1 011、结构能力（出示图案）请你照着这个样子把它画出来 1 0合计10.写一完整的句子：11.按样画图：评分结果：□27-30 正常□ 21-27 轻度□10-20 中度□0-9 重度日常生活活动能力评定项目分数内容分数1、大便控制10 无大小便失禁，并可自行使用塞剂5 偶尔失禁(每周不超过一次)或使用塞剂时需人帮助0 需要别人处理2、小便控制10 日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套5偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮忙处理尿套0 需要别人处理3、个人卫生10 不需要别人处理5 独立完成洗脸、梳头、刷牙、洗手及梳头0 需要别人处理4、入厕10可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服使用便盆者，可自行清理便盆。
金山区十佳助老服务明星推荐投票表金山区十佳助老服务明星推荐投票表请在以上基层推荐的30人（简介附后）中，每表限选10人有效，请在“投票”栏处打。
区评选小组办公室将通过汇总网上、金山报投票数、综合平衡等方式，最后评选出10名梏模。
金山区十佳助老服务明星个人简要事迹周四根男53岁，枫泾镇第二敬老院护工组组长，养老机构护理初级，从事敬老工作4年。
他能热心、耐心、细心地对待院内每一位老人。
每天大部分时间都在老人房间，随时掌握老人情况，时常关心身体欠佳的老人，并帮大小便失禁的老人换洗衣服。
袁菊英女40岁，枫泾镇助老服务社助老服务员，居家养老护理上岗证。
从事助老服务工作，能坚持严格要求白己，细心地对待每一个助老对象，定期陪他们读报、谈心，陪同老人去户外散步。
服务对象听说她要调整对象，就哭着抢着她不肯放，他们都非常信任她。
陆彩娟女42岁，枫泾镇敬老院护理员，养老机构护理初级。
白2005年到院从事护理工作，始终以“老人的高兴是我的快乐”为服务宗旨。
每天早上为行走不便的老人冲开水、送饭菜、洗衣服，给卧床不起的老人喂粥饭，还经常利用休息时间帮老人们购买生活必需品。
在她父亲住院开刀病重期间，能做到照顾家人与日常工作两不误。
胡巧珍女46岁，枫泾镇助老服务社助老服务员，居家养老护理上岗证。
从事居家养老助老服务工作近一年来，她热爱本职工作，钻研服务技能，被老人们称之为白己的贴心人。
她每天帮村里失明独居老人干家务，还帮老人去镇上买菜烧饭。
由于她平时细致入微的工作，她所服务的老人生活得格外舒适。
沈木仙男朱泾镇第二敬老院护理员，厨师初级，主要从事厨师工作。
到敬老院工作十多年来，他虚心好学，使食堂的饭菜做得更香，更符合老人的口味；他还兼做了绿化养护工，有时也做些修补工作。
世博期间，主动帮助小区内老人解决一些实际困难，不论刮风下雨，他都不厌其烦地教小区里老人拳操。
王敏，女，朱泾镇助老服务社护理员，上岗证书。
白2005年从事助老服务工作以来，几年如一日，努力做到用真诚温暖着老人的心。
敬老院优秀院民评比敬老院优秀院民评比可以从以下几个方面入手进行写作：一、品德评比：优秀院民应该具备良好的品德和道德修养，比如奉献精神、友善待人、乐于助人等。
可以举例说明院民与护工、其他老人之间的融洽关系，以及院民是否真心帮助其他老人。
特别是在日常生活中是否能够关心他人、尊重他人，对待其他人的意见和看法是否能够虚心听取并进行反思等。
二、社交能力评比：在一所敬老院里，优秀的院民应该具备较好的社交能力，能够与其他老人和工作人员开展积极健康的交流。
可以观察院民是否能够积极参与各类院内活动，是否愿意与其他人分享自己的思想和经历，是否能够独立处理各类社交场合中的问题等。
三、身体健康评比：优秀院民不仅仅是在精神层面上有所突出，还应该保持较好的身体健康状态。
可以考察院民的生活方式和饮食习惯，是否有良好的作息规律，是否注意保持适当的体力活动等。
同时，可以观察院民是否积极参与身体锻炼，如日常散步、太极拳、养生操等。
四、智力活跃评比：优秀院民应该保持智力的活跃，并且具备合理的智力锻炼方式。
可以考察院民是否有良好的阅读习惯，是否愿意参与各类智力游戏和团体活动。
特别是可以关注他们是否主动学习新知识，是否积极参与院内的文化活动，并能够积极分享自己的见解和经验等。
五、家庭关系评比：优秀院民的家庭关系应该相对较好，并能够与家人保持密切的联系。
可以考察院民是否能够定期与家人进行电话交流，寄送贺卡或礼物等方式表达对家人的关心和思念。
同时，也可以观察院民是否能够帮助其他老人处理家庭问题，给予他们理解和支持。
六、自我调节能力评比：优秀院民应该具备一定的自我调节能力和适应能力。
可以考察院民在面对各类挫折和困难时，是否能够积极寻求解决问题的办法，是否能够保持积极的心态面对生活中的不如意。
观察院民是否善于利用自己的爱好和兴趣来充实自己的生活，是否能够创造属于自己的快乐和幸福感。
以上是针对敬老院优秀院民评比的一些建议，希望能够给你提供一些参考。
四川省民政厅关于开展第二届全省“最美老人”“孝亲敬老楷模”“优秀养老护理员”评选活动的通知文章属性•【制定机关】四川省民政厅•【公布日期】2020.09.10•【字号】•【施行日期】2020.09.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】民政正文四川省民政厅关于开展第二届全省“最美老人”“孝亲敬老楷模”“优秀养老护理员”评选活动的通知各市（州）民政局：为充分营造全社会“孝老、爱老、助老、敬老”良好氛围，民政厅拟在全省范围内开展第二届“最美老人”“孝亲敬老楷模”“优秀养老护理员”评选活动（以下简称“三项评选”），现将相关事项通知如下。
一、组织领导本次评选活动在民政厅统一领导下，设立活动组委会，负责三项评选的组织、协调、评审和宣传、颁奖等工作。
二、评选名额本次评选活动将最终评出“最美老人”、“孝亲敬老楷模”、“优秀养老护理员”各10名。
三、参评标准（一）“最美老人”参评标准凡拥护中国共产党的领导，热爱祖国，热爱人民、热爱生活，遵纪守法，具有四川省户籍、年满60周岁（身份证上出生时间在1960年8月30日以前）且满足下列条件之一的老人均可参选。
1.自觉践行新时代积极老龄观。
适应新时代发展要求，弘扬“老有所学、老有所为、老有所乐”的精神，对自身工作、专长和业余爱好能不断传承与创新；崇尚科学，主动学习，博学有才，积极进步；能够诠释和塑造出乐观向上、与时俱进的新时代风貌，生活中发挥正能量，学术上做出新贡献的老人。
2.积极参与服务经济社会发展。
利用自身多年积累的知识、技能和经验参与社会，发挥余热。
在抗击疫情、互助养老、宣传教育、志愿服务、维护稳定、环境保护、关心下一代、社区共建、健康卫生、文化体育及关爱空巢、高龄、失能老人等方面表现突出的，在扶贫济困、捐资助学、赈灾救灾等公益事业中作出贡献、社会认可度高的老人。
3.充分发挥模范带头作用。
具有较强的人口老龄化国情意识，始终保持自尊自爱自信自强的精神状态，自觉宣传、遵守《中华人民共和国老年人权益保护法》和《公民道德基本规范》，践行社会主义核心价值观，持之以恒地参与各类有益身心健康的活动，并起到骨干带头作用，有一定的号召力和影响力的老人。
