养老院入住登记表

养老机构老人入住登记表

征（近三月
睡眠障碍：口无口有：□睡眠增多□睡眠减少□异常行为
内情况）
疼痛：口无口有：疼痛部位
视力异常：口无口有：口老视口近视口远视，度数（左、右眼）
听力下降：□无□有：具体表现
精神状况
口无口有：口游走□日夜颠倒口语言攻击行为□肢体攻击行为
（近三月
口对物品的攻击行为口妄想口幻觉口焦虑/恐惧
内情况）
口自伤/自杀□重复行为□其他状况：
疾病名称：,确诊时间
□无口有：手术名称：,手术时间
手术名称：,手术时间
□无口有：外伤部位：,发生时间
外伤部位：,发生时间
现患疾病
疾病名称：,确诊时间：—，目前状况：
疾病名称：,确诊时间：—，目前状况：
就医情况
固Hale Waihona Puke 时间就诊：□无口有（原因：,频率——次/——月）
近一年内住院情况：□未住院口住过院（住院次数：——次）
医疗费用支付方式
□城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险口全公费
□新型农村合作医疗□商业医疗保险口全自费口其他
经济来
源
□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他补贴：
入住前
住处
□家（□独居□配偶□子女□保姆□其他：）□医院
□其他养老机构（名称：,入住时间：离开原因：）
入住机构原因
健康状
况
既往史
□无□有：疾病名称：,确诊时间
语言表达
口流利口含糊口体语口失语□其他：
其他特别说明事项：
本人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵院。
乙方（签名）：乙方监护人（签名或盖章）：
丙方（签名或盖章）：
注：1.本表应当如实填写。
2.在选中的〃口〃打表示确认，不选的在〃□〃打"×"

老年公寓入住登记表

老年公寓入住登记表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
二、健康状况
1. 是否患有慢性疾病：
2. 是否有特殊护理需求：
3. 是否有过手术史：
4. 是否有过心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病：
5. 是否有过精神疾病：
6. 是否有过传染性疾病：
7. 是否有过骨折、关节疾病等运动系统疾病：
三、家庭状况
1. 婚姻状况：
2. 子女数量：
3. 是否有独自居住能力：
4. 是否有亲属或朋友愿意照顾：
四、生活习惯
1. 是否吸烟：
2. 是否饮酒：
3. 是否有药物过敏史：
4. 是否有特殊饮食需求：
5. 是否需要定时服药：
五、入住要求
1. 希望的居住方式（独居/合住）：
2. 希望的房型：
3. 入住时间：
4. 是否需要办理退休证明：
5. 是否需要购买入住保险：
6. 是否需要提供紧急联系人信息：
六、其他补充信息
注意事项：
1. 提供真实有效的个人信息，以便于为您提供更好的服务；
2. 请如实填写健康状况，以便于医护人员提供适当的护理；
3. 如有特殊需求，请在其他补充信息栏中详细说明；
4. 入住后，如有变动，请及时更新个人信息。

以上是老年公寓入住登记表，详细填写个人信息和健康状况，能够帮助公寓管理方更好地为您提供合适的居住环境和照顾服务。

请您如实填写，以确保入住过程顺利进行。

如有任何疑问，请与公寓管理方联系。

祝您生活愉快！。

老人、养老院入住申请表

离开时间：年月日入住人或家属签名：
说明：老人在入住时应按要求由老人或家属详实填写，如有隐瞒造成后果，责任自负。
担保人（送养人）情况
关系
姓名
身份证号码
单位或家庭住址
联系电话
申请入住理由
□家人工作忙，时间紧照料老人困难□老人年龄大，生活能力差，家中无人照料
□方便就医，保障老人健康□老人有孤独感，需要有群体、集体的生活
□体验公寓式服务，享受快乐万年□其他：
入住老人签名：担保人（送养人）签名：年月日
需说明的其他情况：
皮肤：□正常□压疮□创伤认知及记忆力：□正常□下降□轻度障碍□障碍
二、主要疾病：
□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□脑出血□恶性肿瘤□老慢支□肢体骨折
□关节炎□胆囊炎□肾脏病□皮肤病□青光眼□白内障□老年痴呆症
□泌尿系统疾病□帕金森氏症□慢性消化道疾病□抑郁症倾向
其他：
三、其他健康情况（后遗症、药物过敏史等）：
老人入住申请表
姓名
性别
民族
籍贯
政治面貌
照片
身份证号码
学历
婚姻状况
家庭
住址
入住日期：年月日
户籍所在地：市区街道社区
老人健康状况
一、由□帮助□卧床
意识：□清楚□模糊□昏睡大小便：□自由□帮助□不能自控
进食：□自食□一般□喂饭言语：□清□不清
视觉：□正常□模糊□失明听觉：□正常□一般□较差□全聋

养老院老人入住登记表

精品文档
姓名
性别
出生年月
退休金及收
入
政治Байду номын сангаас 貌
家庭住址
老人身份证号码
户籍所在
户籍所在地居委会名称
担保
人
姓名
与老人关系
家庭地址
联系电话
联系
人
入住原因要求
申请人：日期：
体检及家访意、见
经办人签名：日期：
护理
级别
初定
专护口一级口二级口三级口护理级别评估小组责任人：日期：
院长意见
院长签名：日期：
精品文档
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资料仅供参考!
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养老院入住申请表(最新版)

精品资料
性别
Байду номын сангаас
出生日期
民族
文盲（高学历（
医保卡号
）
能读写（
）
）
姓名联系电话联系地址
性别
与老人关系
照片（ 1 寸）最
老人病史介绍
生活嗜好脾气秉性老人体检结论老人入住原因
老人特殊需求申请人意见
（主要联系人）
院长意见
说明
申请人签字：
年签
月字：
凡因年以上情况有所隐瞒而产生的一切后果，均有家月属自行负责。填表人需为入住老人的监护人。
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老人入住申请表
入院人姓名籍贯
身份证号文化程度户口所在地
联系人情况
入院申请登记表
日日
精品资料
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养老机构老年人意向入住登记表、申请表、通知单、基本信息表、风险告知书、试住协议

附录A（资料性）老年人意向入住登记表7附录B（资料性）入住养老机构申请表8附录C（资料性）老年人入住通知单老年人出院申请单9附录D（资料性）老年人基本信息表1011附录E（资料性）老年人入住风险告知书尊敬的长者（相关第三方）：因入住长者年事已高,身体各器官功能逐渐衰退,并伴有不同程度的基础疾病,长者存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。

因此,长者在我院托养期间,有可能出现在正常管理秩序及能力状态下所无法预控的意外风险。

为了我们双方能够相互理解，彼此信任，特将长者存在的潜在意外风险向长者及相关第三方做如下告知：E.1 入住方E.1.1 长者均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素,因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

E.1.2 长者都存在不同程度的骨质疏松,因此在入住过程中，长者可能因行走不稳或使用座椅、座便器，以及活动时用力不均等原因，而出现跌倒或坠床，导致长者出现软组织损伤、骨折(伤残)、死亡等意外。

E.1.3 入住长者,特别是患有心脑血管意外和心肺功能疾病导致后遗症的重症长者,在饮食和其他突发事件过程中，可能会出现吞咽障碍、噎食和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

E.1.4 入住长者可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，导致长者出现轻生举动:坠楼、割脉、自缢等意外死亡。

E.1.5 入住长者均有不同程度的脑萎缩现象,可能因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁、情绪不稳等原因,导致失去行为自控能力,出现攻击性或伤害性行为,造成自伤或第三人伤亡等意外。

如:误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

E.1.6 重症卧床的长者，基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病,极易出现皮肤意外:皮肤水肿,难免压疮等。

E.1.7 长者不听医、护人员嘱咐和劝阻,自行活动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出走失等行为，极易造成意外伤害甚至死亡等。

E.1.8 长者家属自行改变药剂、药量，会造成长者身体不适以及病情恶化的严重危害。

养老机构综合评估入住登记表

综合评估入住登记表
个性化信息表YCYL-SG-1-008
附录B.1 客户入住标准
1、原则上年龄满 55 岁的人员
2、具有按时足额支付押金与费用的能力
3、能够适应集体生活，并且遵守住户公约和机构定规定
4、不具有以下一种或多种情形：
4.1疾病的急性期或不稳定期者；
4.2患有精神方面疾病，包括：精神分裂、严重抑郁症、有自杀倾向、有狂躁/焦虑症状或攻击性行
为等；
4.3患传染病防治法规定的传染病，未治愈及未解除隔离期患者。

4.4患有严重的皮肤病或传染性皮肤病；
4.5患有严重的压疮（Ⅲ度以上），须配合药物及外科治疗的；
4.6客户的生活习惯不符合集体生活环境的行为要求的，如：
●不能自主控制的室内吸烟、酗酒嗜好的
●卫生习惯不良：
没有刷牙、洗漱习惯有异味影响他人的；
长时间不换洗衣服、洗澡有异味影响他人的。

●不能准守公共卫生、环境、生活秩序的。

4.7为临终关怀入住的。

4.8存在其他恭和苑认为不适宜入住的情形。

说明：传染病防治法规定的传染病及分类
甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。