老年公寓入住登记表

老年公寓入住登记表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
二、健康状况
1. 是否患有慢性疾病：
2. 是否有特殊护理需求：
3. 是否有过手术史：
4. 是否有过心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病：
5. 是否有过精神疾病：
6. 是否有过传染性疾病：
7. 是否有过骨折、关节疾病等运动系统疾病：
三、家庭状况
1. 婚姻状况：
2. 子女数量：
3. 是否有独自居住能力：
4. 是否有亲属或朋友愿意照顾：
四、生活习惯
1. 是否吸烟：
2. 是否饮酒：
3. 是否有药物过敏史：
4. 是否有特殊饮食需求：
5. 是否需要定时服药：
五、入住要求
1. 希望的居住方式（独居/合住）：
2. 希望的房型：
3. 入住时间：
4. 是否需要办理退休证明：
5. 是否需要购买入住保险：
6. 是否需要提供紧急联系人信息：
六、其他补充信息
注意事项：
1. 提供真实有效的个人信息，以便于为您提供更好的服务；
2. 请如实填写健康状况，以便于医护人员提供适当的护理；
3. 如有特殊需求，请在其他补充信息栏中详细说明；
4. 入住后，如有变动，请及时更新个人信息。

以上是老年公寓入住登记表，详细填写个人信息和健康状况，能够帮助公寓管理方更好地为您提供合适的居住环境和照顾服务。

请您如实填写，以确保入住过程顺利进行。

如有任何疑问，请与公寓管理方联系。

祝您生活愉快！。

宜飞老老年公寓登记表宜飞老老年公寓登记表一、前言随着我国人口老龄化的不断加剧，老年人的养老问题越来越受到社会的关注。

为了满足老年人对于安全、舒适、便利和优质养老服务的需求，越来越多的养老机构应运而生。

而在这些机构中，宜飞老老年公寓作为一家专业的高端养老机构，一直以来都致力于为广大老年人提供最好的服务。

为了更好地管理和服务入住宜飞老年公寓的居民，我们特别制定了一份登记表，用于收集入住者的相关信息。

以下是详细内容。

二、个人信息1. 姓名：_______________________2. 性别：_______________________3. 出生日期：_____________________4. 年龄：________________________5. 身份证号码：__________________6. 联系电话：____________________7. 紧急联系人姓名及电话：_________8. 家庭住址：____________________三、健康状况1. 是否有慢性疾病？（是/否）__________2. 如果有，请列出患病种类及治疗情况：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________3. 是否有过手术？（是/否）___________4. 如果有，请列出手术种类及时间：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________5. 是否有过意识障碍或精神疾病？（是/否）___________6. 如果有，请列出疾病名称及治疗情况：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________7. 是否需要特殊护理或服药？（是/否）___________8. 如果需要，请列出护理或药品名称及用法用量：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _______四、生活习惯1. 是否吸烟？（是/否）___________2. 如果吸烟，请填写每天吸烟的数量：_____________3. 是否喝酒？（是/否）___________4. 如果喝酒，请填写每天饮酒的数量：_____________5. 是否有特殊饮食要求？（是/否）___________6. 如果有，请列出要求：____________________________________________________________________ ___________________________________________________五、其他信息1. 入住时间：_____________________2. 入住房型：_____________________3. 其他需求或建议：____________________________________________________________________ ___________________________________________________六、签字确认我已经仔细阅读并完全理解了上述信息，确认提供的信息真实有效。

附录A（资料性）老年人意向入住登记表7附录B（资料性）入住养老机构申请表8附录C（资料性）老年人入住通知单老年人出院申请单9附录D（资料性）老年人基本信息表1011附录E（资料性）老年人入住风险告知书尊敬的长者（相关第三方）：因入住长者年事已高,身体各器官功能逐渐衰退,并伴有不同程度的基础疾病,长者存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。

因此,长者在我院托养期间,有可能出现在正常管理秩序及能力状态下所无法预控的意外风险。

为了我们双方能够相互理解，彼此信任，特将长者存在的潜在意外风险向长者及相关第三方做如下告知：E.1 入住方E.1.1 长者均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素,因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

E.1.2 长者都存在不同程度的骨质疏松,因此在入住过程中，长者可能因行走不稳或使用座椅、座便器，以及活动时用力不均等原因，而出现跌倒或坠床，导致长者出现软组织损伤、骨折(伤残)、死亡等意外。

E.1.3 入住长者,特别是患有心脑血管意外和心肺功能疾病导致后遗症的重症长者,在饮食和其他突发事件过程中，可能会出现吞咽障碍、噎食和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

E.1.4 入住长者可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，导致长者出现轻生举动:坠楼、割脉、自缢等意外死亡。

E.1.5 入住长者均有不同程度的脑萎缩现象,可能因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁、情绪不稳等原因,导致失去行为自控能力,出现攻击性或伤害性行为,造成自伤或第三人伤亡等意外。

如:误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

E.1.6 重症卧床的长者，基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病,极易出现皮肤意外:皮肤水肿,难免压疮等。

E.1.7 长者不听医、护人员嘱咐和劝阻,自行活动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出走失等行为，极易造成意外伤害甚至死亡等。

E.1.8 长者家属自行改变药剂、药量，会造成长者身体不适以及病情恶化的严重危害。

老年公寓入住登记表老年公寓入住登记表姓名: _______________性别: _______________出生日期: _______________联系电话: _______________家庭住址: _______________紧急联系人: _______________紧急联系人电话: _______________健康状况: _______________是否有慢性病史: _______________是否有过手术史: _______________是否有过意识模糊或失忆症状: _______________是否需要特殊医疗/护理: _______________是否需要辅助工具或设备: _______________是否使用药物: _______________是否有过跌倒或失去平衡的经历: _______________ 是否有过心理健康问题: _______________是否是独居老人: _______________是否需要社交活动或心理支持: _______________是否有宠物: _______________入住意向时间: _______________其他备注: _______________拓展:1. 个人信息部分: 在个人信息部分，需要填写入住者的姓名、性别、出生日期、联系电话和家庭住址。

这些信息将用于联系和管理入住者的相关事宜。

2. 紧急联系人部分: 入住者需要提供一个紧急联系人的姓名和电话号码，以便在紧急情况下能够及时联系到该人。

3. 健康状况部分: 入住者需要详细填写自己的健康状况，包括是否有慢性病史、是否有过手术史、是否有过意识模糊或失忆症状等。

这些信息将有助于公寓管理人员了解入住者的健康状况，做好相应的护理和服务安排。

4. 特殊需求部分: 入住者需要说明自己是否需要特殊医疗或护理，是否需要使用辅助工具或设备，是否使用药物，是否有过跌倒或失去平衡的经历等。