碳素厂事故案例
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质量事故反思心得体会篇一几年前,我在一家制药公司担任质量负责人。
对公司发生的一起药品生产质量事故,我至今记忆犹新。
当时,公司生产部为加快生产进度,在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得QA清场合格放行的情况下投料生产,导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。
事故发生后,公司召集相关部门人员商讨对策。
我提出,由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏,采取任何灭菌措施都无济于事。
但为了减少损失,公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。
事与愿违,经辐射灭菌后,这批物料颗粒外观发生显著变化,公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。
这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。
如今,我仍在药品生产企业从事质量管理工作,也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。
由于各种各样的原因,现在国内部分药品生产企业把GMP文件只当作一种形式,一旦通过认证,便将文件束之高阁,GMP执行不力,直接导致岗位操作的随意,给药品质量控制带来了较大隐患。
“药品质量是生产出来的,而不是检验出来的”。
这就是说,在药品生产过程中,单靠事后把关必然会增加质量风险,给企业造成不可挽回的经济损失,甚至影响到公众用药安全。
因此,GMP管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。
在此,我想提醒同行们,在实施GMP过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训,严格执行各种GMP文件。
尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序,必须严格执行相应的放行规程,决不能为加快生产进度而违反规定。
要做到不合格的物料不得进厂;不合格的中间产品不得流入下道工序;清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用;待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产;未经QA 放行的任何工序不得继续;不合格成品不得出厂。
新修订的药品GMP今年就要发布施行了,其内容与原版相比有较大变化,对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。
东方炭素安全生产事故东方炭素是一家生产石墨电极的公司,该公司规模庞大且业务繁忙。
然而,在过去的一次安全生产事故中,该公司的生产线发生了一起严重事故。
本文将详细描述该事故的原因、影响以及公司所采取的改进措施。
这次安全事故的发生主要是由于设备老化和管理不善导致的。
公司生产石墨电极的设备属于高温、高压工艺,并且需要炉温达到2000摄氏度以上才能完成生产。
然而,由于设备使用时间过长,一些关键设备的性能出现了下降,导致生产过程中的温度和压力无法得到有效控制。
在这次事故中,由于一台石墨电极生产设备的温度和压力控制失效,造成炉内压力迅速升高,最终导致设备爆炸。
爆炸产生的火焰和烟雾使得现场的工人不得不紧急撤离,造成了人员伤亡和财产损失。
此外,由于爆炸带来的火灾蔓延到附近的设备和仓库,导致更大范围的破坏和损失。
这起事故给公司带来了严重的影响。
首先,人员伤亡数量较大,造成了员工家属和社会公众的强烈不满和抗议。
其次,火灾烟雾对周边环境造成了污染,引发了环境保护机构的关切和调查。
最重要的是,公司的声誉受到了严重损害,客户对其产品和服务的信任度大幅下降,导致了订单量和销售额的急剧下降。
总体而言,这场事故让公司陷入了严重的经营危机。
为了防止类似的事故再次发生,东方炭素公司采取了一系列改进措施。
首先,他们彻底检查了所有石墨电极生产设备,并对老化设备进行了更换或维修。
其次,公司加强了对生产过程的监控和控制,确保温度和压力在可控范围内。
此外,他们加大了对员工的安全培训力度,提高了员工的安全意识和应急反应能力。
通过这些改进措施,东方炭素公司成功地提高了生产线的安全性能,并避免了类似的安全事故。
此外,公司还加强了与社区和政府的沟通与合作,采取了更加严格的环保措施,并定期进行外部安全评估。
这些举措不仅帮助公司恢复了声誉和客户的信任,还促使公司迅速走出了之前的困境,取得了业务再次上升的良好局面。
综上所述,东方炭素的安全生产事故是由设备老化和管理不善导致的。
碳素厂火灾事故案例分析一、事故概述2019年12月,某市某碳素厂发生了一起严重火灾事故,造成了严重的人员伤亡和财产损失。
据初步调查,火灾是由于厂区内未经批准擅自操作生产设备,引发了一起液化气体泄漏并遭到火源引燃,导致了火灾的爆发。
事故发生后,厂区内许多工人被困在火灾现场,导致了多人死亡和受伤。
相关部门迅速组织抢救和灭火工作,最终在数小时内控制了火势,并安排了医疗救援和善后工作。
事故发生后,当地政府成立了事故调查组,对事故原因展开了深入的调查和分析。
二、事故原因分析1.人为操作不当据初步调查,事故的直接原因是由于工人在未经批准的情况下擅自操作了产生液化气体的生产设备,导致了液化气体泄漏。
在操作过程中,工人没有严格按照操作规程进行作业,也没有及时发现液化气体泄漏的情况,最终导致了火灾的爆发。
这一操作不当的行为是事故发生的重要原因,也是厂方管理不善的体现。
2.设备维护不当在调查过程中发现,事故中涉及的生产设备存在着一定的维护保养问题。
设备在长时间的运行过程中,由于没有得到及时的保养和维修,设备的安全性能逐渐下降,同时也增加了发生事故的风险。
尤其是在液化气体的生产设备上,由于操作过程涉及高温高压等因素,更需要加强设备的定期检查和维护工作,防止出现各种安全隐患。
3.管理不善事故发生后,调查组进一步发现了厂方管理不善的问题。
在液化气体生产设备周围存在许多无关人员和杂物,这使得设备的维护和管理工作变得非常困难。
同时,在厂区的安全管理和作业规程上也存在许多不足,使得工人在操作设备时往往缺乏规范和约束,容易产生意外情况。
这些管理不善的问题,也是事故发生的重要原因。
4.应急预案不足面对突发的火灾事故,厂方和相关单位的应急处置能力也有所欠缺。
在事故发生后,相关应急救援力量的组织不够紧密,没有有效地控制火势,并及时进行人员救援。
此外,由于厂区内消防设施和装备不足,也增加了事故扑救的难度。
在应急预案方面的不足,使得事故的后果更加严重。
变电值班员反违章事故反思心得体会篇一:事故反思活动心得体会篇一:事故反思心得体会事故反思心得体会第一篇:车间安全8月31日,在我们碳素厂,发生一起安全事故,组装车间的相某等人在配合拆卸阳极导杆时,发现设备故障时并未上报,并违规操作,造成相某右大腿骨折。
此次事故的原因很多,悬链钟不可靠,导杆受力不均匀,阳极钢爪存在内伤等等,这些都是客观存在的,还有一些主观上的原因:安全意识薄弱站在设备上违规操作,悬链小车控制失灵后没有终止作业,员工对非拆卸位拆卸阳极钢爪的危险性认识不够。
事故发生后,合成碳素厂、公司安环部本着对事故四不放过的原则,对事故发生的原因进行了多次详细的分析,对事故的责任人进行了严肃的经济处罚,同时针对本次事故对广大员工开展了一次安全教育。
作为一名带班班长,我认识到本事故的教训是深刻的,事故不仅给企业造成了损失,也给责任人及相关人员带来了经济损失,同时给个人造成了无法弥补的精神伤痛。
思痛之余,我更加感受到安全的重要性,对如何进一步做好安全工作有深刻的体会。
一、提高安全素质,杜绝事故发生。
本次事故的主要根源是操作工在关键时刻失去了对事故发生的可能预见和后果的意识,也就是平时所说的对安全的侥幸心理。
为此,抓安全生产必须抓好人的安全文化素质、安全思想行为的教育和提高。
二、从多方面来提高员工的安全意识。
安全工作只有起点,没有终点,全体员工要互教互学,取长补短,共同提高。
要养成专心致志抓安全的良好习惯,操作工在做到三会、四懂的前提下,还应做到五勤,只有这样才能更好地保障生产的安全。
三、树立安全就是效益的观念。
当前公司上下正在轰轰烈烈地开展降本增效活动,身为一线员工做好安全生产工作就是最好的降本增效。
在工作中不仅要熟练掌握各项操作规程,还要养成良好的安全操作习惯,杜绝习惯性违章,敢于同身边的不安全行为较真。
每位员工在日常工作中做到相互监督、相互提醒,及时消除安全隐患。
只要人人都来重视安全,时刻关注安全,把安全生产铭记在心,消除任何对安全工作的饶幸心理,公司的安全工作必定能做得更好。
济南市平阴县“11.12”济南汇丰炭素有限公司较大爆燃事故调查报告2018年11月12日9时30分左右,济南汇丰炭素有限公司老厂区成型车间发生一起导热油泄露引发的沥青池爆燃事故,造成6人死亡,5人受伤,直接经济损失1145万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,济南市成立了由市安监局、市监察委、市公安局、市总工会和平阴县政府等部门和单位组成的“济南市平阴县‘11.12’济南汇丰炭素有限公司较大爆燃事故调查组”(以下简称“调查组”),邀请市检察院派员参加,并聘请相关专家组成技术组参与事故调查。
调查组成员先后多次深入事故现场进行勘察,调取查阅有关资料,对有关人员进行调查、询问、取证;对有关设备设施、工艺流程和安全管理等方面进行了全面分析,委托山东省基本化工产品质量监督检验站对导热油进行了检验,并形成了技术报告。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,查明了事故发生经过、原因和直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任者和责任单位的处理意见和事故防范整改措施。
现将事故调查处理情况报告如下:一、基本情况(一)事故单位基本情况济南汇丰炭素有限公司成立于2008年,注册地为济南市平阴县孔村镇夥居楼村,注册资金6000万元,法人代表宋凯,实际控制人王绪水。
经营范围是炭素制品的加工、销售;普通货物道路运输;从事货物及技术的进出口业务。
为克服老厂区空间狭小和安全防护距离不足的缺陷,该企业2015年7月份制定了技改搬迁的规划,2018年10月份新厂区基本建成投产。
老厂区的焙烧车间、煅烧车间于2017年一季度全部停产并进行了拆除,只留存成型车间维持生产(沥青库属于成型车间),用85%煅后焦作原料,15%沥青作粘结剂,经破碎、配料、混捏、成型、焙烧等工序制作成预焙阳极,供电解铝企业使用。
(二)成型车间沥青库情况成型车间设沥青库存储沥青,库内布设半地下沥青池(长28米、宽5.7米、高2.3米),池体采用5mm钢板焊接而成,地上部分(0.5米)和顶部用岩棉耐火砖保温,外层覆盖水泥混凝土。
2024年安全事故反思体会____月____日,本碳素厂内发生了一起严重的安全事故。
事故发生在组装车间,相某等人在进行阳极导杆拆卸作业时,面对设备故障未按规定上报,并采取了违规操作方式,最终导致相某右大腿骨折。
此次事故的原因错综复杂,既包含悬链钟可靠性不足、导杆受力不均、阳极钢爪存在内伤等客观因素,也涉及安全意识淡薄、违规站在设备上操作、悬链小车控制失灵后未停止作业、对非拆卸位拆卸阳极钢爪危险性认识不足等主观因素。
事故发生后,合成碳素厂及公司安环部严格遵循“四不放过”原则,对事故进行了多次深入剖析,并对相关责任人实施了严肃的经济处罚。
为防范类似事故再次发生,我们面向全体员工开展了一次全面的安全教育。
作为带班班长,我深感此次事故的教训极为深刻。
它不仅给企业带来了经济损失,也给责任人及相关人员造成了经济负担,更重要的是,给个人带来了难以弥补的精神创伤。
痛定思痛,我更加深刻地认识到安全工作的极端重要性,并对如何进一步加强安全管理有了更为清晰的认识。
一、强化安全素质,防范事故重演。
本次事故的根本原因在于操作人员在关键时刻未能预见到事故发生的可能性和后果,这反映出我们在安全文化素质和安全思想行为教育方面的不足。
因此,我们必须将安全生产工作放在首位,全面提升员工的安全素质。
二、多渠道提升员工安全意识。
安全工作是一项长期而艰巨的任务,我们必须保持高度的警惕性和责任感。
全体员工应相互学习、共同进步,养成良好的安全习惯。
操作人员应在掌握“三会”、“四懂”的基础上,进一步做到“五勤”,以确保生产安全。
三、树立安全就是效益的理念。
在当前公司降本增效的大背景下,安全生产不仅是企业的生命线,更是实现经济效益的重要保障。
每位员工都应熟练掌握操作规程,养成良好的安全操作习惯,杜绝习惯性违章行为。
我们还应相互监督、相互提醒,及时消除安全隐患,共同营造安全稳定的生产环境。
总之,只有每个人都重视安全、关注安全、将安全生产铭记于心、消除任何侥幸心理,我们的安全工作才能做得更好、更扎实。
事故典型案例汇编1. 物体打击物体打击伤害事故案例,包括重物失稳、压力容器崩出、导杆倾倒、敲击(锤击)、碎屑飞溅、作业配合不当等事故。
物体打击是指由于失控的物体在惯性力或重力等其他外力的作用下产生运动,打击人体而造成人身伤亡的事故。
该类事故在劳动强度大,劳动力、施工机具、物料投入较多,交叉作业、检修作业、高处作业时,常有发生。
一、常见物体打击事故1. 物料堆置、转运过程失稳、失控伤人。
2. 敲击(锤打)作业时砸伤以及碎屑(片)飞出伤人。
3. 人为高处乱扔工器具、废料、电焊头等物品伤人。
4. 设备零件、工具、砖瓦、木块等物从高处掉落伤人。
5. 建构筑物倒塌、掉物伤人。
6. 压力容器爆炸飞出物伤人。
二、物体打击事故主要预防措施1. 物料摆放稳固整齐,防倒塌措施有效。
2. 按要求正确佩戴安全帽3. 敲击(锤打)作业佩戴护目镜。
4. 高处检修要划定作业区域,设置警示标志。
5. 人员在规定的安全通道(区域)内活动。
6. 高处作业常用工具要按规定放在工具袋内,不得随手乱扔、乱放。
7. 严禁从高处往下抛掷物品或向上递工具。
8. 按规范要求设置脚手架和防护网。
9. 起重吊运物料时,必须有专人进行指挥,吊物下方不得有人。
10. 多人作业有人统一指挥、相互配合,充分发挥安全互保对子的作用。
11. 定期检查建构筑物,及时排除坍塌和落物安全隐患。
12. 定期检查、及时维护保养压力容器,确保安全附件完整可靠。
13. 其它有关物体打击事故防范措施。
1、煅环倾倒砸人工亡事故【简要经过】2012年6月2日,某铝合金加工企业特材公司锻压作业班组按计划生产煅环,锻造结束后,经测量锻环呈椭圆状,不符合标准要求,需用水压机挤压校正。
作业人员将锻环(壁厚较薄、重约550kg) 吊到水压机工作台的马架中间垂直放置,因找不到防止煅环滚动的垫木,就用锻造钳和铝丝卷代替垫木塞在锻环底部。
因固定不稳,煅环随着工作台的移动发生滚动,直径最高点偏移,无法校正,需移出重新摆位。
生产现场因没有办理“两票”或工作中安全措施不落实导致的主要生产性人身伤亡事故典型案例交叉作业无票检修发生火灾人员死亡2007年10月28日下午15:20,碳素厂焙烧一车间烟气净化系统进行大修过程中,洛阳华强机电设备有限公司副总经理赵石旺指派熊建坡,在没有经过大修现场安全监护人赵耀辉同意,也没有告知宋村施工队监护人宋五川的情况下,擅自安排焊工武新力和帮工李文帅用乙炔气体在电除尘器东侧大弯头阀门部位处切割人孔,焊工武新力在没有采取任何安全防范措施的情况下开始切割,当切割约20公分长度时,发现烟道着火,将正在距着火处约20米的预除尘内部清理结焦物的4名宋村施工队民工困在其中,有3名民工从预除尘内逃离出来,1名民工被困在预除尘内部,伊川县消防队进入预除尘内部后将被困民工救出,经抢救无效死亡。
原因分析:1、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司现场施工负责人熊建坡违章指挥、切割人员武新力违章作业,在没有办理动火工作票的情况下,也没有告知现场相关安全监护人,擅自用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道,致使烟道内附着物发生着火而致死亡。
2、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司副经理没有认真履行安全检查和管理职责,现场也没有采取相应的防范措施,在不清楚现场实际的情况下,擅自指派员工用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道。
违规操作引发大火消防不备造成重伤2009年4月27日八点班,碳素厂生阳极车间煅烧运行四班当班1#罐式炉调温工宁利彬,因1#罐式炉温度第一组较低,调温工宁利彬违反厂规向罐式炉火道加注柴油,柴油滴在1#罐式炉上部观火孔上而燃烧,燃烧的火焰顺着炉壁烧向宁利彬的面部,宁利彬本能用手躲避时,小油桶内的柴油又抛洒到他本人的工作服上,从而造成宁利彬严重烧伤,为公司造成了较大经济损失,也为本人及家庭带来了无可挽回的惨痛悲剧。
事故发生后,碳素厂立即将其送往医院进行治疗。
原因分析:1、生阳极车间领导明知公司严禁向罐式炉加油提温,然而,车间领导有令不行、有禁不止,仍然指挥员工向罐式炉加油升温,属于严重违章指挥。
济南市平阴县“11.12”济南汇丰炭素有限公司较大爆燃事故调查报告2018年11月12日9时30分左右,济南汇丰炭素有限公司老厂区成型车间发生一起导热油泄露引发的沥青池爆燃事故,造成6人死亡,5人受伤,直接经济损失1145万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,济南市成立了由市安监局、市监察委、市公安局、市总工会和平阴县政府等部门和单位组成的“济南市平阴县‘11.12’济南汇丰炭素有限公司较大爆燃事故调查组”(以下简称“调查组”),邀请市检察院派员参加,并聘请相关专家组成技术组参与事故调查。
调查组成员先后多次深入事故现场进行勘察,调取查阅有关资料,对有关人员进行调查、询问、取证;对有关设备设施、工艺流程和安全管理等方面进行了全面分析,委托山东省基本化工产品质量监督检验站对导热油进行了检验,并形成了技术报告。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,查明了事故发生经过、原因和直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任者和责任单位的处理意见和事故防范整改措施。
现将事故调查处理情况报告如下:一、基本情况(一)事故单位基本情况济南汇丰炭素有限公司成立于2008年,注册地为济南市平阴县孔村镇夥居楼村,注册资金6000万元,法人代表宋凯,实际控制人王绪水。
经营范围是炭素制品的加工、销售;普通货物道路运输;从事货物及技术的进出口业务。
为克服老厂区空间狭小和安全防护距离不足的缺陷,该企业2015年7月份制定了技改搬迁的规划,2018年10月份新厂区基本建成投产。
老厂区的焙烧车间、煅烧车间于2017年一季度全部停产并进行了拆除,只留存成型车间维持生产(沥青库属于成型车间),用85%煅后焦作原料,15%沥青作粘结剂,经破碎、配料、混捏、成型、焙烧等工序制作成预焙阳极,供电解铝企业使用。
(二)成型车间沥青库情况成型车间设沥青库存储沥青,库内布设半地下沥青池(长28米、宽5.7米、高2.3米),池体采用5mm钢板焊接而成,地上部分(0.5米)和顶部用岩棉耐火砖保温,外层覆盖水泥混凝土。
2024年个人安全事故反思总结范文____月____日,本碳素厂内发生了一起安全事故。
在组装车间,相某等人在拆卸阳极导杆过程中,面对设备故障未予上报,并违规操作,导致相某右大腿骨折。
此次事故的原因涉及多个方面,包括悬链钟的不稳定性、导杆受力不均、阳极钢爪存在内伤等客观因素,以及员工安全意识薄弱、违规站在设备上操作、悬链小车控制失灵后未终止作业、对非拆卸位拆卸阳极钢爪危险性认识不足等主观因素。
事故发生后,合成碳素厂及公司安环部遵循“事故四不放过”的原则,对事故原因进行了多次深入剖析,并对事故责任人进行了严肃的经济处罚。
同时,针对此次事故,对全体员工进行了一次全面的安全教育。
作为带班班长,我深刻认识到此次事故的严重性。
事故不仅给企业带来了经济损失,也给相关责任人及员工带来了经济损失和精神痛苦。
在反思中,我更加坚定了对安全工作的重视,对如何进一步加强安全工作有了更为深刻的体会。
一、提升安全素质,避免事故发生。
本次事故的主要根源在于操作工在关键时刻缺乏预见性和后果意识,即所谓的“侥幸心理”。
因此,加强安全生产工作必须重视员工的安全文化素质和安全思想行为的教育与提升。
二、多方面提高员工安全意识。
安全工作永无止境,全体员工应相互学习、取长补短,共同提高。
要培养专注抓安全的良好习惯,操作工在掌握“三会四懂”的基础上,还需做到“五勤”,以更好地保障生产安全。
三、树立安全即效益的观念。
当前,公司正积极开展降本增效活动,一线员工做好安全生产工作即是最大的降本增效。
员工在工作中不仅要熟练掌握操作规程,还需养成良好的安全操作习惯,杜绝习惯性违章,敢于纠正身边的不安全行为。
每位员工在日常工作中应相互监督、相互提醒,及时消除安全隐患。
只要全体员工都能重视安全、关注安全、将安全生产铭记于心,并消除对安全工作的侥幸心理,公司的安全工作必将取得更好的成果。
2024年个人安全事故反思总结范文(二)____年____月____日上午,____公司西区分公司在其会议室隆重召开了____年度安全警示教育活动。
事故典型案例汇编1. 物体打击物体打击伤害事故案例,包括重物失稳、压力容器崩出、导杆倾倒、敲击(锤击)、碎屑飞溅、作业配合不当等事故。
物体打击是指由于失控的物体在惯性力或重力等其他外力的作用下产生运动,打击人体而造成人身伤亡的事故。
该类事故在劳动强度大,劳动力、施工机具、物料投入较多,交叉作业、检修作业、高处作业时,常有发生。
一、常见物体打击事故1.物料堆置、转运过程失稳、失控伤人。
2.敲击(锤打)作业时砸伤以及碎屑(片)飞出伤人。
3.人为高处乱扔工器具、废料、电焊头等物品伤人。
4.设备零件、工具、砖瓦、木块等物从高处掉落伤人。
5.建构筑物倒塌、掉物伤人。
6.压力容器爆炸飞出物伤人。
二、物体打击事故主要预防措施1.物料摆放稳固整齐,防倒塌措施有效。
2.按要求正确佩戴安全帽。
3.敲击(锤打)作业佩戴护目镜。
4.高处检修要划定作业区域,设置警示标志。
5.人员在规定的安全通道(区域)内活动。
6.高处作业常用工具要按规定放在工具袋内,不得随手乱扔、乱放。
7.严禁从高处往下抛掷物品或向上递工具。
8.按规范要求设置脚手架和防护网。
9.起重吊运物料时,必须有专人进行指挥,吊物下方不得有人。
10.多人作业有人统一指挥、相互配合,充分发挥安全互保对子的作用。
11.定期检查建构筑物,及时排除坍塌和落物安全隐患。
12.定期检查、及时维护保养压力容器,确保安全附件完整可靠。
13.其它有关物体打击事故防范措施。
1、煅环倾倒砸人工亡事故【简要经过】2012 年 6 月 2 日,某铝合金加工企业特材公司锻压作业班组按计划生产煅环,锻造结束后,经测量锻环呈椭圆状,不符合标准要求,需用水压机挤压校正。
作业人员将锻环(壁厚较薄、重约550kg)吊到水压机工作台的马架中间垂直放置,因找不到防止煅环滚动的垫木,就用锻造钳和铝丝卷代替垫木塞在锻环底部。
因固定不稳,煅环随着工作台的移动发生滚动,直径最高点偏移,无法校正,需移出重新摆位。
当工作台移出到固定位置停止后,一名作业员途径水压机工作台马架附近时,锻环突然倾倒,将其砸倒致死。
【原因分析】1.在锻环矫圆过程中违章作业,未按照《安全技术规程》第六十七项《锻压立式水压机安全技术规程》(AG-103-67)第五条中“上、下卸料必须卡牢”的规定,采取的预防锻环倾倒、滚动措施不当,造成锻环倾倒。
2.当事人安全意识淡薄,从有锻环倾倒危险的区域内通过。
【防范措施】1.规范锻环矫圆操作的工作程序、操作步骤,制定相应防范措施,并严格落实。
2.有针对性的开展“三大规程”和岗位应知应会培训,提高员工安全防范意识、增强操作技能和自我防护能力。
2、铝锭滚落砸人工亡事故【简要经过】2009 年 1 月 18 日,某铝加工企业熔炼车间发送组工作人员赵某在主任王某的帮助下,操作天车向电动平板车吊装 8 筐圆铸锭。
王某检查了平板车上的圆铸锭,没有发现安全隐患,于是安排赵某将平板车发送至材料库。
17:30 左右,赵某到平板车按钮处启动平板车,平板车启动后,因料筐及圆铸锭放置不稳,赵某所处位置附近的圆铸锭及料筐从车上翻滚下来,将赵某砸倒在地致死。
【原因分析】1.电动平板车的设置不规范,安全防护不到位。
电动平板车的启动和制动操作开关设置在平板车的侧面,每次启动、制动,都要操作人员弯腰跟着电动平板车。
电动平板车无安全防护栏和安全防范距离。
如电动平板车上的料筐放置不稳,电动平板车启动、运行、制动都有可能发生料筐坠落事故。
2.电动平板车超载严重。
电动平板车车长 5 米、宽 2 米、高 0.6 米,系地面钢轨道。
按照《发送工安全技术规程》,电动平板车重载负荷为 10 吨,但事发前,平板车装载铝锭 14.85 吨,超载 4.85 吨。
3.吊装完后,料筐超出了板车边檐 10cm,铝锭凸出料筐200cm,存在安全隐患。
但王某没有检查出存在的问题,又指示赵某将电动平板车发送至料库,存在违章指挥。
4.发送组吊装和卸载人员,均未取得特种作业培训,取得合格证书,属于无证操作。
【防范措施】1.排查治理设备设施安全隐患,使之符合人机工程的设计原理,增设安全防护设施,提高本质化安全水平。
2.补充完善相关的安全技术规程,规范操作行为。
3.强化员工安全教育,提高员工自我保护意识,杜绝习惯性违章和违章指挥。
物体打击事故案例3、试漏器封堵钢板崩出伤亡事故【简要经过】2002 年 5 月 8 日,某氧化铝厂空压站钳工班承担中冷器试漏任务,冯某检查发现试漏器封堵钢板上的三个孔(事后查明:其中 1# 孔已用盲板从内部焊接封堵)均无接头,便安排焊工封堵一个孔并焊接两个接头,焊工封堵 2#孔、焊接接头后,作业人员在 1#孔、3# 孔上分别安装压力表和试漏胶管,安装完毕,冯某将氧气瓶减压阀打开稳压至“一格”后,关闭氧气瓶减压阀去检查中冷器的试漏情况。
王某发现 1#孔上安装的压力表无指示,便怀疑有泄漏,便与冯某、关某一起查找泄漏点,检查过程中试漏器封堵钢板崩裂飞出,造成冯某当场死亡,关某、赵某受伤。
【原因分析】1.用氧气试压,严重违反了《焊接与切割安全》(GB9448—88)道,或用作试压或气动工具的气源”之规定,致使容器内压力超出其承受负荷。
2.中冷器试漏前,未对试漏器封堵钢板进行仔细检查,做好安全确认,试漏器堵板未安装泄压装置,加之压力表误装在已用盲板从内部焊死的管孔上,造成压力表无指示。
【防范措施】1.全面梳理安全规章制度,严格执行检修、维护和作业标准,杜绝习惯性违章行为。
2.完善班组的检修、清理作业安全措施审批确认制度,做好作业前的安全确认。
3.开展“查隐患、堵漏洞、反违章”活动,排查治理事故隐患。
4、炭素导杆开裂砸伤事故【简要经过】2008 年 4 月 21 日,某电解铝企业炭素厂组装车间浇铸工段员工卞某正在配合天车进行阳极下线作业。
当一组阳极从浇铸生产线吊至装车线时,阳极导杆的“钢铝爆炸件”突然开裂,导杆倒下后将正在附近作业的卞某的右臂砸伤,造成粉碎性骨折。
【原因分析】1.“钢铝爆炸件”存在质量问题。
事后查明:该钢铝爆炸件的钢铝结合面相对光滑,接合力达不到使用需要。
2.供应商对产品质量检验不足,且未将潜在的危险因素告知用户。
【防范措施】1.加大供应商管理,严禁不合格产品进入生产流程。
2.通报导杆倾倒伤人事故,增强员工防范意识,加强导杆爆炸焊的作业前检查,不得在有导杆倾倒危险的区域作业或停留。
3.加固导杆“爆炸件”底层与上层之间的连接。
物体打击事故案例5、炭块倾倒砸人事故【简要经过】2010 年 12 月 11 日,某企业炭素厂焙烧车间汤某在清理竖放阳极炭块时,身体依靠因底部结焦稳定性差的炭块,导致炭块倾倒,砸伤同时执行炭块清理任务的张某右腿。
【原因分析】在清理阳极炭块时,碰倒不稳定的阳极炭块。
【防范措施】1.补充完善炭块清理作业规程,严禁清理或靠近不稳固炭块。
2.人员密集作业场所,要做好劳动组织,划定作业区域,加大现场监督检查力度。
3.发动基层班组一线员工,辨识、评价各项作业活动的危险源,制定切实可行的安全防范措施,并组织培训。
6、铁门倾倒砸人事故【简要经过】2014 年 1 月 14 日,某企业检修车间完成当天的检修任务,技术员黄某与员工唐某两人去关车间推拉式铁门,二人将铁门关至一半时,便推不动了。
此时,车间副主任刘某经过,见状便上前帮忙,三人合力将铁门推至上锁点,但门扣与锁扣错位无法上锁,三人便将铁门往回推,第一次没有推动,三人调整好位置再次用力推门时,铁门滑脱倾倒,将刘某拍倒压在铁门下。
【原因分析】1.铁门存在严重缺陷,设计和施工时遗留隐患。
2.在铁门较难推动的情况下,强行推门,致使铁门倾倒。
3.对铁门倾倒的危险源未辨识,没有严格执行“所有作业行为之前必须预先进行安全确认”的规定。
【防范措施】1.按照《危险源辨识、风险评价和风险控制程序》要求开展危险源辨识。
危险源辨识“一定要覆盖本单位的全部生产经营或职能管理活动”,应包含“常规和非常规活动、所有进入工作场所的人员(包括合同方人员和访问者)的活动、工作场所的设施。
2.加强工程施工管理。
发包单位要认真审核施工单位相关资质,强化从设计、施工到验收整个过程的安全管理,设计变更按照相关规定办理书面审批手续。
3.组织开展厂房大门专项设施隐患排查,责任到人。
7、钢板倾倒砸人事故【简要经过】2012 年 1 月 4 日,某企业钳工班 3 人到材料库搬钢板,钢板靠墙竖立放置。
开始两人扶,一人往外抽,因抽不动,就改由张某一人扶,两人抽,因钢板力量大,张某一人扶不住,钢板倒塌,将张某的右小腿砸伤。
【原因分析】1.劳动组织和作业方式不当,无防护措施。
2.作业人员之间配合不到位。
【防范措施】补充完善岗位操作规程,规范类似作业行为。
8、某企业高处扔物砸人事故【简要经过】2015 年 4 月 17 日,某企业 1 名员工厂房行走时,施工人员从 8 米平台扔下一盘氧气带,将其砸倒,致使颈部受伤,关节骨折。
1【防范措施】1.严禁高处抛扔物品,采取防止高处落物的措施。
2.高处作业下方应设警戒区域,并设专人看护,禁止无关人员进入。
3.在有立体交叉作业的场所,划定专用人行通道。
9、窑皮掉落砸人事故【简要经过】2008 年 6 月 2 日下午,某氧化铝企业清理 6#窑八、九环之间1.5 米宽的耐火砖,郭某拿风镐打砖时,窑筒体左侧结皮脱落,将郭某砸伤。
【原因分析】窑内清理无安全防护措施,风镐振动造成结皮脱落砸人。
【防范措施】规范炉窑清理作业,补充完善操作标准,落实安全防护措施。
在有高处坠物的危险区域应设立安全防护网。
10、锤击作业物体飞溅伤眼事故【简要经过】2012 年 6 月 22 日,某企业挤压厂熔铸车间铸造工王某在清理铸造平台时,用大锤砸铝渣时,因未戴防护眼镜,被溅起的铝渣打到左眼眶上,造成左眼球钝挫伤。
2011 年 9 月 22 日,某企业炭素厂二焙烧车间检修一班 2 名钳工对水泵进行解体、修复,李某使用手锤敲击插入端盖和泵体缝隙的铁柄起子,王某配合,铁柄起子受力反弹飞起,击中王某右眼。
2015 年 8 月31 日,某企业机修车间钳工拆卸铸造炉门,在拆卸炉门链条时,汪某发现链条上的销子较紧,不易取出,便叫苏某用手扶住链条,防止链条晃动,自己用铁锤敲击销子使其松动,铁锤敲击产生的铁屑溅入苏某未戴防护眼镜的左眼内,造成苏某左眼受伤。
2010年 6 月 19 日,某导杆车间修理二班作业人员处理导杆上的磷铁疤,汤某垫锤、秦某打锤,叶某站在秦某右后方约 3.5米的位置,面向秦某(覃某、秦某均正确佩戴眼部防护用品,叶某未佩戴),秦某一锤把磷铁疤打碎,一磷铁碎片撞在导杆钢爪上,反向弹出,击中叶某左眼。
2009 年 4 月 8 日,某企业炉修厂筑炉车间起重工赵某承担叉钢丝绳的工作任务,用斧头剁钢丝绳毛刺时,因未佩戴防护眼罩,钢丝碎屑溅入右眼,造成伤害。