腹腔镜胆囊切除术后记录

***医院
***HOSPITAL 手 术 记 录
姓名：*** 住院号：***
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姓名***，性别***，年龄50岁，病室***，床号28。

手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]
术前诊断:1.***
术中诊断: 1.***
手术名称:[手术名称]
手术指导者：[手术指导者]
手术者：[手术者] 助 手：[助手]
麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]
手术经过、术中出现的情况及处理：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒术野，铺巾。

脐下切开皮肤1.2cm ，气腹穿刺针建立CO2气腹。

脐下及剑突下置1.1cm Trocar ，右肋缘下于锁骨中线上置0.5cm Trocar ，分别置入腹腔镜及相应器械。

镜下探查：肝脏色泽、大小、质地正常，胃小肠等均未发现异常。

胆囊约8ｘ4ｘ3cm ，与周围轻度粘连，无明显充血、肿胀，胆总管无扩张。

超声刀分离粘连，游离胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉用超声刀移行凝闭，胆囊管上血管夹夹闭后切断；超声刀继续分离胆囊床，完整剥离胆囊，胆囊床创面用超声刀彻底止血。

所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。

反复冲洗术野干净，查无活动性出血，清点器械纱布无误后，排除气腹，拔除各Trocar ，各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口，腹壁无皮下气肿。

手术顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后病人送PACU 。

给予补液对症治疗。

标本肉眼检查：胆囊壁不厚，胆囊内见息肉样病变，约1.5ｘ1cm ，并内胆汁正常。

胆囊标本交家属过目后送检病理。

术者签名：[术者签名]
记录者：[记录者]
日期：[日期]。

肝胆外科常规手术记录大全一、腹腔镜胆囊切除术手术步骤:1.气管插管全麻成功后，取仰卧位，常规碘伏消毒术野，铺无菌巾。

2.沿脐下切开皮肤1.2cm，开放式进腹，置入1cm Trocar，建立CO2气腹，设定腹内压13mmHg。

改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。

剑突下置入1cm Trocar,右肋缘下于腋前线上置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。

镜下探查：腹腔网膜组织与肝脏、胆囊粘连，网膜组织包裹胆囊，胆囊大小约12×6×4cm,充血肿胀，胆囊壁厚约1.0cm,内有结石一枚，大小约1.5×1.5×1cm。

肝脏大小、形态、质地正常，胃小弯等均未发现异常。

胆总管无扩张。

术中诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎。

遂行腹腔镜胆囊切除术。

3.超声刀逐步游离粘连的大网膜。

分别游离暴露胆囊前后三角，显露胆囊管，距胆总管约0.5cm处用可吸收夹1枚夹闭胆囊管，胆囊管胆囊侧用可吸收夹1枚夹闭，予两者之间剪断胆囊管。

超声刀顺逆结合自胆囊床分离胆囊，胆囊床创面用电凝彻底止血。

反复冲洗术野干净，查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误后。

留置肝下引流管一条，从腋前线Trocar孔引出并固定。

所切除胆囊装入标本袋后自脐部穿刺孔取出，排除气腹，拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口。

4.术程顺利，麻醉效果满意，术中出血约ml，术后患者血压/ mmHg,患者清醒后送回病房。

切除胆囊及结石向患者家属展示后送病检。

二、胆肠吻合术开腹：修整肝管断端,留作吻合口。

在Treitz韧带下15cm空肠分离钳分开系膜，超声刀切开系膜，直线闭合切割器切断空肠。

丝线连续缝合空肠断端加固。

超声刀游离肠系膜使空肠远侧断端可轻松提至肝门下方。

注意保护空肠血供。

在距空肠远侧断端3cm处，对系膜缘切开空肠，直径约1cm。

可吸收薇乔线间断缝合肝管断端和空肠对系膜缘切开处，用“降落伞”法间断缝合。

手术步骤、经过及所见:全麻成功后，平卧位，常规腹部碘伏消毒，铺无菌巾。沿脐窝上部作切口，长约1cm，切开皮肤，以两把巾钳从脐窝两侧将腹壁提起，于切口处行气腹针穿刺，成功刺入腹腔后，接上气腹机充气（CO2)，维持腹内压在14mmHg。气腹成功后，再次提起腹壁，于脐部切口行10mm套管针穿刺，穿刺成功后放入腹腔镜探查腹腔,见胆囊三教处大网膜粘连,胆囊略充血，约9.0X5.0cm大小，壁薄，决定进行腹腔镜下胆囊切除术.于剑下及右腋前线肋缘下各2cm处分别作10mm和5mm切口,在腹腔镜监视下,分别行10mm和5mm套管针穿刺。穿刺成功后，于剑下和肋缘下套管针内分别放入分离钳和抓钳.变换体位，使患者头高及左倾位，便于显露胆囊三角。以抓钳抓住胆囊颈部，向右上方牵引，超声刀沿胆囊底近肝缘0.5cm处分离浆膜，直至胆囊颈部，将胆囊从胆囊床剥离，以分离钳钝性解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉,并分清胆总管和肝总管，看清胆囊管和肝总管关系后，于剑下套管针内插入可吸收夹钳，在尽量靠近胆囊颈部的地方以可吸收夹夹闭胆囊管,共夹闭2个夹，第一个夹距胆总管0.5cm，剪断胆囊管，保留端留置2个夹。胆囊动脉处使用一枚钛夹后切断。于剑下套管针内插入取胆囊钳,夹住胆囊管残端，将其拖入套管鞘内，连同套管针一同拔出，使胆囊管残端露出切口外,以血管钳取下残端钛夹，并撑开胆囊管，插入吸引器吸净胆汁。取石钳取出黄白色结石多枚，直径大者1.5cm。血管钳扩大腹壁切口，将胆囊拔出。于剑下切口再插入套管针,并插入吸引器对局部冲洗，吸净后,胆囊床喷凝止血，纹氏孔处置胶管引流一枚,于右肋缘下切口引出，排除气腹，拔除套管针，缝合固定引流管，剑下及脐部切口皮下各缝合两针，以无菌刀口贴封盖切口。清点纱布器械无误，手术结束。
胆囊送病理.
手记录

腹腔镜胆囊切除术护理个案X X一、病史介绍主诉：反复右上腹痛三余年，再发加重 15小时现病史：患者，女性，35岁，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未向他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸嗳气。

到当地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。

门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。

为求进一步诊治，门诊拟“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。

自发病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。

患者有高血压，病程4年，血压控制情况尚可，自诉患眼疾多年，视力不佳。

患者出生于XX，学历小学，职业农民，否认长期外地居住，否认无不良嗜好。

其父母已故，有一兄弟2姐妹，均体健。

无家族遗传病史。

患者患有高血压4年余，血压控制情况尚可，无“糖尿病”史，无“肝炎”“肺结核”病史，无重大手术史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。

二、病理生理：胆囊结石：一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。

平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病：或“肝炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐；如嵌顿结石位置改变解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。

发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。

急性发作大多在饱餐或进食油腻食物之后。

当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故大部分病人可在夜间发作。

如果这时患者体位改变（如坐起或者侧睡），结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。

三、治疗方案：辅助检查：B超医师治疗：腹腔镜胆囊切除术（LC）右肝下引流管给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾等药物治疗四、护理护理诊断疼痛与胆囊结石反复发作有关焦虑与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关舒适度的改变与手术创伤病人角色强化有关潜在并发症——感染与腹部有切口，腹部有引流管有关护理措施;P1: 疼痛R／T：与胆囊结石反复发作有关护理目标：减轻病人的疼痛护理措施： 1.卧床休息，协助病人采取舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻。