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成武县人民医院二甲评审自查自评表（护理部）
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二十、血液净化管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系
院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落
二、护理人力资源管理
有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
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护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预
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有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
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三、临床护理质量管理与改进
根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
开展优质护理服务试点工作。
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则第四章第四节，第七章第三节执行。
四、护理安全管理
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五、特殊护理单元质量管理与监测
有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
二级综合医院评审标准实施细则自评表（质控科）1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
目标：A【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
责任部门：药剂科、质控科目标：C【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。
二甲达标评审自查自评表（总务科）成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（总务科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注1.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。
【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
院内实地查看合理设置健康教育宣传栏，提供健康教育处方，方便患者了解健康知识，设有醒目统一的禁烟标志。
【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
查看原始材料（课件、照片等）一年不少于两次开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动。
【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。
医院内无任何吸烟行为。
1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。
【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案并演练，手术室、ＩＣＵ等主要场所有应急电源，主要场所人员知晓停电时的对策程序。
医院电力保障部门值班制度和交接班记录完整【B】符合“C”，并1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
定期检查并有记录，有突发事件停电应急预案并实施。
【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
二甲达标评审自查自评表（医患部）成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医患部）评审项目评审要点评审方法评审结果备注2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
2.有部门间协调机制，并有专人负责。
3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。
1、查各个环节的制度和流程服务措施。
2、查部门之间的协调机制，查有留观、入院、出院、转科、转院的标准。
3、查相关资料及具体便民设施。
4、查相关制度和处理方案。
5、查交接记录。
【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1、查培训资料，了解工作人员掌握情况2、查职能部门对上述工作进行监管、改进措施的资料。
【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。
查近三年持续改进服务流程有成效的资料。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。
3.相关人员均知晓，并能履职。
1、查相关制度、规定，现场察看流程合理。
2、查看制度和流程是否规定危重患者应先行抢救。
3、提问知晓率，并现场查看。
【B】符合“C”，并制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
查看制度和流程是否规定危重患者及时办理入院手续。
【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
查近三年持续改进服务流程有成效的资料。
12.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（重症医学）评审项目评审要点评审方法评审结果备注4.8.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。
1.查重症医学科现场。
2.现场调阅。
【B】符合“C”，并1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
1.查重症医学科现场，单间设置要符合医院感染控制要求。
2.现场查设备维护记录，设备完好状态。
3.现场调阅。
【A】符合“B”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
查重症医学科现场。
4.8.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】1.重症医学床位占医院总床位的2%。
2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床位使用率达到75%。
3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
1.现场检查、统计。
2.现场检查、统计。
3.查培训资料，抽医护各2人实地考核基本技能。
4.现场查看5.抽医护各2人是否熟练掌握心肺复苏指南的操作技能【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。
2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。
3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
查现场和相关资料查看科主任、护士长任职资格【A】符合“B”，并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。
2.科主任具有主任医师资格。
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医务科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.1.3.1 【C】 1、现场查看临床科室诊疗1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许2、现场查看并查看相关资料科目设置、人可登记。
员梯队与诊疗2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规技术能力符合定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审前一年手术和住院省级卫生行政的前十大病种）部门规定的标（1）一级科室：准。
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、（详见附件耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂1）科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
【B】符合“C”，并 1、查看相关资料 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
2、现场查看并查看相关资料（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。
如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”，并查看是否符合有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
1评审项目评审要点评审方法评审结果备注1.2.2.1 【C】 1、查看住院医师规范化培训制度按照卫生行政1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
2、查看培训计划，至少每年开展2次评估总结。
部门规定，落实2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
成武县人民医院二甲评审自查自评表（护理部）第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点评审方法3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
有无施行唯一标识管理的制度。
内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。
有无具体实施的管理制度。
实地考察落实情况。
3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。
3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
1.内、外科各抽两个科查“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属核实落实情况。
2.现场检查制度、方法和流程。
3.各科抽查两名医生、护士具体落实情况。
施正确的操作。
（★重点）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
