医院评审须知
(包含但不限于）
●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。
●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：
⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从
粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：
⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。
●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简
称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。
●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。
●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。
●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的
体现。
●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为
中心。
●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。
●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。
●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、
潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。
●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种
统计图表。
●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度
进行检查评价。
●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日
剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监
●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、
QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。
●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、
数据分析。
●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统
追踪”体现系统管理的思想。
●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；
机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
境是否清洁、安全）；测（检测）。18. 创评六阶段：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，现场评审阶段。
●2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；
制定了医院评审标准任务分解表。
●科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效
考核、年终评先评优、医务人员职
●称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒
查，严肃追究处理。
●临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、
人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前 5 位病种、前5 位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。
评审遵循的原理：PDCA 循环原理：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C（Check）—监管、检查；A（Action）—行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个PDCA
循环。
评审条款的等级、性质、含义：
现场评价达标标准
33项核心条款（必须100%达到C 级，单项否决条款）：
● 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急
诊诊疗服务。
● 1.4.3.2 编制各类应急预案。
● 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责
任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
● 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急
性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文
规定，能落实到位。
● 2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等
具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
● 2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法》，实行“首诊负责制”，设立或指定
专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
● 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两
项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
● 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
● 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。
● 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。
● 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
● 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全事件报告系统”网上自愿报
告活动。
● 4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员
的授权制度。
● 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方
案。
● 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
● 4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护
患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
● 4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感
染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切
