年报表格 (1)
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表1-1 人口构成情况统计表（合计）
(省、市、县、乡级报告单位汇总通用)
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：
（各级通用）
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：
（各级通用）
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：
表2-1 预防接种门诊统计年报表
接种对象人数：此接种门诊服务区内0-6岁儿童数（包括流动儿童）
工作人员数：管理和接种人员（包括临时聘用人员）
表2-2 免疫服务形式统计年报表
(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：
5
表3 国家免疫规划工作人员统计年报表
（省、市、县、乡级汇总通用）
包括临时抽调人员 4.报告单位包括下级及本级。
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：
6
表4--1 年各级冷链设备运转状况统计表
（省、市、县级报告单位汇总、上报使用）
报出日期年月日单位负责人(签章)：制表人(签章):
7
表4--2 年各级冷链设备运转状况统计表
（省、市、县级报告单位汇总、上报使用）
报出日期年月日单位负责人(签章)：制表人(签章):
8
表5--1 年疫苗使用计划报表
（供各级疾病预防控制机构和接种单位使用）
上年度本地常住总人口：人，出生率：‰，出生人数：人
本地流动人口人数：人，7岁内流动儿童人数：人
填表说明：1损耗系数：1人/支或1人/份的1.05、2人份/支的1.2、4人份/支的1.5、
10 人份/支的2 ；
2 按月份需求数量：1月份填上半年所需糖丸、麻苗数量;3月份填上半年所需
乙肝疫苗、卡介苗、百白破疫苗、白破疫苗、乙脑灭活疫苗、
A群流脑疫苗数量；10月份填下半年所需所有疫苗的数量。
需求单位（盖章）：
单位负责人（签字）：填报日期：年月日
表5--2 年疫苗使用计划报表
（供各级疾病预防控制机构和接种单位使用）
填表说明：1损耗系数：1人/支或1人/份的1.05、2人份/支的1.2、4人份/支的1.5、10 人份/支的2 ；2 .0岁组人口数与人口年报表一致；
3 各苗预算数量严格按照《规范》要求
需求单位（盖章）：单位负责人（签字）：填报日期：年月日
10
(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人
(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人
(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人
(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人
(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人
(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人
(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人
(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人
(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人
(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人。
