9种体质调查表

【调研问卷模板】九种体质检测表1. 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常2. 您容易疲乏吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常3. 您容易心慌吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常4. 您容易头晕或站起来眩晕吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常5. 您比一般人容易患感冒吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常6. 您喜欢安静，懒得说话吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常7. 您的说话声音低若无力吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常8. 您的活动量稍大就容易出虚汗吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常9. 您手脚发凉吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常10. 您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常11. 您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常12. 您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常13. 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常14. 您比别人容易患感冒吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常15. 您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常16. 您感到手心脚心发热吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常17. 您感觉身体、脸上发热吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常18. 您的皮肤或者口唇干吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常19. 您的口唇颜色比一般人红吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常20. 您容易便秘或者大便干燥吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常21. 您面部两颧潮红或者偏红吗？没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常。

【九种体质自测表】生活中，我们经常会看到这样的现象，有些人吃很多的油腻的食物，却怎么也不会胖，有些人喝口凉水身上都会长肉，这种情况着实令人心烦。

其实胖瘦跟人吃的多少也咩有特别大的关系，只是因为与人的体质有关，人类的体质分为九种，下面具体给大家介绍下这九种体质的人群。

一. 平和质(精神充沛、睡眠良好)体质辨识，平和质人群一般体形均称健壮，面色、肤色润泽。

目光有神，嗅觉通利，唇色红润。

精力充沛，睡眠良好，二便正常。

舌色淡红，苔薄白，脉和有神。

性格开朗，社会和自然适应能力强，不容易的病。

日常调养，平常不要吃得过饱，也不要过饥，不吃过冷或过热。

多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食油腻辛辣之物。

运动上，年轻人可以多跑步、打球，老年人适当散步、打太极等。

二. 气虚质(经常容易出虚汗)体质辨识，气虚型的人肌肉一般不健壮，平时气短懒言，说话没劲。

目光少神，肢体容易疲乏，容易呼吸短促。

易出汗，经常出虚汗。

口淡，唇色少华，毛发不华，头晕、健忘。

舌淡红，舌体胖大，便有齿痕，脉象虚缓。

气虚的人容易感冒，生病后抗病能力弱，且难以痊愈，容易患内脏下垂比如胃下垂等。

日常调养，多吃益气健脾的食物，如黄豆、白扁豆、香菇、大枣、桂圆、蜂蜜等。

以柔缓运动。

散步、打太极等为主。

平常可按摩足三里穴。

常自汗、感冒者可服玉屏风散预防。

三. 阳虚质(总是手脚发凉)体质辨识，形体白胖，面色柔白，肌肉不健壮。

平素精神不振、畏冷，总是手脚发凉。

喜热饮食，不敢吃凉的东西。

毛发易落，小便清长，大便稀溏。

舌淡胖嫩，便有齿痕，苔润，脉象沉迟而弱。

性格多沉静，内向。

日常调养，可多吃甘温益气的食物，如牛肉、羊肉、葱、姜、蒜、花椒、韭菜、辣椒、胡椒等。

少食生冷寒凉的食物，如黄瓜、藕、梨、西瓜等。

自行按摩气海，足三里、涌泉等穴，或经常灸足三里、关元穴有保健作用。

四. 阴虚质(经常手脚发热)体质辨识，平素易口燥咽干，喜冷饮。

面色潮红、有烘热感，经常感到手脚心发热。

目干涩，视物昏花，眩晕耳鸣，容易失眠。

根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您两颧部有细微红丝吗
1□
2□
3□
4□
5□
您身体上有那里疼痛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的面色晦暗或容易出现褐斑吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易有黑眼圈吗
阴虚型体质（D）
根据近一年的体验和感,觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您感到手心脚心发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您感觉身体、脸上发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的皮肤或者口唇干吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的口唇颜色比一般人红吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易便秘或者大便干燥吗
1□
中医体质问卷调查表
姓名编号性别年龄职业既往病史
民族家庭住址联系电话
平和型体质（A）
根据近一年的体验和感觉,觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您精力充沛吗
1□
2□
3□
4□
5□

中医体质判定及健康状况调查表姓名________________住址________________诊疗号________________我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格,这就决定了我们每个人拥有不同的体质。

那么,您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的?本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据,请您务必逐项认真填写,否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。

我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！1填表日期____年____月____日编号□□□□□□个人基本信息姓名_______________ 性别______家庭住址出生日期________________ 联系电话________________身高____ cm 体重____kg 血压____/_____mmHg腰围__________cm 肤色婚姻状况：□未婚□已婚您的饮食习惯（可多选）□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好2其他说明________________________________________________您的睡眠状况(可多选）□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律□失眠□多睡□多梦□易醒通常每天睡____小时;通常每天晚上____点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）□忙碌紧张□安逸,无所事事□一般平常体育锻炼状况（可多选）□不运动□运动□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动每周锻炼____次,每次锻炼____小时吸烟饮酒状况□不吸烟□吸烟吸烟____年，每周____包□不饮酒□饮酒饮酒____年，每周____两身体情况调查：1、面色：□红□黄□白□黑□青32、眼睛: □干涩□昏花□眩晕□流泪□流泪□疼痛□痒□左眼□右眼3、牙齿：□整齐□有缝□疼痛□松动4、耳：□耳鸣□耳聋□疼痛□痒□流水5、鼻: □不通□流涕□凉□热6、咽：□咽干□咽痛□咽痒□吞咽困难7、胸: □满□闷□胀□痛□热凉8、乳: □胀□痛□增生□肿块□左右9、胁：□胀□痛□热□凉□左右10、腹: □胀□满□痛□肿□硬11、外阴：□肿□胀□痛□热□凉□附胀□挛缩12、心和心跳次数: □烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快13、心下：□满□闷□胀□堵□烧14、胃: □满□酸□胀□痛□热凉15、头：□晕□麻□木□痛□沉□痛：16、项：□僵□痛□酸重□不能转动17、肩: □痛□凝□沉重□萎缩□凉4□热□左右18、臂：□痛□麻□木□胀□酸□颤□凉□热□左右19、手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩□左右20、背：□痛□酸□重□胀□凉□热□左右21、腰：□酸□重□痛□胀□凉□热□中间□左右22、腿：□痛□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热□内侧□外侧□左右23、膝: □痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力□左右24、足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热□左右25、足跟: □痛□凉□热□麻□胀□左右26、足趾：□麻□痛□胀□凉□热□左右（请注明部位）527、大便□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次28、小便□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少29、房事□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎30、月经（女士）：□有□无□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓□稠□清稀□有血块□痛经□漏泻31、白带（女士）□有□无□多□少□白□黄□黄□腥□臭32、七情□喜悦□愤怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸中医舌脉诊情况1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张其他说明____________________________________________63、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无其他说明____________________________________________4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓□紧□涩□濡其他说明____________________________________________个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查,明确知道自己患有某种疾病?□是□否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是□否3、请填写所患疾病名称（可多选）□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎□胆结石□慢性肾炎□甲状腺□泌尿系结石□骨关节病□妇科□乳腺疾病□肿瘤□其他说明________________________________________________4、过敏情况□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物________________ □否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物________________ 二、不适状态(可多选）□神疲乏力□困倦□少气懒言□关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力□胸闷不舒□头昏□心慌心悸□头痛□易醒□难入睡□多梦7□食欲不振□便秘□脘腹不适□大便不成形□夜尿增多或清长□手足发凉□手足心热□怕冷□怕热□易感冒□眼部干涩□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定□月经量时多时少□情绪低落,对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降其他说明____________________________________________上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、____________________2、____________________总体说来，近一年来,上述不适经常出现，反复、持续的总时间：□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响中医体质分类与判定自测表(中华中医药学会标准）阳虚质8阴虚质9湿热质10特禀质11判断受检者体质类型1、□平和2、□气虚3、□阴虚4、□阳虚5、□血瘀6、□痰湿7、□湿热8、□气郁9、□特禀有其他体质倾向(填写番号）___________________________________综合判断受检者健康状态□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态分型：□躯体亚健康□心理亚健康□社会交往亚健康□疾病状态(主要诊断)___________________________________需要说明的其他情况__________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________12医生综合调理治疗方案1、起居调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2、膳食调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________3、内服方药剂型1________处方1_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 剂型2________处方2_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4、传统疗法□浴足□药浴□熏蒸13处方______________________________________________________________ __________________________________________________________________ 其他传统疗法__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5、运动调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6、精神调摄__________________________________________________________________医生签字_____________ 健康督导签字_____________客户调理方案1、拍打调养2、中药足浴143、花草茶4、精油5、情绪疏导6、自然疗法7、饮食建议8、运动导引1516。

中医体质分类自测调查表一、指导语中医体质分类是根据中华医学经验和中药学理论，以人的先天禀赋和后天获得为基础，结合临床实践和流行病学资料，运用系统分型方法，将人群按体质类型分为不同类型，为中医诊断和干预提供依据。

您可以通过本自测调查表了解自己的中医体质分类情况。

二、自查表三、评分标准1. 计算 A 项选择的个数得分为 V 活力分；2. 计算 B 项选择的个数得分为 Y 阳虚分；3. 根据 C 项选择的个数得分为 S 阴虚分；4. 根据 D 项选择的个数得分为 T 痰湿分；5. 根据 E 项选择的个数得分为 R 湿热分；6. 根据 F 项选择的个数得分为 Q 血瘀分；7. 根据 G 项选择的个数得分为 P 气郁分。

每项选择应按照实际情况，每选对一项得1分，选错一项不得分。

四、测算结果1. 活力分V ≥ 4 分：是属于气虚质。

2. 阳虚分Y ≥ 4 分，并且阴虚分S ≤ 3 分：是属于阳虚质。

3. 阴虚分S ≥ 4 分，并且阳虚分Y ≤ 3 分：是属于阴虚质。

4. 痰湿分T ≥ 4 分：是属于痰湿质。

5. 湿热分R ≥ 4 分：是属于湿热质。

6. 血瘀分Q ≥ 4 分：是属于血瘀质。

7. 气郁分P ≥ 4 分：是属于气郁质。

若在测量中出现两种或两种以上同分，则该同学可以判定为相应的混合质。

五、建议针对所属的体质类型，我们应合理调整自己的生活方式和饮食习惯。

比如，气虚质者应多进行户外运动，增强体质；阳虚质者应该多补充富含蛋白质的食物，保持良好的心态；阴虚质者应多饮绿茶等清火饮品，避免熬夜；痰湿质者应注意饮食节制，避免过度食用寒凉的食物；湿热质者应常喝薏米水，以降低体内的湿气浓度；血瘀质者应多食用易于消化的食物，避免情绪过度激动；气郁质者应多发泄自己的情感，保持心情愉悦。

学生特异体质情况调查表(总1页)
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学生特异体质情况调查表
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

学生特异体质情况调查表
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

3无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。
家长签字或盖章：
年月日
四、因上述疾病，需特别注意事项：
五、是否曾因病住院治疗或休学。是□ 否□ 如是，是何病：
六、家族健康史：
您的家人是否患有家族性遗传病，请填上疾病名称：；
患者与学生关系：。
七、能否参加剧烈体育活动。能□ 否□
八、不能参加的活动有：。
说明：
1上述资料请据实填写，在对应□内打钩或填空，并请签字或盖章。
2本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。
二、个人疾病史：
□01.心脏病□02.咯血□03.哮喘□04.心慌心悸□05.低血糖
□06.糖尿病□07.贫血□08.高血压□09.疝气□10.晕厥□11脑血管疾病□12.肺结核□13.癫痫□14.肢体残疾□15.脊柱及四肢手术□16.长期服用某药物□17.其他（）
三、上列疾病：□已痊愈□未痊愈，但目前不需治疗□未痊愈，持续治疗中
学生体质健康状况调查表
尊敬的家长:
您好！
为了准确掌握贵子女的身体健康状况，以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及体育考试等教学活动，防止意外事件的发生，现就您子女的健康状况进行如下调查，希望认真配合，如实填写。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ谢谢合作！
XXXX学校
年 月 日
班级：学生姓名：性别：出生日期：
家庭住址：
一、目前为止身体状況一切正常。是□ 否□

中医体质调查表
中医体质的调查表
您好！
如迎您参与我们的调查！为配合我中心中医预防保健
工作的开展，我们组织了本次调查活动。

本问卷釆用
匿名方式，请您根据本人知晓情
况如实回答, 谢谢。

性别：男女年龄：岁样本来源
请根据自己近一年来的实际情况或感觉，请V选择最符合你的选项，请选择最接近您实际情况的那个答案，请逐项阅读每一个问题进行选
择，且每道题只能选一项
平和质
⑻
气
虚质
G
话阳虚
质
虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
结气
郁质
特禀质
(注：标有*的条目需先逆向计分，即：1f 5, 2 -4,3f 3, 4f 2, 5f 1,再用公式转化分)。

九种体质问卷调查表
中国传统医学理论中，有关体质的概念主要表现为中医体质分类，包括九种体质类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。

以下是一般情况下常见的九种体质问卷调查表样本：
1. 平和质
•你的脸色是否红润？
•你的精力充沛吗？
•你的舌苔颜色是否正常？
2. 气虚质
•你容易疲乏吗？
•你是否常感到气短、呼吸急促？
•你的声音是否低弱？
3. 阳虚质
•你感到怕冷吗？
•你容易腰膝酸软吗？
•你的手脚发凉吗？
4. 阴虚质
•你是否容易口干、咽喉干燥？
•你是否失眠多梦？
•你的皮肤是否容易起皱？
5. 痰湿质
•你是否容易有痰饮、口苦？
•你是否容易肥胖？
•你的舌苔是否厚腻？
6. 湿热质
•你是否容易口苦、口渴？
•你是否容易上火、长痘痘？
•你的舌苔是否黄腻？
7. 血瘀质
•你是否容易有皮肤瘀点、瘀斑？
•你是否容易有经前痛经？
•你是否容易有血块？
8. 气郁质
•你是否容易情绪低落、容易焦虑？
•你是否容易头痛、胸闷？
•你是否容易梦多？
9. 特禀质
•你是否容易过敏？
•你是否对某些药物食物过敏？
•你的家族中是否有特殊疾病史？
这些问题通常作为中医体质调查的一部分，帮助医生或中医师初步了解个体的体质特点。

这样的问卷调查表在中医诊疗中有助于制定个性化的调理方案。

注意，这里提供的只是一种常见的样本，实际调
查表的设计可能因医院或医生的实际需要而有所不同。

学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

中学
2
时间：年月日学生特殊体质调查表。

是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性 疾病和出血性疾病等）
是否患有
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障 碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭 症、抑郁症、疮病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形 等
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先 天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1,填写“是”或“否”时在表格中打“J”即可；2,填写“疾病名称”和“医生建议” 按医院诊断和医生建议填写；3,填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称” 特点和“医生建议”针对性提要求；4.建议以区级医院诊断结果来填。
学生特异体质调查表
年级：姓名：住
U别：
出生年月：
监护人1:
联系 ：
监护人2：
联系 ：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有 相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病 （如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、 肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）

学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

中学
2
时间：年月日学生特殊体质调查表。

中小学特异体质学生调查表
说明：1.如有相关情况，请详细描述；如没有，请填写无，不要空项。

2.特异体质包括：①过敏体质，如对药物、食物、阳光、花粉等过敏，请注明过敏严重程度；②特定疾病，主要指患有非危及生命的急性或慢性疾病，如先天性心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、高血压、血液系统疾病、伤残以及其它严重疾病；③异常心理状态，如自闭症、焦虑症、抑郁症等；④需要说明的其他疾病。

3.调查内容用于学校合理安排学生学习生活，请家长如实填写并签字确认。

监护人签字：____________
年月日。

体质问卷表
姓名：联系电话：
舌苔：白厚黄腻口唇：暗淡精神：抑郁焦虑神经官能症
1.请问您有如下症状吗？（多选）
☐头发稠密有光泽
☐目光有神
☐精力充沛
☐睡眠安和
☐胃口良好
☐大小便正常
☐舌头淡红
2. 请问您有如下症状吗？（多选）
☐体型消瘦或偏胖
☐疲倦乏力
☐面色苍白
☐经常出汗
☐舌苔白厚
☐食少腹胀
☐心悸
☐腰膝酸困
3. 请问您有如下症状吗？（多选）
☐疲倦怕冷
☐无力寡言
☐嗜睡乏力
☐易腹泻
☐尿频
☐手足易出汗
☐喜热食
4. 请问您有如下症状吗？（多选）
☐上火
☐喉咙疼痛
☐失眠
☐便秘
☐烦躁
5. 请问您有如下症状吗？（多选）
☐体型肥胖
☐身重易疲倦
☐精神不振
☐头晕目眩
☐痰多
☐浮肿
☐睡觉打呼噜6. 请问您有如下症状吗？（多选）
☐肢体沉重
☐舌苔黄腻
☐多痤疮粉刺
☐口干口苦
☐眼睛发红
☐心烦懈怠
☐大便干结
☐便后不易冲净
7. 请问您有如下症状吗？（多选）
☐面色晦暗
☐皮肤粗糙呈褐色
☐色素沉着
☐青紫块
☐口唇黯淡
☐舌头青紫
☐性情急躁
8. 请问您有如下症状吗？（多选）
☐经常熬夜
☐肝病
☐抑郁脆弱
☐消化道溃疡
☐神经官能症
☐失眠
☐闷闷不乐
9. 请问您有如下症状吗？（多选）
☐鼻塞
☐咳、喘
☐过敏
☐皮疹。

学生体质健康调查表
为了保证学校各项活动的正常开展，并促进学生积极参与，现对学生的体质健康进行调查。

学校将严格保密学生的身体状况，请家长积极配合。

请在下面的表格中勾选您孩子的身体状况，如有需要，请在备注栏填写详细情况。

1 心脏病
2 哮喘
3 糖尿病
4 肾脏病
5 血液病
6 血友病
7 癫痫
8 疝气
9 软骨病
10 易流鼻血
11 肝炎
12 肺结核
13 肿瘤部位：_____________
14 过敏部位：_______________
15 肢体残障部位：___________
16 曾经骨折部位：_____________
17 曾开刀部位：_____________
18 其它：___________________
19 健康
请填写您孩子不能参加的学校活动，确保所填写内容真实。

请注意，如有虚假信息，由家长承担责任。

中医体质判定及健康状况调查表姓名________________住址________________诊疗号________________我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。

那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。

我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！填表日期____年____月____日编号□□□□□□个人基本信息姓名_______________ 性别______家庭住址出生日期________________ 联系电话________________身高____ cm 体重____kg 血压____/_____mmHg腰围__________cm 肤色婚姻状况：□未婚□已婚您的饮食习惯（可多选）□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好其他说明________________________________________________您的睡眠状况（可多选）□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律□失眠□多睡□多梦□易醒通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）□忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常体育锻炼状况（可多选）□不运动□运动□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动每周锻炼____次，每次锻炼____小时吸烟饮酒状况□不吸烟□吸烟吸烟____年，每周____包□不饮酒□饮酒饮酒____年，每周____两身体情况调查：1、面色：□红□黄□白□黑□青2、眼睛：□干涩□昏花□眩晕□流泪□流泪□疼痛□痒□左眼□右眼3、牙齿：□整齐□有缝□疼痛□松动4、耳：□耳鸣□耳聋□疼痛□痒□流水5、鼻：□不通□流涕□凉□热6、咽：□咽干□咽痛□咽痒□吞咽困难7、胸：□满□闷□胀□痛□热凉8、乳：□胀□痛□增生□肿块□左右9、胁：□胀□痛□热□凉□左右10、腹：□胀□满□痛□肿□硬11、外阴：□肿□胀□痛□热□凉□附胀□挛缩12、心和心跳次数：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快13、心下：□满□闷□胀□堵□烧14、胃：□满□酸□胀□痛□热凉15、头：□晕□麻□木□痛□沉□痛：16、项：□僵□痛□酸重□不能转动17、肩：□痛□凝□沉重□萎缩□凉□热□左右18、臂：□痛□麻□木□胀□酸□颤□凉□热□左右19、手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩□左右20、背：□痛□酸□重□胀□凉□热□左右21、腰：□酸□重□痛□胀□凉□热□中间□左右22、腿：□痛□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热□内侧□外侧□左右23、膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力□左右24、足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热□左右25、足跟：□痛□凉□热□麻□胀□左右26、足趾：□麻□痛□胀□凉□热□左右（请注明部位）27、大便□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次28、小便□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少29、房事□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎30、月经（女士）：□有□无□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓□稠□清稀□有血块□痛经□漏泻31、白带（女士）□有□无□多□少□白□黄□黄□腥□臭32、七情□喜悦□愤怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸中医舌脉诊情况1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张其他说明____________________________________________3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无其他说明____________________________________________4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓□紧□涩□濡其他说明____________________________________________个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是□否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是□否3、请填写所患疾病名称（可多选）□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎□胆结石□慢性肾炎□甲状腺□泌尿系结石□骨关节病□妇科□乳腺疾病□肿瘤□其他说明________________________________________________4、过敏情况□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物________________ □否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物________________二、不适状态（可多选）□神疲乏力□困倦□少气懒言□关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力□胸闷不舒□头昏□心慌心悸□头痛□易醒□难入睡□多梦□食欲不振□便秘□脘腹不适□大便不成形□夜尿增多或清长□手足发凉□手足心热□怕冷□怕热□易感冒□眼部干涩□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定□月经量时多时少□情绪低落，对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降其他说明____________________________________________上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、____________________2、____________________总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）判断受检者体质类型1、□平和2、□气虚3、□阴虚4、□阳虚5、□血瘀6、□痰湿7、□湿热8、□气郁9、□特禀有其他体质倾向（填写番号）___________________________________综合判断受检者健康状态□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态分型：□躯体亚健康□心理亚健康□社会交往亚健康□疾病状态（主要诊断）___________________________________需要说明的其他情况____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________医生综合调理治疗方案1、起居调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2、膳食调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________3、内服方药剂型1________处方1_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 剂型2________处方2_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4、传统疗法□浴足□药浴□熏蒸处方______________________________________________________________ __________________________________________________________________ 其他传统疗法__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5、运动调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6、精神调摄__________________________________________________________________医生签字_____________ 健康督导签字_____________客户调理方案111、拍打调养2、中药足浴3、花草茶4、精油5、情绪疏导6、自然疗法7、饮食建议8、运动导引12。

九种体质辨识问卷*问题一：您的年龄范围是？- [ ] 18岁以下- [ ] 18-30岁- [ ] 31-45岁- [ ] 46-60岁- [ ] 60岁以上*问题二：您的性别是？- [ ] 男- [ ] 女*问题三：您的身高和体重比例如何？- [ ] 偏瘦- [ ] 正常- [ ] 偏胖*问题四：您通常是否感到疲倦乏力？- [ ] 是- [ ] 否*问题五：您是否容易出汗？- [ ] 是- [ ] 否*问题六：您的饮食习惯更倾向于？- [ ] 喜食热食- [ ] 喜食温食- [ ] 喜食冷食- [ ] 无明显偏好*问题七：您是否容易感到口干舌燥？- [ ] 是- [ ] 否*问题八：您是否容易受到外界气候的影响，如易感冒等？- [ ] 是- [ ] 否*问题九：您的面色通常如何？- [ ] 红润有光泽- [ ]- [ ] 晦暗或有色斑*问题十：您的睡眠质量如何？- [ ] 容易入睡且睡眠质量好- [ ] 入睡困难或睡眠质量差- [ ] 多梦或易醒- [ ] 需要较多睡眠*问题十一：您是否经常感到心慌或心悸？- [ ] 是- [ ] 否*问题十二：您的二便（大小便）情况如何？- [ ] 大便偏干，小便偏黄- [ ] 大便偏稀，小便清长- [ ] 大小便正常- [ ] 大便不成形，小便频数*问题十三：您是否经常感到口苦或口中有异味？- [ ] 是- [ ] 否*问题十四：您的情绪状态通常如何？- [ ] 性格开朗，乐观向上- [ ] 性格内向，容易忧郁或焦虑- [ ] 情绪稳定，不易波动- [ ] 容易烦躁或易怒*问题十五：您是否经常感到胸闷或呼吸不畅？- [ ] 是- [ ] 否（请注意，如果经常感到胸闷或呼吸不畅，建议及时就医。

）*问题十六：您的皮肤状况如何？- [ ] 干燥易痒- [ ] 油腻易生痤疮- [ ] 正常无特殊状况- [ ] 容易出现色斑或暗沉*问题十七：您的手足温度通常是？- [ ] 经常冰凉- [ ] 温暖适中- [ ]*问题十八：您的食欲如何？- [ ] 非常好，食量大- [ ] 正常适中- [ ] 较差，食量小- [ ] 无明显规律*问题十九：您是否经常出现口腔溃疡或牙龈出血？- [ ] 是- [ ] 否*问题二十：您对寒冷天气的适应能力如何？- [ ] 非常怕冷，容易受寒- [ ] 一般，需要注意保暖- [ ] 不太怕冷，适应良好- [ ] 怕热，喜欢寒冷天气*问题二十一：您是否经常感到身体重浊，四肢沉重？- [ ] 是- [ ] 否*问题二十二：您的舌苔状况是？- [ ] 薄白苔- [ ] 厚腻苔- [ ] 少苔或无苔- [ ] 黄苔或黑苔（舌苔状况可以反映体内湿邪和热邪的情况，但具体需要结合其他症状判断。