(完整版)压疮评估监控表一(压疮危险评估表)

昆明城南老年病医院护理部住院病人压疮评估表科室 床号 姓名 住院号 诊断护士长签字： 上报时间：备注：1、当前采取的预防措施包括： ①告知压疮危险因素 ②使用翻身计划表，1—2小时翻身 ③鼓励病人尽量下床活动 ④加强营养支持 ⑤保护易受摩擦的部位 ⑥患者卧床时使用床面减压设备（气垫床、波浪床） ⑦维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥 ⑧给予健康教育，防治皮肤进一步受损 ⑨给予心理疏导 ⑩清创处理 11 其他措施2、有压疮危险的患者需建立《压疮评估表》，同时应用“防压疮”标识，填写压疮告知书并采取相应压疮预防措施，必要时申请护理会诊；3、患者初次入院评估后，有危险患者每周评估一次，高度危险患者每3天评估一次，极高度危险患者、危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者每天进行评估，患者病情变化随时进行评估；4、住院期间患者如发生压疮，请及时进行压疮上报；5、患者转科时，此表随病历一并移交新科室继续填写，出院（或死亡）后由最后科室于每月5日上交护理部；6、此表共两联，第一联交护理部，第二联科室保留。

评分标准： 压疮发生危险因素评估——BRADEN 评分表病人目前存在的可能导致压疮发生的危险因素：行动不便 皮肤潮湿 营养缺乏 长期卧床 年龄较大 肿瘤恶液质 其他压疮发生危险因素评分情况 BRADEN 评分（记录形式：1+1+1+1+1+1=6）评估日期评分分值（用编号标示）当前采取的预防措施（填写编号）评估人员签名结果： 未发生 发生（好转 加重 愈合）Braden 评分： 分（压疮危险性评估）感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力 1 完全丧失 1 一直潮湿 1 卧床 1 完全受限 1 极差 1 已存在问题 2 极度丧失 2 潮湿2 轮椅2 极度受限 2 差2 潜在问题3 轻度丧失 3 很少潮湿 3 很少行走 3 轻度受限 3 良好 3 没有明显问题4 没有改变 4 没有潮湿 4 经常行走 4 没有改变 4 极佳15～18分 有危险 13～14分 中度危险 10～12分 高度危险 ≤9分 极高度危险。

患者压疮风险评估记录表（Braden评分量表）注：轻度危险（15-18分）、中度危险（13-14分）病人每周评估1次；高度危险（≤12分）及极度危险（9分以下）病人每天评估1次；已发生压疮病人每天评估1次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）随时评估。

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。

措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表表:2科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要:压疮伤口评估: 压疮部位大小(cm xcm)深度(cm xcm)压疮分期潜行分泌物伤口颜色□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h更换一次体位。

移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。

皮肤压疮危险性评估表科室：姓名：性别：年龄：病案号：诊断：身高：体重：一、病人状态□意识不清□瘫痪□癌症晚期□长期卧床□营养不良□老年人（＞65岁）□其他二、评估项目分数危险因素4分3分2分1分神智□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷控制排泄能力□能控制或放置尿管□能控制大便□偶尔尿失禁□偶尔大便失禁□经常尿失禁□经常大便失禁□尿失禁□大便失禁活动能力□活动自如□活动稍微受限□行走需要协助□支架或石膏限制活动□床上活动□医疗需要制动□完全无自主活动局部感觉□感觉正常□感觉异常□感觉迟钝□感觉丧失微循环状况□微血管快速充盈□微血管延迟充盈①□皮肤苍白□皮肤花斑、湿冷皮肤状况□弹性好□湿、温度正常□皮肤干燥□脱水□轻微水肿②□中、重度水肿营养□营养好□稍差③□差□极差体重正常④□＞10%-20%超重□＞30%超重□＜20%消瘦□＞30%肥胖□＜20%严重消瘦体温□36.7-37.2℃□37.3-37.8℃□37.9-38.3℃□＞38.3℃年龄□小于70岁□大于70岁□大于80岁□大于90岁药物未使用镇静剂、镇痛剂或类固醇制剂□使用药剂三一□使用药剂三二□三类药均用合计压疮风险评分表说明①微血管延迟填满：手压近局部，默数5秒，如局部颜色未恢复，即表示。

②轻微水肿：足踝以下;中度水肿：小腿、足踝；严重水肿：大腿、小腿、足踝。

③营养：稍差Hb 100—110g/L，差Hb＞100g/L④标准体重：男性体重（kg）= 身长（cm）—100 女性体重（kg）= 身长（cm）—102（±10%均为标准体重）总分11—44分，压疮高危度为11—20分，中危度21—33分，无危度34—44分使用方法：新病人入院评估中，发现有压疮风险者、请立即启动本风险评估，评分≤20分，提示易发生压疮，应积极采取相应预防措施，已发生压疮者先行填写压疮观察记录表，再行评分，并采取相应措施。

评估时间：高危者≤20分，每48小时评估1次，或皮肤发生变化时随时评估，病情稳定后长期卧床无特殊病情的患者应在第2周开始每周评估1次，当皮肤发生变化时随时评估，直至度过危险期。

Braden压疮评分表评估计分标准评分内容评分1分2分3分4分1、感知能力完全受限大局部受限轻度受限无损害2、潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能缺乏充足非富6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题一、压疮评分分级1.轻度危险：〔15—16分〕2.中度危险：〔13—14分〕3.高度危险：〔≤12分〕二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大局部痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反响。

②大局部受限：对疼痛有反响，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体外表积。

③轻度受限：对指令性语言有反响，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

④无损害：对指令性语言有反响，无感觉受损。

2.潮湿程度①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。

②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。

③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力：①卧床：被限制在床上。

②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。

③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大局部时间在床上或椅子上。

④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。

4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。

②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。

③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。

④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。

5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。

上犹县人民医院科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因2. 骨盆骨折：□有□无3. 生命体征不稳定：□是□否4. 心力衰竭：□是□否5. 其他：压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：评分： A +B +C +D +E +F = 分参数A感觉B潮湿C活动情况D行动能力E营养F摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制重度不良不良中等良好有有潜在危险无分数1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取难免压疮报告：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生压疮评估（入院前发生用红笔注明部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期）1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9坐骨结节10 髋部11 膝部12 踝部13 脚后跟14 足趾评估护士签名：评估日期：年月日时护士长签名：日期：年月日时注：评估得分小于12分必须报告护士长，护士长组织科内压疮小组进行会诊。

压疮危险评分表说明。

v1.0可编写可改正郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-1）科室：床号：姓名：性别：年纪：住院号：住院诊疗：住院日期：一、压疮发生危险要素量化评估（Braden 评分表）评估内容评估分数（分）评估日期1234感知完整受限特别受限稍微受限未受损害潮湿长久潮湿特别潮湿有时潮湿极少湿润活动能力卧床不起限制轮椅有时步行常常步行挪动能力完整受限严重受限轻度受限不受限营养摄入严重不足可能不足摄取适合摄取优秀摩擦力和存在有潜伏危险存在不存在剪切力总分注：极度危险≤9 分；高度危险 10— 12 分；中度危险13— 14 分；低度危险 15— 18分。

压疮发生危险：□极度□高度□中度□低度评估日期：评估者署名：患者家眷署名：护士长署名：二、评分≤ 18分应采纳预防压疮的举措并填下表。

压疮预防举措：（依据病人状况选择或增补）①保持床单元和衣裤洁净、干燥、舒坦，污染后实时改换②保持皮肤洁净干燥③合时翻身，防备连续受压④卧气垫床⑤赐予减压装置⑥营养支持⑦其余评估日Braden 评分预防举措署名注：关于意识不清、瘫痪、癌症后期、长久卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。

评分 15— 18分，每 2 周到面评估一次；评分13— 14 分，每 1 周到面评估一次；评分 10— 12分，每 3 天全面评估一次；评分9 分及以下每日全面评估一次。

第 1页郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-2 ）三、患者发生压疮，填写下表：压疮时间（年代日）：报告时间（年代日）：压疮类型：□住院前发生（□家庭带入□其余医院带入□其余根源）□院内发生评估部位局部损害状况面积深度分期办理举措注：局部损害状况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期办理举措：①保持床单元和衣裤洁净、干燥、舒坦，污染后实时改换②保持皮肤洁净干燥③准时翻身，防备连续受压④卧气垫床⑤赐予减压装置⑥营养支持⑦物理治疗⑧局部用药⑨清创换药⑩其余出院日期：压疮转归：护士长审查署名：第 2页。