中国痴呆诊疗指南解读上课讲义65页PPT

AD鉴 别 诊 断
轻度认知障碍(MCI)：一般仅有记忆力障碍
，无其他认知功能障碍，如老年性健忘与遗 忘； 是启动回忆困难，通过提示可使回 忆得到改善；而 是记忆过程受损，提示 不能改善；
抑郁症：表现抑郁心境，对各种事情缺乏
兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力；
其他疾病导致的痴呆：如血管性痴呆、帕
金森病性痴呆等。
治疗
一般治疗
脑血流减少和糖代谢减退是AD重要的病理
改变，使用
增加脑血流及脑细胞
代谢药可能改善症状或延缓疾病进展。
是此类中唯一一种有效的药物。其他常用
提取物制剂、
等。
治疗
➢改善认知功能药物
可用乙酰胆碱前体如
和增
加乙酰胆碱合成和释放，目前常用
，抑制ACh
降解并提高活性，改善神经递质传递
功能。
治 疗-改善认知功能药物
刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，忘记约会，忘记贵重物品放何处，词汇减少。 Tau蛋白抗体染色有助于区别两类不同的病理改变。
受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少， 18F-dopa PET检查：黑质和纹状体多巴胺摄取减少，PET显示颞-顶-枕皮质葡萄糖代谢率降低，Alzheimer病主要是颞叶和扣带回降低。
CSF多正常，EEG可有广泛慢波。
大脑皮层的Lewy体无明显的致密颗粒核心，周围纤维成分排列不规则，称为苍白体分布在边缘系统、杏仁核及旁海马
但这些改变是原发性或继发于神经细胞减少 在大脑皮质和海马回处这样的斑块最多。
预
防
临 床 表 现-体格检查
尚未确定。
病因及发病机制
约10%AD患者有明确家族史，相关因素有： 类淀粉蛋白前体基因、 早老素1、早老素2 基因突变 ApoE4等位基因 低密度脂蛋白受体相关蛋白 基因多态性位 点

2018/11/5 中国精神障碍防治指南培训 11
Yamada（日本，2001） 65岁以上痴呆的患病率为3.8%，其中AD为2.1%， VaD为1.0%，其他类型痴呆为0.7%。 Suh （韩国，2003） 痴呆患病率为6.8%，其中AD为4.2%，VaD为2.4%, 其他类型痴呆0.2%。 Ankri（2003，综述） 85岁以上老年人的患病率介于15%~40%之间 。 Hebert （美国，2003） 年龄在65~74岁的病例仅占7%，40%以上病例年龄 为85岁或以上。 国际共识研究（2005）：每7秒钟新发1例痴呆
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2018/11/5
内容结构

概念 流行病学现状 危险因素 临床评估和诊断分类 治疗 住院护理和居家照料 相关问题的处理 预防 推广和实施
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2018/11/5
痴呆综合征的临床表现（ABC）
生活能力下降（Activities of daily living） 精神与行为症状（Behavioral and psychological symptoms of dementia， BPSD） 认知功能减退（Cognition）
痴呆指南
德国精神科医生Alois Alzheimer于1906年 首次描述AD患者
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中国精神障碍防治指南培训
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《中国精神卫生工作规划（2002－2010年）》将 精神分裂症、抑郁症、痴呆确定为我国精神卫生 工作的重点精神疾病。 《痴呆防治指南》 编写时间：2003~2006年

概念 流行病学现状 危险因素 临床评估和诊断分类 治疗 住院护理和居家照料 相关问题的处理 预防 推广和实施

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AD的预防措施（二）
养育好大脑： ①营养均衡；糖和蛋白质多种维生素和 微量元素等，多吃鱼、蛋和豆制品； ②适量运动（有氧运动）—供氧 ③睡眠充足 ④抗氧化剂--维生素C、E、B胡萝卜素等
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AD的预防措施（三）
利用好大脑（勤用脑） ①沟通、交流 ②脑力活动----阅读、写作、练字、下棋 ③增强记忆思维能力：多看轻松愉快的喜剧；经 常放松自己、劳逸结合；注意词汇的积累 ④训练大脑的创造力：想象诗词的意境；让音乐 图象化；虚构一段故事；观察生活中的人。
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AD 的形态学特征
头颅大小 头部较大的老年人患老年痴呆症的可能性要小
于头部较小的老年人。 大脑皮层变化
通常认为，皮层萎缩是Alzheimer’s病患者的 主要特征，可能导致Alzheimer’s病患者的脑重 量有所减轻，皮层萎缩主要发生在学习和记忆处 理区，这种萎缩主要是由皮层突触减少和神经元 死亡所引起的。
Alzheimer’s Disease(AD)亦称老年性痴呆 （Senile Dementia），是一种以临床和病理 为特征的进行性退行性神经疾病，以大脑皮层 颞叶和额叶萎缩为著的神经系统退行性病变， 临床表现为缓慢进展的认知功能全面衰退，伴 有精神异常和人格障碍，病程可长达数年至数 十年。
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痴呆的分型
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临床分期
临床分期痴呆的临床分期方法很 多，归纳起来，大概分为早、中、 晚三期
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轻度 2－4年
痴呆的分期
中度 2－10年
重度 1－3年
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早期痴呆主要表现
症状很轻微，进展很缓慢，常被忽略和认 为是老年人的自然过程。 近期记忆障碍，个人经历的记忆缺陷 注意力不集中．兴趣及积极性减退 学习知识、掌握新技能的能力下降 可有多疑、固执与斤斤计较 不能完成复杂工作

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行为障碍
• 早期表现为以遗忘为主的行为障碍，如好 忘事、遗失物品、迷路走失等。中期多表 现为与思维判断障碍和个性人格改变相关 的行为异常，如不分昼夜，四处游走，吵 闹不休;不知冷暖，衣着紊乱，甚至以衣当 裤，以帽当袜;不讲卫生，不辨秽洁，甚至 玩弄便溺;不识尊卑，不分男女。
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行动障碍
• 动作迟缓，走路不稳，偏瘫，甚至卧床不 起，大小便失禁，不能自主进食，终至死 亡。
• EEG:弥漫性慢波、CT:脑室脑围扩大
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痴呆的识别
• 量表 • 计算机辅助诊断 • 画钟试验
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量表
• 简易智能状态检查（MMSE） • 长谷川智能检查 • Blessed 痴呆量表 • 临床痴呆量表 (CDR) • 认知能力甄别检查法 (CCSE)
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画钟试验
该测验操作简便，受文化程度、种族、社会 经济状况等干扰因素的影响小，对痴呆患者 检测的灵敏度和特异性高达90%, 在临床与 科研工作中越来越多被应用。评分标准有多 种，但临床常用的为4分法，即总分为4分： 完成一个闭合的圆圈1分，时间位置正确1分， 12个数字完全正确1分，指针位置正确1分， 正常值>2分。
2
老年人各种痴呆比例
阿+血 14%
其他 10%
血管性 痴呆 17%
阿尔茨海默病 血管性痴呆 阿+血 其他
阿尔茨 海默病
59%
3
患病情况
• 随着老年化社会的到来，老年期痴呆的患 病率明显增加并随年龄而增高，65岁以后 的总发病率约10%，85岁以后发病率 35%～40%等。
• 我国已经超过600万的老年痴呆患者，其中 55岁以上人群患病率接近4.2％，65岁以上 人群患病率达7.2％。（2010年）

常算错帐，付错钱，
100-7=？ 顺背 21854 倒背 742
橘子和香蕉在什么 方面是类似的？
视空间技能障碍、失认及失用
✓视空间 手伸不进袖子，铺台布不能把台布的
角和桌角对齐，迷路或不认家门，不能画最简单的几 何图形
✓失认（视觉、面貌、地理失定向等） ✓失用（结构、穿衣、意念性等）不会使用最常用的
❖ 不过，黄婆婆退休金有限，她为了购物就动起了脑筋。 儿子每次回家，黄婆婆都会给他一颗糖，夸赞儿子能干。 就这样，她会让儿子给些零花钱。另外，黄婆婆记忆力超 群，家里人的电话她全都记得住，“每天都会给儿女分别 打十多个电话！”黄婆婆不能控制自己的行为，后来到医 院检查，才知道她患有老年痴呆症。
[目的要求]
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0 24、复述：四十四只石狮子
1
0
9、现在我们在几楼
1
0 25、按卡片闭眼睛
1
0
10、这里是什么地方
1
0 26、用右手拿
1
0
11、复述：皮球
1
0 27、将纸对折
1
0
12、复述：国旗
1
0 28、放在大腿上
1
0
13、复述：树木
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0 29、说一句完整句子
1
0
14、100-7（93）
1
0 30、按样作图
1
◆《素问·脉要精微论》谓：头者，精明之府。头倾视 深，精神将夺也。
◆ 唐·孙思邈《备急千金要方》谓：头者，人神所 注，气血精明三百六十五络上归头。
◆ 明·李时珍《本草纲目》谓：脑为元神之府。
（二）源流
1、本病《左传》有记载曰：“不慧，盖世所谓白 痴。”晋《针灸甲乙经》以“呆痴”命名。

临床表现
• 如前述痴呆表现
诊断标准
• 传统标准
– – – – – – 临床及精神量表诊断痴呆 ≥ 2 方面的认知损害 逐渐起病及进行性加重 无意识障碍 起病在 40岁以后，大多数在65岁以后 除外其它可能致进行性记忆和认知缺陷的系统或者脑部疾病
NINCDS-ADRDA 诊断标准
• • • •
–
I. Probable AD: Core Diagnostic Features II. Possible AD: Core Diagnostic Features III. Features that make a diagnosis of Probable or
Possible AD unlikely or uncertain
辅助检查
• 头CT,MRI,EEG,及血管超声 • 血液检查
• • • • • • • • • B12, B1及叶酸水平 (vitamin deficiency) 血糖 (hypoglycemia) 血常规 (anemia) 血药浓度 (drug toxicity) 电介质 (hypercalcemia, hypermagnamesia, hypernatremia) 肝功 (liver disease) 腰穿 (正常颅压脑积水, encephalitis, meningitis) 甲功 (hypothyroidism) 性病实验室 (syphilis and HIV infection)
IV. Criteria for diagnosis of Definite Alzheimer's disease:
A. Clinical criteria for probable Alzheimer's disease B. Histopathologic evidence obtained from a biopsy or autopsy

注意衣着→不修边幅。
豪爽大方→小气、计较、悭吝。 行为怪异：家里富有，却捡拾垃圾。 在最早期的症状中，人格改变常预示痴呆过程 的开始。
（三）语言功能
各种失语：运动、命名、感觉、阅读 （失读症）、失写症。 • 自发性语言：回答问题、叙事。 • 复述 • 命名 • 听理解 • 阅读 • 书写
（四）记忆
计算能力，解释谚语（抽象概括）能力，判
断事物之间的相似性与差别（分析和运用知
识的能力）等。熟练使用知识的能力明显丧
失对诊断痴呆有决定意义。
认知障碍在AD的早期就出现：失算、
判断力差，概括能力丧失、注意力分
散、左右失认和集中力差可早期开始，
随病情发展愈明显。主动性、解决问
题能力、个人之间交往技能、逻辑和
嗜睡、昏睡、昏迷。
（二）情感和人格：
1.情感：包括心境和表情 • • • • 心境：内在的情感和主观情感。 表情：情感的外在表现。 情绪：心境与表情的联合。 心境与表情是可以分离的，不一定一致。
2.人格：指过去整个行为：修养、 素质、仪表等。 人格改变表现为:

彬彬有礼→粗暴、冷漠、刻薄。


5 5 3 4 1
阿尔茨海默病 （AD）
一．病因：不明
• 遗传：FAD • 环境因素：
铝中毒、病毒感染、免疫系统
功能障碍、神经递质学说
二.病理
• • 老年斑：AD的特征性病理改变，APP沉积所致。 神经原纤维缠结：存在于胞体中的、增粗的、 弯曲的嗜银原纤维，电镜下：双螺旋神经丝和 神经管
•
•
神经元脱失
4、失认与失用
失认和使用是AD病的特征。有近1/3
的病人有视觉失认、面貌失认、体象障

03
02
01
诊断标准
初步评估
认知评估
医学检查
确诊
诊断流程
01
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03
04
通过详细询问病史和体格检查，初步判断是否存在痴呆症状。
进行一系列认知测试，如记忆力、注意力、语言能力等。
进行必要的医学检查，如血液检查、神经影像学检查等，以排除其他潜在病因。
根据症状、认知评估和医学检查结果，综合考虑后确诊。
心理支持
康复训练
鼓励患者参与社会活动，与家人、朋友保持联系，提高社交能力。
提供社会支持
通过心理咨询、认知行为疗法等方法，帮助患者调整心态，积极面对疾病。
心理干预
社会支持与心理干预
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家庭护理与日常照顾
家庭护理与日常照顾：家庭护理与日常照顾是痴呆患者康复的重要环节之一。家庭护理与日常照顾的内容包括生活照顾、安全防护、心理支持等方面。
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痴呆的预防与康复
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保持心理健康，降低高血压、糖尿病等慢性病风险。
积极进行认知训练
阿尔茨海默病与其他类型痴呆的鉴别
正常老化通常只表现为轻微的记忆力下降，而痴呆则表现为全面的认知功能障碍，包括记忆力、注意力、语言能力和执行能力等多个方面的损害。
认知功能鉴别
正常老化通常不影响日常生活能力，而痴呆患者则可能出现日常生活能力的明显下降。
日常生活能力鉴别
正常老化通常不会出现明显的人格和行为改变，而痴呆患者可能出现人格和行为的异常。
通过阅读、写作、绘画、音乐等活动，刺激大脑功能，提高认知能力。
定期体检

2.3 帕金森病痴呆和路易体痴呆的治疗
2.3.1 认知功能障碍的治疗 胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森痴呆的治疗。 （A级
推荐）
2.3.2 精神症状的治疗 2.3.3 抑郁症状的治疗 2.3.4 锥体外系症状的治疗
2.4 药物治疗的疗效监测
临床试验中的疗效评价至少应包括认知和全面功能评价两个部分，全 面准确的测评和应包括日常生活活动能力、精神行为及生活质量的评
效。（A级推荐）
功能性MRI不推荐用于痴呆常规诊断检查，但临床上对诊
断及鉴别诊断有参考价值 （B级推荐）
1.9.3 PET和SPECT
有助于痴呆的诊断及鉴别诊断，对痴呆患者不常规进行。
（B级推荐）
1.9.4 经颅多普勒超声 1.10 电生理检查 1.10.1 脑电图
。 疑诊CJD的患者，应该进行EEG检查 （B级推荐）
1.8 体液检查
对所有首次就诊的患者进行一下血液学检 查有助于揭示认知障碍的病因或发现伴随 疾病：
血细胞计数、血沉、血电解质、血钙、血 糖、肝肾功能、甲状腺功能、维生素B12、 梅毒血清学、艾滋病病毒等。
1.8.1 血液和尿液检查
1.8.2 脑脊液检查
Aβ 42、T-tau、P-tau、14-3-3蛋白（B级
1.2 病史
除患者提供的病史外，尽可能获得知情者提供的 病史信息（A级推荐）
1.3 体格检查
对所有患者都应当进行查体和神经系统查体
1.4 认知评估
1.4.1 总体认知功能
MMSE用于痴呆筛查，但难于区分正常老人 和MCI及MCI和痴呆（A级推荐）
蒙特利尔认知评估旨在筛查MCI患者
1.1.2痴呆分型：
一、按病因分型：
1、原发神经系统疾病导致的痴呆

真性与假性痴呆鉴别表
真性与假性痴呆鉴别表（续）
痴呆的早期识别
如果注意到阿尔茨海默病的 早期征兆，即可早期识别老年性痴 呆。如果你或你所认识的人有如下 的一些问题，这将有可能是阿尔茨 海默病的早期症状。尽早就医会有 帮助。
记忆损害：刚刚发生的事或说过的话 “扭头就忘”，“丢三落四”
反复、多次地将同一件事或询问同一个 问题
阿尔茨海默病 （AD）
一．病因：不明
遗传：FAD 环境因素：
铝中毒、病毒感染、免疫系统 功能障碍、神经递质学说
二.病理
老年斑：AD的特征性病理改变， APP沉积所致。
神经原纤维缠结：存在于胞体中的、 增粗的、弯曲的嗜银原纤维，电镜 下：双螺旋神经丝和神经管
神经元脱失 颗粒空泡变性
在最早期的症状中，人格改变常预 示痴呆过程的开始。
（三）语言功能
各种失语：运动、命名、感觉、阅读 （失读症）、失写症。
自发性语言：回答问题、叙事。 复述 命名 听理解 阅读 书写
（四）记忆
1.分类： 即刻回忆：实质上是注意力，在短
时间内完全准确重现刚接受的信息。 近记忆力：将信息储存于记忆。 远记忆力：能回忆过去识记的信息。
4、失认与失用
失认和使用是AD病的特征。有近 1/3的病人有视觉失认、面貌失认、体 象障碍，视空间失认，地理失定向等。
患者容易在熟悉的环境中迷路，如在 家邻近的地区中外出而找不到归宅的路， 或者在家中找不到自己的居室，在医院的 病房中去厕所后找不到自己的床位等，均 因环境定向障碍所引起，并随病情进展而 加重。AD患者可出现多种失用：结构失 用、穿衣失用、意念运动性失用、意念性 失用、步行失用、失用性失写等。
第三阶段（病期8—12年） 智能——严重衰退 运动——四肢强直，屈曲姿势 括约肌控制——尿、便失禁 EEG——弥散性慢波 CT——脑室扩大和脑沟变宽