护理病历模版(1)

护理教学病历学号：班级：姓名：入院病人护理评估表1.健康史（1）一般情况姓名性别年龄满岁月天（小婴儿）出生日期年月日床号住院号家庭住址省（市）乡街道（村）民族入院日期年月日联系电话入院诊断资料来源（2）现病史主诉：（此次就诊的主要原因和发病经过、时间等）（3）既往健康史1)出生史第胎第产足月产□早产□医院生产□在家生产□母亲孕期情况：分娩经过：出生时情况：窒息□产伤□ Apgar评分体重身长2)喂养史乳儿期：母乳喂养：每日次其它人工喂养：乳品种类冲调浓度每日次每次 ml 转乳期食物添加（开始月龄和方法）：果汁、菜汁蛋黄淀粉类肉类果菜类其它小儿反应维生素A、D制剂：开始服用时间每日剂量进食方式：奶瓶□杯子□其它较大儿童：食品种类每日次每次食量（估计） g食欲喜欢的食物不喜欢的食物不良饮食习惯：挑食□偏食□吃零食□其他喂养问题：呕吐□腹泻□腹痛□溢奶□其他3）既往健康史过敏史：药物食物其他4）日常活动活动环境：在家□托儿所□幼儿园□学校□照顾者睡眠与休息：每日睡小时白天小睡次睡眠习惯（如自己入睡、抱睡）户外活动：每日小时排泄习惯：大便次/日便盆□尿布□其他小便次/日便盆□尿布□其他青少年：吸烟□饮酒□滥用药物□特殊行为问题：吮拇指□咬指甲□手淫□其他（4）家庭情况父：年龄职业文化程度健康状况母：年龄职业文化程度健康状况妊娠次数和结果父母是否为近亲婚配家庭成员有无毒物接触史兄弟姐妹健康状况：遗传性疾病史：家庭经济状况：上等□中等□下等□宗教信仰居住环境（阳光、空气、水）：好□中□差□家庭成员间关系：和谐□冷漠□经常争吵□家长对小儿的教养：严格□一般□放纵□2.体格检查一般情况：体温呼吸脉搏血压体重身高头围胸围发育营养四肢活动哭声病容精神状态皮肤及皮下脂肪：皮疹□黄疸□弹性其他头部：头颅外形头发前囟骨缝颅骨软化咽、口腔（粘膜、扁桃体、牙齿）胸部：胸廓鸡胸□肋骨串珠□郝氏沟□肋缘外翻□呼吸系统：呼吸节律口周发绀□鼻翼扇动□三凹征□其它症状及护理重点：护理计划单姓名：床号：住院号：健康教育姓名：床号：时间：健康教育：可自行续页出院评估与指导表姓名床号住院号入院时间年月日住院总日数天出院诊断：出院日期年月日出院评估：出院方式：步行□扶行□轮椅□平车□抱□其它生活能力：自理□部分自理□不能自理□饮食情况：普食□软食□半流□流质□治疗饮食□导管□少吃多餐□出院指导1.活动与休息：2.营养：膳食：限制：3.带药出院：有□无□4.按医嘱服药：明白□不明白□交待家属□其它□5.如出现下列症状，需及时就医：其它：。

门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。

二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。

”三、现病史。

患者这几天可遭罪喽。

最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。

结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。

而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。

喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。

自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。

四、既往史。

1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。

每次感冒都要折腾好几天才能好。

2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。

术后恢复得还算顺利。

3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。

五、护理评估。

1. 生命体征。

体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。

脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。

呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。

血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。

2. 身体状况评估。

患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。

嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。

完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。

详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。

3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。

详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。

3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。

详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。

4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。

同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。

6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。

针对每项检查结果，给出解读和分析。

7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。

可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。

8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。

护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。

人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。

护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。

多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。

责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。

是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。

目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。

整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。

全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。

和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。

护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。

护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。

护理病历书写范文模板护理病历书写范文模板[病历基本信息]病历号：xxxxx 姓名：×××××年龄：××岁性别：×婚姻：××民族：××职业：×××××住址：××××××××电话：×××××××××住院日期：××××年××月××日[主诉]×××××（患者或家属所述症状）[病史]1. 现病史：××××××××××××××××××××××××2. 既往史：××××××××××××××××××××××××3. 个人史：××××××××××××××××××××××××4. 家族史：××××××××××××××××××××××××5. 过敏史：××××××××××××××××××××××××[体格检查]1. 一般情况：精神状态好，体型消瘦，面色苍白2. 生命体征：体温：××℃脉搏：××次/分钟呼吸：××次/分钟血压：×× mmHg3. 皮肤与黏膜：皮肤苍白，湿疹样皮疹4. 淋巴与浅表器官：无明显淋巴肿大5. 神经系统：无明显异常6. 其他检查项目可根据患者具体情况进行补充[辅助检查]1. 血常规：白细胞计数××××××××××××××××××2. 尿常规：尿液透明，无蛋白尿、无管型3. 生化指标：血红蛋白××××××××××××××××××4. 影像学检查：××××××××××××××××××5. 其他检查项目可根据患者具体情况进行补充[诊断]××××××××××××××××××[治疗过程]1. 给予××××××××××××××××2. 观察患者病情变化，并记录重要观察项目3. 给予相应的护理措施，如定期换位、口腔护理等[护理记录]1. 记录患者生命体征的变化情况，如体温、脉搏、呼吸、血压等2. 记录患者疼痛程度及疼痛缓解情况，可使用疼痛评估工具进行评估3. 记录患者排尿情况、尿液性状及排便情况4. 记录患者饮食情况、体重变化、口服药物及其剂量等5. 记录患者心理状况及与家属的沟通情况[护理效果评价]患者一般情况好转，体温逐渐恢复正常，皮肤湿疹逐渐减轻，血常规指标恢复正常范围。

整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。

现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。

既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。

治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。

- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。

- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。

2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。

外科（妇产科）护理病历首页（表1）科别病室住院号入院时间年月日时一、一般资料姓名性别：男女年龄岁身高cm 体重kg 民族籍贯婚姻：已未离丧职业文化程度：文盲小学中学大学资料来源：病人家属其他入院方式：步行扶行轮椅平车入院诊断：二、主观资料1．简要病史（1）入院原因：（主诉+简要现病史）（2）既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）无有（3）用药史（长期用药史，目前用药情况）无有（药名，剂量，用法）（4）过敏史：无有药物食物其他（5）家族史：无有（6）嗜好：无有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他（7）月经生育史：初潮岁每次天周期天末次月经日期孕检史绝经年龄岁2．生活状况及自理程度饮食情况：大便情况：睡眠情况：既往生病后食欲既往生病后次数既往生病后时间/日/日食量/日/日体重嗜好其它性状颜色其它质量药物其它饮水情况：小便情况：自理情况：既往生病后量/日/日种类其他既往生病后次数颜色量尿管其它既往生病后独立协助药物其它3.心理社会情况人格类型：独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向精神情绪状态：情绪稳定焦虑紧张恐惧其他对疾病的认识：了解不了解部分了解希望了解不希望了解医疗费用支付情况：公费自费大病统筹医疗保险商业保险其它（描述）：就业状态角色问题住院顾虑适应能力对现实态度宗教信仰社交三、客观资料辅助检查（以阳性结果为主）实验室检查影像学检查（X-ray CT MRI）超声 ECG 其它责任护士采集时间四、身体评估（表2）姓名床号住院号生命体征T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg一般状况营养：良好中等不良恶病质面容：正常急性病容慢性病容其它表情：自如痛苦焦虑恐惧淡漠其它体位：自主被动强迫皮肤黏膜色泽：正常异常（黄染苍白发绀）伤口：无有（部位敷料情况：干燥渗血渗液）胸部情况心率：规则不规则呼吸节律：规则不规则胸部压痛：无有乳腺：乳房对称：是否乳头凹陷：是否乳头溢液：是否乳房结节：是否腹部情况腹胀：无有腹膜刺激征：无有肠鸣音：正常活跃减弱消失引流腹腔引流：无有（颜色：红色粉红色浆性量 ml）胃肠减压：无有（颜色：棕色绿色量 ml）T 管引流：无有（颜色：红色黄色量 ml）胸腔引流：无有（颜色：红色黄色浆性量 ml）其它牵引皮肤牵引：无有（部位末梢血运好：是否）骨牵引：无有（部位末梢血运好：是否）其它体征护理计划单（表3）姓名科室床号住院号日期时间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名护理记录单（表4）姓名科室床号住院号日期时间内容签名健康教育计划（表5）姓名科室住院号项目主要内容对象学习能力教育方式教育效果实施/评价日期签名入院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导术前指导术后指导饮食指导相关检查功能锻炼休息指导疾病预防自我调节褥疮预防母乳喂养出院指导疾病知识（表6）项目内容病因及病理生理变化临床症状及特殊体征药物或手术治疗原则出院指导（表7）姓名科室病室住院号1.饮食饮食类型：普食软食半流食流食糖尿病饮食低盐饮食高蛋白饮食高维生素饮食低蛋白饮食少渣饮食低脂饮食其它限制饮食：2.药物（药名、药理作用、剂量、用法、不良反应、用药注意事项）3.日常活动无限制活动形式活动量限制活动4.特殊指导5.如出现下列症状需及时就医6.复诊时间地点病人/家属签名指导者签名教师签名日期年月日。

护理病历模板范文3000字(通用20篇)（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。

复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。

特殊情况由医务部门及时处理。

（2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。

退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。

（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。

病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。

病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。

（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。

除参与对患者实施医疗活动的''名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。

（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。

如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。

逾期未归还的，按违规行为处罚。

（6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。

（7）医疗事故处理程序病历盖章：病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

护理病历
无空项
二、病人健康状况和问题
1．入院原因及经过
从发现不适开始
2．现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等) 近1-2日，与既往比较
3．既往身体状况
I．既往病史：心、肝、肾疾病，手术
II．个人史：出生、居住，是否去过疫区
Ⅲ．家族史：
IV．月经婚育史：分娩时间、方式
V．过敏史：有过敏的要写症状
Ⅵ. 嗜好：不良嗜好
4．心理社会状况
I．精神状态：衣着、表情
II．对疾病、健康的认识和理解：疾病-原话
Ⅲ．对学习、工作、生活等心理应激反应：遇事与谁商量或倾诉Ⅳ．人格类型：独立／依赖、紧张／松弛、主动／被动、内向/外向V．医疗费用支付形式：
5．身体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)
抄病历
6．辅助检查
主要化验、B超等
三、目前主要治疗及护理
医嘱单
五、护理记录
每次有T、P、R，与护理诊断呼应
六、出院指导
针对个体。