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钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？“在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要。
林林总总的血流动力学监测指标，应用到临床是否多多益善？可能并非如此。
尤其急诊科医生忙于抢救患者，要在短时间内做出迅速判断，如何在纷繁复杂的血流动力学指标中找到关键Jf生的容量及容量反应性的评估指标就变得非常重要。
”在2016协和急诊医学大会上，昆明医科大学第一附属医院急救医学部主任、急诊与危重病教研室主任钱传云教授分析了急重症患者的容量及其反应性的评估。
在急诊及ICU，我们面对的患者与其他科室的患者有很大不同，往往存在血流动力学不稳定，需要及时治疗，而这些患者往往是在其他科室“复苏”治疗过的（很可能液体复苏并不恰当），这时给予扩容患者往往没有确定的容量反应；同时又存在潜在的肺水肿和（或）液体潴留的风险。
面对这样的两难治疗困境，急诊科医生选择继续液体复苏，还是评估容量反应？钱传云教授表示，应该先做容量反应性评估。
给予液体治疗要有良好的反应性，否则就要停止补液。
根据教科书上的循环（血压）支持金三角理论，首先要有合适的循环血量，其次要有良好心脏泵功能，还要有恰当的循环阻力。
三个要素缺一不可，结合临床治疗措施就是要使用扩容、强心和血管活性药物。
容量反应性指标，谁更有指导性？急诊科医生希望得到能直接预测液体治疗反应性的指标，最好是可逆性的，但实际上液体治疗不可逆，容量过负荷易导致心力衰竭、肺水肿等疾病。
我们对容量评估曾寄予希望的有两大指标，一是压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉阻断压（PAOP）、肺小动脉楔压（PCAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等；二是容积指标：左心室舒张末期容积（LVEDV）、右心室舒张末期容积（RVEDV）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）等。
如何评估前负荷依赖和由此产生的容量反应？通过估测心脏前负荷的指标来预测容量反应，CVP（中心静脉压）经常用于评估心脏的充盈情况，是反映心脏前负荷的指标，但实际上它给我们提供的临床参考价值相当有限，不能用来判断容量指导扩容。
心肺复苏急救的技巧口诀
心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）是一种急救技术，用来挽救因心脏骤停而导致呼吸停止的人的生命。
下面是常用的心肺复苏急救的技巧口诀：
1. 快速判断
当你见到一个昏迷的人时，首先要快速判断是否有呼吸。
可以观察胸部起伏或者听觉上感受到呼吸声。
2. 拨打急救电话
如果发现该人没有呼吸，应立即拨打急救电话（如120）并告知具体情况。
3. 进行心肺复苏
在急救人员到达前，开始进行心肺复苏。
- 手掌居中心前区，按压心脏
- 抬起下巴，翻开气道
- 进行人工呼吸，同时按压心脏
4. 按照30:2的比例进行心肺复苏
频率：30次胸外按压；比率：每次按压后进行2次人工呼吸。
5. 持续进行心肺复苏直至急救人员到达
心肺复苏需要持续进行，直到急救人员到达现场并接管急救工作。
请注意，在进行心肺复苏时，尽量保持手法准确且力道适中，以避免造成其他伤害。
以上的技巧口诀只是简单描述了心肺复苏的基本步骤，实际操作需要根据具体情况和培训知识来进行。
同样，如果有条件，请务必在实践前参加相关的急救培训课程。
复苏的原则及方法不论急死的情况是否相同，复苏的原则基本上是一致的，所采取措施的基本目的是使脑实质不受损伤，保护其功能，恢复自动心跳和呼吸，避免和克服合并症。
复苏大致可分为三个方面，下面简述其原则和原理。
（一）保护脑功能迅速以含氧血供应脑以保护脑功能，所采取的措施是进行有效的心脏挤压和人工呼吸。
1.脑缺氧的严重性机体全身缺氧后，各组织器官对缺氧的耐受力有很大差异，最敏感的是中枢神经系统，其它组织耐受缺氧的次序是：心肌10－20分，骨骼肌2－4小时，骨和结缔组织可耐缺氧10小时以上也不出现明显损害。
即使是中枢神经系统，其各部分的耐受缺氧能力也很不相同，最敏感的是大脑皮层，一般心脏停跳3－4分后就有可能引起严重的损害。
其余各部分脑组织耐受缺氧的次序为：中脑（瞳孔及睑反射中枢）5－10分钟、小脑10－15分钟、延髓（呼吸、血管运动中枢）20－30分钟、脊髓约45分。
为什么脑组织对缺氧最敏感呢？因为脑虽小（仅占体重的2％），但其需氧量最大；正常人安静状态下，脑血流量约为心输出量的15％，而脑之耗氧量却占全身总摄氧量的20％，灰质耗氧量又比白质多5倍。
脑需氧量这样大，但脑本身的无氧代谢能力及能量贮备能力极差，它所需要的能量几乎全部来自葡萄糖的有氧代谢。
心脏停跳后，脑动脉床内所含的氧仅够供脑消耗几秒钟，脑贮备的葡萄糖也只能维持几分钟的消耗。
一般脑供血量至少达到正常量的14％才能保护脑不受损害。
所以一旦心跳停止后，最敏感的症状是意识丧失，而抢救的主要目的也是迅速将含氧及葡萄糖的血不断输送给脑――这就是人工呼吸、心脏按压的作用。
此外，及时给头部及全身降温，使体温降至31－33℃左右可使脑组织代谢率降低约50％左右，这对保护脑功能、防止脑并发症具有很大意义。
2.心脏按压的作用抢救时脑是否能受保护而不受到缺氧损害，取决于心脏按压能否维持足够的脑血流量。
正常时尽管心输出量及血压有变化，但通过脑血管口径变化的调节，脑血流量几乎是恒定的。
临床液体复苏相关经验一、评估液体需求在临床液体复苏过程中，首先需要对患者的液体需求进行评估。
这包括确定患者的血容量、细胞外液量和电解质平衡情况。
医生可以通过病史、体征、实验室检查等方法，全面了解患者的病情，从而准确评估所需的液体量。
二、选择合适液体根据患者的病情和评估结果，医生需要选择合适的液体进行复苏。
常用的复苏液体包括生理盐水、林格氏液、胶体液等。
在选择液体时，医生需要考虑患者的电解质平衡、肾功能状况、心功能状况等因素，以确保所选液体不会对患者的身体造成进一步损害。
三、控制输液速度在液体复苏过程中，输液速度的控制至关重要。
过快的输液速度可能导致患者心脏负荷增加，引发心衰等严重并发症。
因此，医生需要根据患者的实际情况，控制合适的输液速度，以确保患者的生命体征稳定。
四、监测液体平衡在液体复苏过程中，医生需要密切监测患者的液体平衡情况。
这包括监测患者的尿量、中心静脉压、血压等指标，以了解患者的循环系统状况和液体分布情况。
通过监测，医生可以及时调整治疗方案，确保患者的液体平衡得到有效维护。
五、预防并发症在液体复苏过程中，医生需要采取措施预防并发症的发生。
这包括注意患者的体温变化、保持患者的水电解质平衡、预防感染等。
同时，医生还需要密切观察患者的生命体征变化，及时发现并处理任何可能的并发症。
六、调整治疗方案根据患者的病情变化和监测结果，医生需要及时调整治疗方案。
这可能包括调整输液速度、更换复苏液体种类、给予其他治疗措施等。
通过调整治疗方案，医生可以确保患者得到最佳的医疗护理，促进康复进程。
七、记录复苏过程在临床液体复苏过程中，记录复苏过程非常重要。
这可以帮助医生了解患者的病情变化和治疗反应，为后续治疗提供参考。
同时，记录还可以帮助医生评估治疗效果，及时调整治疗方案。
因此，医生应该详细记录患者的病史、体征变化、治疗方案等信息，以便为后续治疗提供有力支持。
总之，临床液体复苏是危重患者治疗过程中的重要环节。
容量复苏金三角
容量复苏是休克复苏的基本方法，也通常是复苏过程中首先要进行的措施。
虽然容量复苏受到液体的种类、输液的速度、时间、输液量和参照的监测指标等多种因素的影响，但由于在临床实际应用中的时间紧迫性及目标要求，容量复苏需要明确的指导原则及定量控制。
容量复苏“金三角”是根据血流动力学原理，应用临床最常用的指标构成容量复苏的框架，而定量指导容量复苏的过程。
在复苏效果最大化的同时，尽可能减少液体输入导致的副作用。
无论采用什么方法，容量复苏都应该在对组织灌注、压力、容量及容量反应性等血流动力学指标充分理解的基础上进行。
图容量复苏“金三角”
首先，容量复苏必须有明确的复苏目标，而且这个指标越具体越好。
休克复苏的目的是改善组织灌注。
由于缺少直接代表组织灌注的指标，可以用血乳酸等指标代替。
容量复苏通常是复苏整个过程之中的组成部分，目标也可以用采用阶段性指标，如心率、血压、等等。
这个指标应该放在三角的顶点。
要注意的是，采用的目标不同，复苏的层面不同，对后续治疗的要求也不同。
若以乳酸为复苏目标，可以按以下步骤指导临床的实际应用。
一. 由三角的顶点进入，确定血乳酸是否正常。
这是决定是否需要进行容量复苏的先决条件。
若血乳酸（≥ 4 mmol/L）不正常，则可以开始进行容量复苏。
第一步应检查中心静脉压是否在安全范围（ 30%，则实现容量复苏目标。
这时应该再次回到中心静脉压，努力通过控制液体的出入平衡降低中心静脉压。
在血乳酸正常基础上使中心静脉压保持在最低值。
二. 如果乳酸高于正常值，而且中心静脉压已经达到安全上限、甚至超过安全范围，若再行输液，势必使中心静脉压继续升高。
此时应检查中心静脉压升高的原因，尤其是非循环系统直接导致中心静脉压升高的原因，如呼吸机的设置、胸腔积液或气胸等。
如果有这些原因的
存在，因该先去除这些原因或努力减弱其作用强度后，再进行容量复苏。
三. 如果没有其他导致中心静脉压升高的原因存在，或原因无法立即去除，则进入“金三角”的另一个顶端——容量反应性。
测量容量反应性可采用临床上常用或床旁工作人员自己熟悉的方法，如，容量负荷试验、被动抬腿试验、下腔静脉直径变异度、每搏心输出量变异度、等。
若容量反应性呈阳性，则说明补充液体后仍然可能增加心输出量，容量复苏可以继续进行。
此时的临床监测应回到三角的顶点，继续监测乳酸变化，直至乳酸回到正常范围或乳酸清除率 > 30%。
乳酸达标之后，继续调整中心静脉压，使中心静脉压保持在尽可能低的水平。
四. 若容量反应性呈阴性，而先决条件，如乳酸仍然没有达到正常范围，提示继续补液不能改善先决条件指标。
此时应停止容量复苏，选取补液之外的其他方法继续复苏。
五. 停止容量复苏后，一定要继续对中心静脉压进行调整，努力使中心静脉压力保持在尽可能的较低水平。
降低中心静脉压可以通过调整循环容量、降低胸腔或腹腔内压、增加心肌收缩力、改善心脏顺应性、
应用血管扩张药物等方法来实现。
这些治疗方法在容量复苏中有着非常重要的实际意义，不仅可以根据循环压力的改变协调针其他治疗，如调整呼吸机的设置条件，而且当中心静脉压降低、循环做功环境改变后，容量反应性可再次呈现阳性。
临床上可以再次回到“金三角”，继续进行容量复苏。
