污水零直排调查表格

尊敬的居民：您好！为了更好地了解和评估本地区污水处理现状，提高生活污水处理的效率和居民的生活质量，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们的工作起到重要的指导作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的小区/村庄名称：4. 您居住的房屋类型：A. 住宅楼B. 别墅C. 自建房D. 其他（请注明）二、生活污水排放情况5. 您家每天产生的生活污水量大约是多少？（单位：吨/天）A. 0.5吨以下B. 0.5-1吨C. 1-2吨D. 2-3吨E. 3吨以上6. 您家每天产生生活污水的主要时间段为（多选）：A. 早晨（6-9点）B. 中午（11-13点）C. 下午（14-17点）D. 晚上（17-19点）E. 其他时间（请注明）7. 您家每月产生的用水量是否平均？A. 每月产生的用水量基本平均B. 存在个别月份产生生活污水较多（请标明月份与原因）三、污水处理设施及满意度8. 您所在的小区/村庄是否设有污水处理设施？A. 是B. 否C. 不清楚9. 您所在的小区/村庄的污水处理设施类型是：A. 市政污水管网B. 小型污水处理站C. 化粪池D. 其他（请注明）10. 您家的生活污水会排放到哪里？A. 市政污水管网（每月定期缴纳污水处理费）B. 排入阴沟，最后进入附近河流C. 还田、灌溉D. 其他方式（请注明）11. 您家是否重复利用生活中产生的生活污水？A. 会B. 不会12. 您对所在小区/村庄的污水排放、处理设施是否满意？A. 很满意，无需变动B. 较满意，希望更好C. 不满意，立刻改动D. 还没有污水处理设施四、其他建议13. 您认为目前生活污水处理中存在哪些问题？（可多选）A. 污水处理设施不完善B. 污水处理效率低C. 污水排放不规范D. 污水处理费用高E. 其他（请注明）14. 您对提高生活污水处理有哪些建议？（可多选）A. 加大污水处理设施投入B. 加强污水处理技术研发C. 提高居民环保意识D. 完善污水处理政策法规E. 其他（请注明）感谢您的参与！祝您生活愉快！[问卷结束]。

污水排放检查记录表
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污水排放检查记录表
编号：
次序号：（
）
名称
排放口
检查时间
序号
检查内容
检查记录
1 废水排放系统合理有序，并切合施组的规定
污水一定过滤后排放，泥浆水一定经过二级积淀三级排放，
2
并实时消除淤泥。

3
出场运输车辆冲刷等产生的泥浆水应设置积淀池
4
未经办理的泥浆水，禁止直接排入城市排水设备和河流。

市政道路、管线工程施工要保证施工现场和周边地域不积
5
水。

施工现场钻孔灌输桩、 地下连续墙等产生的废浆一定用密封
6
式罐车外运。

食堂应设置切合要求的隔油池， 并按期清运油污， 保证生活
7
污水达标排放。

生产现场和办公生活地区的卫生间均应建化粪池，
化粪池应符
8
合要求并实时清理。

9
丈量时间
年 月 日 时 分 至 时 分
雨
雪
阴
晴 风 速
环境条件
标准范围
6～ 9PH ，目测不污浊，鼻嗅无异味
测点 丈量值 污浊 异味 丈量 测点 丈量值 污浊 异味 丈量 实 编号 [PH]
状况
状况
结论
编号 [PH]
状况
状况
结论
测
生1
生 6
纪 产 2
活 7
录
排 排
3
8
水
水
4
9
5
10
场界、污水排放管道及测点表示图 生活区、食堂污水排放管道及测点表示图
丈量结论： 办理建议： 复查建议：
丈量部门： 丈量人： 年 月 日。

/.一、工业公司零直排检查记录表检查者： 记录者：填表时间：第页 共页单位名称公司负责联系电话占地面积所属集聚日均用水量 （ t/d ）日均污水排放量 （ t/d ） 详尽地点中心经纬度经度纬度上墙：管径（ cm ）：管径（ cm ）：管径（ cm ）：□是□否雨污管网厂区雨水 能否接入同类外网： 生活污水 能否接入同类外网： 工业废水 能否接入同类外网：散布图情 能否与现 管道状况 □是 □否管道状况 □是 □否管道状况□是 □否况场对应： □ □无能否有□损坏□沉降 □渗漏 □有□无能否有□损坏□沉降□渗漏□有□无能否有□损坏□沉降 □渗漏□是□否□错接 □漏接等状况 □错接 □漏接等状况□错接 □漏接等状况详细状况（照片） ：详细状况（照片） ：详细状况（照片） ：生产过程废水源 生产废水 生产废水 主要水污 生产废水废水产生量 检查井生产废水拜托办理 / 生产废水达排放方式管道染因子采集池（吨/天）办理排放去处标能否排放自行办理工业废水123 4□食堂 隔油池 □有 □无能否接入同类外网：□正确 □错接 □漏接□办公区化粪池 □有 □无排入检查井能否接入同类外网：□正确 □错接 □漏接 生活污水□宿舍化粪池 □有 □无 管径（ cm ）能否接入同类外网：□正确 □错接 □漏接编号□室外洗手槽 积淀池 □有 □无能否接入同类外网：□正确 □错接 □漏接□地面冲洗水积淀池 □有□无能否接入同类外网：□正确□错接 □漏接 固废溢出废水 固废堆放区能否有地面渗水采集堆放区能否独立区废机油、乳化液 能否按要求采集并拜托 堆场状况 □独立 □非独立 □有 □无□有 □无□有□无□有□无第三方办理□是□否 办理协议□有 □无有关证书 环评手续状况□有 □无排污允许证状况□有 □无排水允许证状况□有□无状况编号：编号编号：存在的问题及照片二、生活小区入户“污水零直排”检查记录表检查者：记录者：填表时间：第页，共页检查地区序号中心经度地点经纬度维度联系人联系电话日均用水日均污水排常住户数 / 人量（ t/d ）放量（ t/d ）数尾水去处检查方式□入户通水检查□咨询住户1厨房排出口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接2化粪池排出口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接住户排3洗手槽排出口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接污点4屋顶（天台）排污口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接5天台排污口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接雨污合流□ 1 厨房□ 4屋顶（天台）洗手槽与雨水管合流状况存在的问题及照片/.三、乡村污水终端整顿集中纳管地区的乡村 / 社区生活污水排放状况检查记录表检查者：记录者：填表时间：第页 共页乡村 /联系 乡村/社区检查地区序号详尽地点（详细到乡 联系人社区 中心经纬度方式常住户数 / 人数镇、街道、村 / 社区）面积（ ha ）名称日均用水量（ t/d ）日均污水排放量受纳污水办理入网 尾水排放 排放口、污水接收等照（t/d ）污水管网采集户数/ 人数状况去处片厂名称隔油池（数目）提高井运维电费 格栅池（数目）第三运维单位（数目 / 总功率）（度 /月）存在的问题及图片注： 1、污水入网状况需包含合流入网、分流入网、排入哪条道路及排入结点等信息；2、如没有日均污水排放量，则依据日均用水量进行折算；3、存在的主要问题包含：应纳未纳，污水采集率低（少于70%），居民化粪池污水未接入，排水管网损坏、渗漏、混接、错接、淤积、拥塞，工业、畜禽等污水非法排入，外头排水管网不联通，等等。

污水综合排放查核表定义：污水：指所求排污单位排放的工业废水和生活废水的总称。

排水量：指在生产过程中宜接用于工艺生产的水排放量不包括间接冷却水，厂区锅炉及电站排水以及生活污水排放量。

污水综合排放查核表（1）填表说明污染物分类：根据污染物的危险特性，按照国家标准将污染物分成二类，第一类17项，第二类63项。

污染物排放去向分类：特殊保护水域：特殊保护水域指：经国家、市人民政府批准的自然保护区范围内水域；黄浦江上游水源保护区水域；由本市各区、县人民政府规定的郊县居民集中生产饮用水取水口的卫生防护带。

保护水域：保护水域指：黄浦江上游准水源保护区；本市各区、县人民政府规定的居民集中生活饮用水源保护区；淡水养殖水域。

一般水域指：除以上特殊保护水域和保护水域以外的其他内河水域。

标准分级原则：第一类污染物实施统一的排放浓度标准。

第二类污染物按污水排放去向实施三个级别的排放浓度标准，不同类型的排污单位实施不同的排放标准。

特殊保护水域和黄浦江上游准水源保护区实施特殊要求。

分级：特殊保护水域内不准新建排污口，原有排污口执行《上海市黄浦江上游水源保护条例实施细则》中规定的污水排放浓度，即黄浦江上游水源保护区域污水排放标准中的标准A，并实行浓度控制和排污总量控制相结合的管理办法。

黄浦江上游准水源保护区内的排污口，执行黄浦江上游水源保护区域污水排放标准中的标准B（30）项，30项以外污染物执行第一类污染物最高允许排放浓度、第二类污染物最高允许排放浓度、第二类污染物最高允许排放浓度中的一级标准。

排入除黄浦江上游准水源保护区以外的保护水域的污水，执行一级标准，排入一般水域的污水，执行二级标准。

接入南区、西区污水干管的污水，执行二级标准。

排放设置二级污水处理厂的排水系统的污水，执行三级标准。

接入苏州河合流污水截流管，以及向长江口与杭州湾深水扩散排放的截流污水，如截流总管末端设置二级处理设施，执行三级标准；末设置处理设施，则执行二级标准。