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颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
我了解到，我患有颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，这可能导致脑梗死、脑缺血和其他相关症状。
为了改善血运并降低脑梗死风险，医生建议我接受颈动脉球囊扩张支架成形术。
手术需要在麻醉下进行。
在手术前，医生告知我可能发生的风险和对策。
我理解手术麻醉本身就存在风险，同时任何药物都可能产生副作用。
这些副作用可能轻微，如恶心和皮疹，也可能严重，如过敏性休克，甚至危及生命。
医生告诉我，手术可能会引起介入诊疗共同部分的风险，例如麻醉意外、心、脑血管意外、心律失常等。
围手术期也可能会出现各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染和泌尿系统感染等。
此外，手术还可能与X 射线相关损害有关。
尽管医生已经告知我可能发生的风险和对策，但我仍然可以与医生讨论手术的具体内容和我个人的情况。
如果我有任何特殊问题或疑虑，我也可以与医生商量。
妊娠晚期促宫颈成熟与引产知情告知书
入院诊断：
告知内容：
患者因孕周，建议行，若宫颈成熟，可能加用缩宫素加强宫缩。
引产指征：
Bishop评分：
引产目的：由于胎儿或孕妇的原因继续妊娠对母婴双方均不利时需要采取措施诱发子宫收缩、结束分娩。
引产过程中虽严格按照诊疗操作规范实施，但少数患者仍可能出现危险、并发症和意外情况，告知如下：
1、不协调宫缩、宫缩过强、宫缩过频；
2、胎儿可出现宫内缺氧、胎儿窘迫，新生儿愈后差；
3、急产，软产道损伤；
4、脐带受压、脐带脱垂；
5、药物过敏；
6、羊水栓塞，一旦发生，需立即积极抢救，死亡率极高；
7、引产失败，需改用其他方法，或者行剖宫产结束分娩；
8、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料；
9、其他异常。
特殊情况说明：
以上情况医生均已详细告知孕妇及家属，孕妇及家属对此表示理解，愿意承担相应风险，签字为证。
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。
遵义市第五人民医院
子宫颈扩张球囊使用知情同意书
姓名: 年龄: 床号: 住院号:
目前诊断:
尊敬的孕妇及家属, 为降低剖宫产率, 现经医生全面分析、慎重考虑,您有使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/引产的医学指征。
使用子宫颈扩张球囊绝大多数情况下是安全有效的, 但仍存在以下风险因素存在 (极少见):
1、极个别孕妇可出现反应不适: 如发热、心慌、胸闷等反应;
2、宫颈损伤;
3、宫颈过紧不能插入球囊;
4、使用子宫颈扩张球囊过程中可能出现自然破膜, 严重者可导致胎盘早剥、脐带脱垂(极罕见);
5、使用子宫颈扩张球囊的目的是促进宫颈成熟, 因此大约有80%的患者球囊取出后宫缩不明显, 建议子宫颈扩张球囊撤出后一定时间内静滴催产素引产 (常规剂量);
6、分娩并发症同自然临产, 如胎儿窘迫、难产、羊水栓塞、子宫破裂等;
7、引产失败;
8、子宫颈扩张球囊属于一次性医用耗材, 收费以贵州省物价局规定为准;
9、根据文献报道, 促宫颈成熟成功率达92%, 剖宫产率为13%。
本人清晰理解医生的解释, 经慎重考虑同意使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/引产。
孕妇签名: 身份证号码: 时间:
家属签名: 身份证号码: 时间:
谈话医生签名: 时间:
使用子宫颈扩张球囊前请再次确认以下项目, 确认后请打“√”
1、胎盘位置( ) ;
2、是否有明显头盆不称( );3,胎儿体重是否>4500g( );
4、胎监反应( );
5、白带情况( );
6、是否曾有宫颈手术史( )。
子宫颈扩张球囊促宫颈成熟和引产的临床研究子宫颈扩张球囊是一种通过机械方法促进宫颈松弛和扩张的医疗器械，被广泛应用于妇产科领域。
它主要用于处理宫颈狭窄、宫颈闭锁和宫颈松弛不良等病症，在产前期和引产手术中发挥着重要作用。
随着医疗技术的不断进步，子宫颈扩张球囊在促进宫颈成熟和引导产程方面的临床研究也越来越受到重视。
一、子宫颈扩张球囊促宫颈成熟的临床研究在临床实践中，子宫颈扩张球囊可通过扩张宫颈口，促进宫颈软化和成熟，为顺利产程创造有利条件。
通过对一些临床病例的观察发现，采用子宫颈扩张球囊能够显著缩短宫颈成熟的时间，提高引产的成功率。
而且，子宫颈扩张球囊在过去的几十年里被广泛用于我国临床，其安全性和有效性都得到了广泛认可。
根据现有的临床研究成果可以看出，子宫颈扩张球囊在促进宫颈成熟方面具有很好的临床应用前景。
二、子宫颈扩张球囊引产的临床研究子宫颈扩张球囊在引产手术中也被广泛使用。
研究表明，它可以通过扩张宫颈口，促进宫颈松弛，降低引产手术中宫颈口的痛苦和创伤，提高引产操作的成功率。
在实际操作中，通过放置子宫颈扩张球囊，可以显著缩短引产手术的时间，减少宫颈的破裂和出血等并发症的发生。
子宫颈扩张球囊在引产手术中也具有一定的临床价值，成为提高引产操作成功率和保障母婴安全的重要手段。
四、子宫颈扩张球囊在临床应用中的注意事项在子宫颈扩张球囊的临床应用过程中，医护人员需要注意以下几个方面的问题：一是要严格掌握操作技术，根据患者的具体情况合理选择球囊的尺寸和气囊的充气量，以避免过度扩张引起的并发症；二是对患者进行必要的观察和监测，密切关注宫颈的扩张情况、宫颈口的状态和患者的生命体征等，及时发现异常情况并及时处理；三是在操作过程中要注意细节，保证球囊的正确放置和充气，避免滑脱和破裂等意外情况的发生。
只有严格掌握操作技术，做好术前术中术后的医疗护理工作，才能确保子宫颈扩张球囊的安全有效使用。
宫颈操作知情同意书
姓名: ----------年-龄---------- 末次月经---------- 干净后-------天，绝经----------年，阴道清洁度----------度巴氏----------级，TCT ----------活检----------诊断---------- 根据病情目前需要做手术。
医生在术前已经向我清楚说明了有关手术中、手术后可能出现的各种问题。
包括手术中的需要性、危险性可能发生的问题如：
1.术中术后出血多，需要多次来院治疗，甚至住院。
2.术后感染盆腔炎，创面感染。
3.病变面积较大者，有再次手术的可能。
4.因为该手术为保守治疗，如潜在CIN/HPV感染者术后进一步治疗。
5.宫颈粘连，狭窄。
6.因特殊子宫扩张失损改为药流。
7.子宫穿孔。
8.吸宫不全。
9.吸漏。
10.继发不孕。
11.腰酸，腹坠痛。
12.人工流产综合症。
14节育器异位。
15.宫内节育器脱落。
16带器妊娠。
17.术中麻醉意外。
18.术后一周来院复查。
对上述可能发生的手术风险，我已经完全清楚并充分理解。
经慎重考虑，表示愿意与医院医生合作，同意接受手术。
患者本人签名：医生签名：
患者委托人签名：与患者关系
或单位负责人签名：职务：工作单位:
患者或委托人电话：。
宁波XX医院
姓名：年龄：岁床号床住院号：
宫颈扩张球囊使用知情同意书
孕妇因妊娠周于年月日入院待产。
根据您的母体和胎儿条件，经综合分析建议自然分娩。
但目前宫颈条件不成熟，（Bishop评分分），直接使用催产素引产耗时长，成功机率低。
建议先用宫颈扩张球囊促宫颈成熟，待宫颈Bishop评分达到6分时有50%产妇可直接进入产程。
如若不然必要时再加用催产素引产。
经过慎重考虑，我们接受宫颈扩张球囊促宫颈成熟引产。
我们知晓：宫颈扩张球囊是自费药品，价格为643元/枚。
宫颈扩张球囊使用过程中还可能会出现下列不良反应：
1.使用过程中可能会出现胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜自发性破裂，临产。
2.使用宫颈扩张球囊可能会有球囊脱出、球囊自发性破裂。
3.宫颈裂伤、出血致宫颈机能不全。
4．宫颈扩张失败或胎儿宫内窘迫需行剖宫产
此外医生也向我们介绍了针对不良反应所采取的预防及治疗措施，由此可导
致生育费用增加。
对此我们表示理解。
产妇本人签字医生签字
或产妇家属签字与产妇的关系
年月日
1。
宫颈手术知情同意书(总1页)
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XXX医院
宫颈手术知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：电话：
住址：预约手术日期：
符合下列诊断的打“√”
1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（）
2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3）（）
3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌）（）
4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染（）
5、外阴/肛周湿疣（）
6、前庭大腺囊/脓肿（）
7、其它：
方式：LEEP 手术部位：宫颈（）、外阴（）、阴道（）、肛周（）
注意事项：
1、手术中可因炎症致出血过多（3%），一般由医生给予局部压迫或特殊用药处
理，严重者住院观察。
2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出
血称为过多，发生率为3%，需止血治疗。
3、良性宫颈病第一次手术治愈约为95%，因病情需要有些病人需做二次或三次
手术。
4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。
经医生告知，我已理解手术的风险及注意事项。
我自愿接受该手术治疗。
患者/家属签名：
主治医师签名：日期：。
子宫颈扩张球囊促宫颈成熟和引产的临床研究
子宫颈扩张球囊是一种常用的促进宫颈成熟和引产的方法。
它通过在宫颈内放置充气的球囊，来刺激宫颈扩张和软化，以达到促进分娩的目的。
近年来，关于子宫颈扩张球囊促宫颈成熟和引产的临床研究也逐渐增多，对其效果和安全性进行了深入的探讨。
对于适应症方面，研究显示，宫颈发育不良、妊娠超过预产期等情况下，应用子宫颈扩张球囊可以提高宫颈成熟率，并促进分娩顺利进行。
对于前置胎盘、胎儿宫内窘迫等高危情况下的引产，球囊扩张同样是一种较为安全有效的方法。
关于球囊扩张的安全性，研究表明，它是一种相对安全的方法。
在临床应用过程中，球囊扩张的并发症较少，主要是宫颈撕裂、感染等少见并发症。
由于操作简便、无需麻醉等特点，球囊扩张也成为了一种较受患者欢迎的方法。
虽然子宫颈扩张球囊在促宫颈成熟和引产方面有着明显的临床优势，但仍然存在一些问题亟待解决。
球囊扩张对于产程的时间和产妇的疼痛程度是否有影响，以及球囊扩张和其他促进宫颈成熟方法（如药物刺激）的比较等等。
针对这些问题，有进一步的研究仍然有待开展。
子宫颈扩张球囊是一种较为安全有效的促进宫颈成熟和引产的方法。
临床研究表明，它能够刺激宫颈扩张和软化，提高宫颈成熟率，促进分娩进展。
尽管仍然存在一些问题需要进一步解决，但球囊扩张已成为了一种广泛应用的临床技术，为顺利进行分娩提供了重要的帮助。
子宫宫颈扩张球囊临床应用流程2.1放置时间：下午5-8点放置2.2CRB放置前准备：2.2.1产妇签署促宫颈成熟知情同意书2.2.2B超检查,了解胎儿大小胎位羊水量等指标2.3放置CRB所需要的物品：2.3.1200ml生理盐水2.3.3窥器1个2.3.4消毒液或消毒棉球2.3.550-60cc一次性注射器1具2.3.6医用润滑剂2.4CRB的放置：准备：将患者置于截石位；插入大号阴道窥器，暴露宫颈；将注入40ml生理盐水的注射器连接在标有“U”的红色Check-Flo阀的管道上。
2.4.1用环钳夹住将CRB插入宫颈并往前推送，直至两球囊均进入宫颈管；2.4.2推完连接好的40ml生理盐水的注射器让前端球囊充盈；2.4.3将球囊往后拉直至子宫球囊贴住宫颈内口；可以看到阴道球囊位于宫颈管外口之外。
向标有“V”的绿色Check-Flo阀的导管注入20ml生理盐水扩张阴道球囊；2.4.5依次增加球囊内的液体，每次20ml直至每个球囊内的液体量增加到最大80ml。
（备注：不得过度扩张球囊）；2.4.6导管近端可以用胶带固定到患者大腿上；2.5CRB放置后2.5.1放置后阴检，确定双球囊放在正确位置，确保病人不会感觉疼痛。
2.5.2病人下床自由活动，无需额外看护；放置后向孕妇交待注意事项，如有异常情况及时通知医护人员。
2.6CRB的撤出2.6.1C RB的撤出时机临产20%的孕妇会出现，进入活跃期后等待自行脱出自然破膜孕妇反应不适（疼痛、发热等）放置12小时后如无宫缩出现，静滴缩宫素引产前2.6.2C RB的撤出方法通过标有“U”和“V”的相应阀门放液缩瘪两只球囊，并将CRB从阴道内取出。
不需要额外清洗阴道。
CRB撤出后，做阴道检查，再次评估Bishop评分。
2.7取出球囊后宫缩不明显应该如何处理2.7.1建议CRB撤出后半小时内静滴催产素（常规剂量），使用CRB的目的是促进宫颈成熟，因此大约有80%的患者球囊取出后宫缩不明显，需静滴催产素，并保持耐心，根据文献的报道，球囊取出至分娩的间隔平均为6.9小时。
宫颈扩张球囊使用知情同意书
宁波XX医院
姓名：年龄：岁床号床住院号：
宫颈扩张球囊使用知情同意书
孕妇因妊娠周于年月日入院待产。
根据您的母体和胎儿条件，经综合分析建议自然分娩。
但目前宫颈条件不成熟，（Bishop评分分），直接使用催产素引产耗时长，成功机率低。
建议先用宫颈扩张球囊促宫颈成熟，待宫颈Bishop评分达到6分时有50%产妇可直接进入产程。
如若不然必要时再加用催产素引产。
经过慎重考虑，我们接受宫颈扩张球囊促宫颈成熟引产。
我们知晓：宫颈扩张球囊是自费药品，价格为643元/枚。
宫颈扩张球囊使用过程中还可能会出现下列不良反应：
1.使用过程中可能会出现胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜自发性破裂，临产。
2.使用宫颈扩张球囊可能会有球囊脱出、球囊自发性破裂。
3.宫颈裂伤、出血致宫颈机能不全。
4．宫颈扩张失败或胎儿宫内窘迫需行剖宫产
此外医生也向我们介绍了针对不良反应所采取的预防及治疗措施，由此可导
致生育费用增加。
对此我们表示理解。
产妇本人签字医生签字
或产妇家属签字与产妇的关系
年月日
1。
关于申请使用一次性子宫颈扩张球囊的报告第一篇：关于申请使用一次性子宫颈扩张球囊的报告关于申请使用一次性子宫颈扩张球囊的报告尊敬的院领导：随着民众的认识不断提高，顺产这一自然、健康、科学分娩方式，越来越受孕产妇及其家人的认同和坚持。
为提高顺产分娩率，特申请使用一次性子宫颈扩张球囊导管。
经临床应用它能显著缩短产程、减轻产妇分娩痛苦、减少母婴并发症、促进自然分娩而降低剖宫产率、提高产科质量。
目前国外产科已全面普及使用该产品，近3年来陕西地区级三甲以上医院及地区级妇幼保健院均以陆续开展应用临床。
其优点：1、使用宫颈扩张球囊促宫颈成熟孕妇产生的前列腺素主要是内源性，因此能有效地促进宫颈成熟和扩张宫口，采用非药物性方法促进宫颈扩张，明显减少产妇待产及分娩痛苦，缩短产程，降低剖宫产率；2、显著减少子宫过度刺激，降低母婴并发症；3、宫颈及阴道双球囊固定，置球囊后孕妇可自由活动，孕妇无疲劳感，可适时监测胎心，必要时进行胎心监护，在出现规律宫缩或取出球囊前无需24h专人观察；4、为妊高征、延期及过期妊娠等高危妊娠找到了尽早经阴道分娩的新途径；5、宫颈扩张双球导管在所有有引产指征的产妇中均能被成功的使用，特别是对那些需要避免长时间宫缩，如胎盘功能不全、胎儿生长受限、羊水过少、前次妊娠有剖宫产的产妇尤其有利。
综合以上几点，引进使用一次性使用子宫颈扩张球囊导管对我院可带来以下社会和经济效应：1、提高人口出生质量，响应国家号召降低剖腹产率；2、缩短产程，提高床位周转率，保证产科安全性；3、适应社会需要，引进新的技术。
特此申请引进使用一次性使用子宫颈扩张球囊导管，恳请领导给与审批，为感！产科2015.06.01第二篇：经支气管镜(高压)球囊扩张术经支气管镜（高压）球囊扩张术经支气管镜（高压）球囊扩张术主要用于中心气道狭窄的治疗。
其原理是将球囊置于狭窄的气道，通过高压枪泵加压扩张球囊，使狭窄部位的气管全周产生多处纵向小裂伤，裂伤处被纤维组织填充，从而达到狭窄部位扩张的目的。
宫颈扩张球囊的临床应用流程子宫宫颈扩张球囊临床应用流程2.１放置时间 :下午5 －8点放置2。
2 CRB放置前准备：2.2。
１产妇签署促宫颈成熟知情同意书2.2.2B超检查,了解胎儿大小胎位羊水量等指标２.2。
３复查骨盆，除外头盆不称2．2.4评估Bisｈｏp评分，排除假临产２.2。
5无阴道急慢性炎症及阴道分娩禁忌症2．3放置CRＢ所需要的物品:2。
3．1 20０ｍl 生理盐水2．３。
2环钳1个,宫颈钳1个2．3.3窥器1个2。
3．4消毒液或消毒棉球2.3.5 50-6０cc 一次性注射器1具2.3.6医用润滑剂2。
4 CRB的放置 :准备：将患者置于截石位；插入大号阴道窥器，暴露宫颈；将注入40ｍl生理盐水的注射器连接在标有“U”的红色Ｃheｃk—Fｌo 阀的管道上.2。
4.1用环钳夹住将CRＢ插入宫颈并往前推送，直至两球囊均进入宫颈管；２。
4。
2推完连接好的40ml生理盐水的注射器让前端球囊充盈；２。
4。
3将球囊往后拉直至子宫球囊贴住宫颈内口；可以看到阴道球囊位于宫颈管外口之外。
向标有“V”的绿色Ｃｈeck-Ｆlo阀的导管注入20ｍl生理盐水扩张阴道球囊;2。
4．５依次增加球囊内的液体，每次２0ml 直至每个球囊内的液体量增加到最大８０ml。
（备注：不得过度扩张球囊)；2.4．６导管近端可以用胶带固定到患者大腿上；2．5 CＲB放置后２。
5。
１放置后阴检，确定双球囊放在正确位置，确保病人不会感觉疼痛。
2。
5．2病人下床自由活动，无需额外看护;放置后向孕妇交待注意事项，如有异常情况及时通知医护人员。
2．６ CRB的撤出2.6.1ＣRB的撤出时机2。
6.1.1临产2０％的孕妇会出现，进入活跃期后等待自行脱出2。
6。
１．2自然破膜2.6。
１。
3孕妇反应不适(疼痛、发热等)２。
6。
１。
4放置12小时后如无宫缩出现,静滴缩宫素引产前2.6.2CＲB的撤出方法2。
6。
２.1通过标有“Ｕ”和“V"的相应阀门放液缩瘪两只球囊，并将CRB从阴道内取出。
子宫颈扩张球囊用于足月妊娠促宫颈成熟和引产的临床观察摘要】目的：观察子宫颈扩张球囊用于足月妊娠促宫颈成熟和引产的临床效果。
方法：选择我院收治的宫颈评分小于6分的80例产妇作为本次观察对象，收治时间为2014年11月至2015年8月，将80例产妇随机分成对照组与实验组，对照组采用缩宫素引产，实验组采用子宫颈扩张球囊引产，观察两组产妇临床效果及引产至分娩所用时间。
结果：实验组产妇总有效率（92.50%）明显优于对照组产妇（75.00%），且两组产妇引产至分娩所用时间的比较结果亦存在差异（P＜0.05），统计学有意义。
结论：子宫颈扩张球囊用于足月妊娠促宫颈成熟及引产的临床效果较为显著，安全可靠，使得推广。
【关键词】子宫颈扩张球囊；足月妊娠；宫颈成熟；引产【中图分类号】R719.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）09-0078-02引产是指采用人工方式促使产妇分娩，在妊娠28周后采用人工法终止妊娠。
但引产的成功必须建立在宫颈成熟的基础上，若宫颈处于未成熟状态下实施引产会对患者造成严重影响，危及母婴生命安全[1]。
我院针对收治的宫颈评分小于6分的产妇采用子宫颈扩张球囊进行引产，现详细报告如下。
1.资料和方法1.1 临床资料选择我院收治的宫颈评分小于6分的80例产妇作为本次观察对象，收治时间为2013年11月至2015年8月，将80例产妇随机分成对照组与实验组，对照组40例产妇孕周为37至41周，平均孕周为（39.12±0.36）周；实验组40例产妇孕周为38至42周，平均孕周为（39.56±0.52）周。
入选标准：a：宫颈评分小于等于6分；b:单胎头位且胎儿存活；c：年龄20至38岁之间的初产妇；d:孕周在37至42周之内；e:头盆对称，无胎膜早破现象。
对两组产妇的临床资料进行均衡性检验后发现，统计学无意义（P＞0.05），组间可对比。
1.2 方法对照组采用缩宫素引产，将10U缩宫素加入至500毫升复方氯化钠溶液中进行稀释，采用静脉泵入的方式给药，将初始滴注速度定为每小时1ml，若在15分钟内不能引起宫缩，即可每15～20分钟将滴注速度调整为每小时2ml-3ml-6ml-12ml-18ml-24ml-30ml（不能超过30ml），每天点滴8小时，一天后评价宫颈成熟程度，待宫颈成熟后常规引产；实验组采用子宫颈扩张球囊引产，常规消毒后，采用宫颈钳夹住宫颈前唇，将球囊用无齿卵圆嵌夹住送至宫颈内口上方，将150毫升生理盐水注入球囊，将球囊导管下拉，向外牵拉导管并固定，将导管末端固定于大腿内侧，监测产妇宫缩情况及胎儿情况，若出现宫缩球囊自然脱落现象，宫缩减弱的产妇采用人工破膜，给予上述方法缩宫素静脉滴注；若12小时后无宫缩现象，将球囊取出，进行人工破膜，采用静脉泵入的方式给药，将初始滴注速度定为每小时1ml，若在15分钟内不能引起宫缩，即可每15～20分钟将滴注速度调整为每小时2ml-3ml-6ml-12ml-18ml-24ml-30ml（不能超过30ml）进行静脉滴注，直到维持有效宫缩。
宫颈扩张球囊促宫颈成熟知情同意书
【患者信息】
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
【病情介绍和治疗计划】
孕产史： _________ 末次月经：_______ 孕周：_________ 诊断：
____________
【治疗目的及可能达到的效果】
1、促宫颈成熟；
2、其他目的:_______________________________________
【替代医疗方案】
1、前列腺制剂；
2、小剂量缩宫素点滴；
3、其他___________。
【治疗方案可能出现的并发症、治疗风险】
在进行宫颈扩张球囊促宫颈成熟治疗时，产妇通常耐受性好，也有可能出现发生以下（但不仅限于）危险、并发症和意外情况：
□引产失败需要剖宫产；□引产失败需要剖宫产；□发热、宫内感染；□出血□胎膜破裂，需要取出球囊；□孕妇不适感□子宫过度刺激；□胎儿窘迫；□子宫胎盘循环受损；□心动过速；□子宫破裂；□胎盘早剥；□羊水栓塞；
□盆腔疼痛；□胎盘滞留；□重度生殖道出血；□休克；□胎儿心动过缓；□胎儿死亡以及母亲死亡。
□促宫颈成熟失败、需要使用其他的方法；□引产失败需要剖宫产；□发热、宫内感染；□出血
除上述情况外，本治疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
如果本器械处于在位的状况下出现羊膜自发破裂，建议缩瘪两只球囊并取出器械。
以进行活跃分娩期的自发性宫缩。
【拒绝治疗可能发生的后果】
______________________________________________________。
【知情选择】
□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，治疗指征、禁忌症和此次治疗可能发生的并发症和医师不可预见的风险、可能存在的其他治疗方法及恢复期可能存在的问题，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我理解我应提供真实的病史材料，否则可能影响手术效果。
□我知道我有权拒绝或者放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我保证提供的病史材料真实有效，我_____________（同意）接受治疗方案并愿意承担治疗风险。
并授权医师在治疗过程中发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。
患者本人签字____________ 签名时间 :_____年_____月____日____时___分
法定代理人签名________与患者关系________时间:_____年____月___日____时
____分
我（不同意）接受该治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。
患者本人签字____________ 签名时间 :_____年_____月____日____时___分法定代理人签名__________与患者关系________时间:_____年____月___日____时____【医生陈述】
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，不进行治疗可能产生的后果并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医师签字： ___________ 签名时间 :_____年_____月____日____时___分
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
